婁瑩瑩 李佃貴 徐偉超 趙亞萍 霍永利 張曉艷

(河北省中醫(yī)院脾胃病三科，河北 石家莊 050011)

從濁毒論治慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

婁瑩瑩 李佃貴△徐偉超1趙亞萍 霍永利 張曉艷

(河北省中醫(yī)院脾胃病三科，河北 石家莊 050011)

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(CUC)是臨床難治疾病，我們提出CUC濁毒致病論，認為濁毒內(nèi)蘊是CUC的關(guān)鍵病機，貫穿疾病的始終。濁毒既是致病因素，又是其病理產(chǎn)物，總結(jié)了CUC濁毒證的臨床表現(xiàn)，并以化濁解毒法為治療大法，分為CUC的發(fā)作期及緩解期論治。發(fā)作期以祛邪治標為先，分為濁毒內(nèi)蘊及瘀血阻絡(luò)兩型；緩解期以脾胃虛弱、肝脾不調(diào)、濁毒傷陰、脾腎兩虛為主，治療遵循緩則治其本的原則，重在固本補虛，防止余邪留戀。同宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合，內(nèi)外兼治，經(jīng)驗證臨床療效顯著。

結(jié)腸炎，潰瘍性；潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)療法

慢性非特異潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)是一種原因不明的炎癥性疾病，主要是侵及結(jié)腸黏膜，常始自左半結(jié)腸，可向結(jié)腸近端乃至全結(jié)腸以連續(xù)方式逐漸進展[1]。本病病程漫長，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，且近年來發(fā)病率呈明顯逐年增高趨勢[2-3]。目前，西醫(yī)對于CUC的治療仍以對癥治療為主，總體療效不理想，而中醫(yī)藥在治療本病方面獨具特色，逐漸受到廣大醫(yī)家的重視[4]。濁毒理論是李佃貴教授總結(jié)前人理論及經(jīng)驗，經(jīng)長年脾胃病臨床實踐與基礎(chǔ)研究而創(chuàng)立[5]，我們從濁毒論治CUC也取得了很好的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 中醫(yī)濁毒論

在古代文獻中，濁、毒均是單獨論述，從未將濁毒并稱。而我們認為，濁、毒是一個事物的2個方面，或說是一個物質(zhì)所包含的2個元素，兩者互相關(guān)聯(lián)，密不可分，故可將濁毒并稱。濁毒有廣義、狹義之分。廣義的濁毒是機體內(nèi)產(chǎn)生的一切

不能及時正常排出體外的病理產(chǎn)物；狹義的濁毒乃濕熱之甚。濁毒的產(chǎn)生，或情志不節(jié)，肝木克脾土，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，或先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，或外感六淫，脾失健運，水濕內(nèi)生，濕盛濁凝，繼而痰聚，郁而不解，積久成熱，血瘀熱壅，極而生毒，濁毒內(nèi)蘊形成。因此，濁毒具有如下致病特點：①易傷陰耗氣，入血入絡(luò)；②易阻礙氣機，膠滯難解；③易積成形，敗壞臟腑[6]。此為CUC從濁毒論治的理論基礎(chǔ)。

2 從濁毒論CUC

2.1 病因病機 中醫(yī)并無CUC的名稱，但根據(jù)患者典型表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，可歸屬于中醫(yī)腸澼、泄瀉、痢疾、腸風、便血范疇。傳統(tǒng)觀點認為，本病病位在腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)，脾虛濕盛、肝郁脾虛、熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)、三焦不通、水氣互結(jié)、脾腎虧虛等均可為其病機。在既往理論的基礎(chǔ)上，我們提出了CUC濁毒致病論，認為濁毒內(nèi)蘊既是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素[7]。因情志不暢、飲食不節(jié)、先天稟賦不足所致脾胃虛弱，或外感六淫，均可導(dǎo)致脾失健運，水濕內(nèi)生。濕盛則濁凝，濁凝則為痰，濕濁痰郁久則化熱，熱極則生毒，濁毒壅盛于腸腑，進而脾胃氣機升降失調(diào)，氣機阻滯，不通則痛，故見腹痛；濕濁下注于大腸，影響傳導(dǎo)功能，清濁不分，而致泄瀉；濁毒傷及氣血，損傷脈絡(luò)，血敗肉腐，可見黏液膿血[8]。故我們認為，本病病位在于脾胃與大、小腸，而與肝腎關(guān)系密切，起源于脾虛，為本虛標實之證，以濁、瘀、毒為標，多虛實并見，日久可傷陰耗液，陰損及陽，形成危急重癥。

2.2 CUC濁毒證 濁毒證即是指濁毒侵犯機體而出現(xiàn)一系列濁毒內(nèi)蘊的病證。CUC發(fā)作期主要病機為濁毒壅盛，緩解期為邪(濁毒)正(正氣)相持或正虛邪戀，我們可從典型癥狀、舌象、脈象、顏面五官、排泄物及分泌物等對CUC濁毒證進行辨識[6]。典型癥狀：慢性復(fù)發(fā)性腹痛，腹瀉，黏液膿血便，里急后重。舌象：舌質(zhì)紅，或黯紅，或紫紅；苔黃膩最為常見，根據(jù)濁毒程度，或薄黃膩，或黃厚膩，或舌苔發(fā)黑。脈象：臨床以滑數(shù)、弦滑、弦細滑最為多見。顏面五官：面色粗糙蠟黃，晦濁光澤，皮膚油膩，咽部紅腫。排泄物及分泌物：大便黏膩難解，或味臭難聞；小便黃，隨著濁毒的輕重可有深淺之別；汗液垢濁有味；咳吐黏稠之涎沫、涕濁等。同時我們也從微觀方面尋找到了CUC濁毒證的證據(jù)。CUC屬于腸黏膜病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要有黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或附有膿血性分泌物；黏膜粗糙呈細顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，慢性病變可見假息肉、結(jié)腸袋消失等[9]。而這些表現(xiàn)均與濁毒密切相關(guān)，濁毒之邪損膜傷絡(luò)則見多發(fā)性糜爛、潰瘍、假性息肉病、隱窩膿腫等；濁毒有礙氣血，濡養(yǎng)失常，可見黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變[10]。

3 從濁毒治CUC

3.1 化濁解毒 化濁解毒是治療CUC的基本大法，濁化毒解，正氣來復(fù)，腸平為安。由于濁毒內(nèi)蘊貫穿疾病的始終，所以我們通過給邪出路以化解濁毒：①通腑泄?jié)釓拇蟊愣牛毫酝橛茫越禐楹?，濁毒?nèi)停日久，可致腑氣不通，邪滯壅盛，可通過通腑泄?jié)釋岫緩拇蟊闩懦鲶w外；②滲濕利濁從小便而排：濕濁同源，濕久凝濁，久則濁毒內(nèi)蘊，濁毒之邪可下注膀胱，只有小便通利，機體水液代謝正常，才可以使?jié)岫緩男”闩懦?，同時也有利于稀釋血液，預(yù)防血濁；③達表透濁從汗液而排：濁毒蘊結(jié)肌表，肺衛(wèi)失和，腠理失固，可通過汗法將體內(nèi)濁毒排除體外。另外，還可通過截斷濁毒的生成來化濁解毒：①健脾祛濕解毒：濕為濁毒之源，脾虛運化失職，濕邪內(nèi)生，濕凝成濁，日久蘊熱，熱極成毒，呈濁毒內(nèi)蘊之勢，脾健則不受邪，故可通過健脾祛濕解毒截斷本源；②芳香辟濁解毒：“脾主升清，胃主降濁”，濁毒內(nèi)蘊中、下焦，單純祛濕難獲良效，可配以芳香辟濁類藥物解郁散結(jié)，除陳腐，濯垢膩；③清熱化濁解毒：化濁解毒的關(guān)鍵在于清熱化濁解毒，本法可從發(fā)病的來源上遏制濁毒的產(chǎn)生和傳變；④祛痰滌濁解毒：痰性黏著，膠固難解，需蕩而滌之，使痰化濁清毒解；⑤攻毒散濁解毒：采用有毒之品，以毒攻毒，重在借其峻烈之性，使?jié)嵘⒍鞠珣?yīng)用此法應(yīng)適可而止，不可猛攻猛伐，傷及人體正氣。CUC濁毒證的表現(xiàn)千差萬別，十分復(fù)雜，化濁解毒大法可穿疾病的始終，應(yīng)辨證論治，明辨虛實，靈活應(yīng)用。

3.2 分期分型論治 根據(jù)UCU的臨床表現(xiàn)，可分為發(fā)作期、緩解期，每個時期的證型也不盡相同[9]。CUC發(fā)作期初起為濁毒蘊積大腸的濁毒內(nèi)蘊證，隨病程延長，氣血凝滯于腸絡(luò)之間，血瘀腸道，形成濁毒血瘀。急則治其標，故發(fā)作期當以祛邪治標為先。CUC緩解期多以脾、腎兩虛為主，濁毒日久，傷陰耗氣，脾虛的基礎(chǔ)上損傷腎陰，嚴重時可造成陰陽兩虛重證。緩解期的治療遵循緩則治其本的原則，因此重在固本補虛，防止余邪留戀。

3.2.1 CUC發(fā)作期

3.2.1.1 濁毒內(nèi)蘊

臨床表現(xiàn)：便下膿血，里急后重，腹痛腹脹，口干口苦，小便黃，舌紅，苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)。本型多因濕熱中阻，濁毒內(nèi)蘊大腸，致腸道血敗肉腐。

治療原則：化濁解毒，清腸利濕。

常用藥物及功效：白頭翁、白花蛇舌草、敗醬草、半枝蓮清熱解毒；黃連、黃柏、大黃、秦皮苦寒燥濕化濁。便膿血黏液者，加地榆、槐花涼血止血；出血多者，加三七粉、白及、血余炭、云南白藥化瘀止血。

3.2.1.2 濁毒血瘀

臨床表現(xiàn)：腹部脹痛或刺痛，疼痛部位固定，膿血便，色黯紅或色黑或紫黯，或可觸及腹內(nèi)包塊，舌紫黯或有瘀點、瘀斑，苔黃，脈弦細。本型多因濁毒內(nèi)蘊，血凝滯于腸絡(luò)之間所致。

治療原則：活血化瘀通絡(luò)。

常用藥物及功效：白頭翁、茵陳、蒲公英、黃連、秦皮、紫豆蔻化濁解毒；當歸、大血藤、赤芍藥、紅花、三七粉等活血化瘀通絡(luò)。兼食滯者，加檳榔、山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；兼有血熱、大便黯紅色較多者，加大黃炭、牡丹皮涼血止血。

3.2.2 CUC緩解期

3.2.2.1 肝脾不調(diào)

臨床表現(xiàn)：腹痛即瀉，瀉后痛減，遇怒易發(fā)，胸脅脹滿，舌苔白膩，脈弦。

治療原則：疏肝健脾。

常用藥物及功效：方選痛瀉要方為主。兩脅脹痛明顯者，加延胡索、姜黃、郁金疏肝止痛；情志郁結(jié)不思飲食者，加香櫞、佛手疏肝醒胃。

3.2.2.2 脾胃虛弱

臨床表現(xiàn)：腹痛隱隱，脘腹痞滿，不思飲食，面色萎黃，神疲乏力，大便溏薄，黏液白多赤少，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細弱。

治療原則：益氣健脾。

常用藥物及功效：以四君子湯合參苓白術(shù)散加減。脾氣下陷重者，加黃芪、升麻補氣升提；心慌氣短失眠者，加炒酸棗仁、煅龍骨養(yǎng)心安神；面色無華、乏力眩暈明顯者，加阿膠、當歸、山藥補養(yǎng)氣血；夾食滯見噯氣嘔惡者，加萊菔子、山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯。

3.2.2.3 濁毒傷陰

臨床表現(xiàn)：腹痛隱隱或脹滿，饑不欲食，口干，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少或花剝，脈弦細或細。本型多因濁毒內(nèi)蘊日久，傷陰耗液所致。

治療原則：化濁解毒，滋養(yǎng)陰液。

常用藥物及功效：黃連、黃芩、砂仁、紫豆蔻化濁解毒：沙參、麥門冬、五味子、山茱萸、烏梅、玄參、黃精等滋陰補腎。

3.2.2.4 脾腎俱虛

臨床表現(xiàn)：腹痛腹脹，喜溫喜按，久瀉久痢，痢下赤白，甚則滑脫不禁，食少納差，伴有腰膝痠冷，四肢不溫，舌淡胖或有齒痕，苔薄白，脈沉弱。

治療原則：健脾補腎，溫陽化濕。

常用藥物及功效：方選真人養(yǎng)臟湯、四神丸等健脾溫腎固澀之方?；摬唤撸釉X子、石榴皮等收斂止泄；下腹隱痛者，加吳茱萸、香附緩急止痛；久瀉不止兼見脫肛者，加生黃芪、升麻升陽益氣固脫。

3.3 宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合 我們不僅從宏觀上對CUC進行深入的了解，形成了系統(tǒng)的理法方藥體系。同時，我們還從電子結(jié)腸鏡征象及腸黏膜組織病理中尋找辨證規(guī)律，宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合治療。對于CUC患者鏡下表現(xiàn)充血、水腫明顯者，重用白頭翁、秦皮、黃連、半邊蓮、當歸、赤芍藥等；病變處彌漫性糜爛，或可見多發(fā)潰瘍者，加用蒲公英、地榆、苦參、白及、仙鶴草、虎杖等；膿性分泌物較多者，加用薏苡仁、茯苓、白術(shù)、秦皮、黃柏、扁豆等；病變處見陳舊性出血點、出血斑者，可酌加三七粉、白及、云南白藥、仙鶴草等；若鏡下見假性息肉者，當重用活血化瘀藥物，如三棱、莪術(shù)、水蛭等；伴有異型增生者，加半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、石見穿、全蝎、蜈蚣、藤梨根等。

3.4 內(nèi)外兼治 內(nèi)治藥物可到達全身，而外治藥物則直達病所，故臨床內(nèi)外兼治往往可使療效倍增。CUC患者結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍，黏膜血管脆弱易破裂等病理改變，同時其病變95%位于直腸及結(jié)腸下段，因此灌腸給藥是CUC外治的首選療法，通過灌腸可使藥物直接作用于病變部位，局部血藥濃度增高，從而更直接有效的發(fā)揮藥物功效[12]。我們根據(jù)CUC以脾虛為本，濁毒、瘀血為標的病機，創(chuàng)立了以化濁解毒、健脾活血為主的中藥灌腸液，主要藥物包括白頭翁、蒲公英、秦皮、地榆、當歸、生薏苡仁、土茯苓、五倍子、兒茶、三七粉等。

4 典型病例

王某，男，46歲，2014-09-15初診。發(fā)病節(jié)氣：白露?；颊?年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)便前腹痛，腹瀉，繼而出現(xiàn)黏液膿血，每日5～6次，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為CUC，服用美沙拉嗪腸溶片、諾氟沙星膠囊等西藥治療，病情時輕時重。2周前因情緒不暢致病情加重，自服藥物治療，癥狀改善不明顯，遂來就診?，F(xiàn)癥見腹痛，腹瀉，伴黏液膿血，每日6～8余次，里急后重感，口苦明顯，乏力，納呆，夜寐差，小便可，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查電子結(jié)腸鏡示：CUC，降結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫、糜爛，附著膿血性分泌物。中醫(yī)診斷：痢疾，濁毒內(nèi)蘊證；西醫(yī)診斷：CUC。治宜化濁解毒調(diào)腸。處方：白頭翁20 g，秦皮15 g，白花蛇舌草12 g，茵陳15 g，黃連15 g，半枝蓮12 g，當歸15 g，白芍藥20 g，苦參12 g，地榆15 g，大薊12 g，三七粉2 g(沖服)，廣木香9 g，敗醬草12 g，兒茶6 g，墨旱蓮30 g，仙鶴草30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。

2014-09-29二診，服藥后自覺腹痛腹瀉減輕，里急后重感減輕，黏液膿血較前減少，大便每日4～5次，腹脹，口苦減輕，納增，夜寐好轉(zhuǎn)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。在原方的基礎(chǔ)上去大薊、兒茶，加用厚樸12 g、豆蔻12 g，共14劑，煎服同前。

2014-10-13三診，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，大便每日2～3次，可見黏液，無里急后重，陣陣烘熱，納食一般，夜寐稍差，舌紅，苔中后部薄黃微，前部少苔，脈弦細?？紤]存在濁毒內(nèi)蘊陰液虧乏之證，故化濁解毒，不忘養(yǎng)陰。處方：白花蛇舌草12 g，半枝蓮12 g，秦皮15 g，黃柏15 g，當歸15 g，佩蘭9 g，白芍藥20 g，三七粉2 g(沖服)，百合20 g，烏藥12 g，五味子6 g，石斛12 g，沙參15 g。共14劑，煎服同前。

2014-10-27四診，腹痛不明顯，大便不成形，每日1～2次，無里急后重，偶見黏液，無膿血，納可，寐安，舌紅，苔薄白，脈弦滑。復(fù)查電子結(jié)腸鏡示：直腸黏膜充血，余未見異常。為鞏固療效，三診方14劑，改為2日1劑，余同前。

繼守上法隨證加減治療3個月后復(fù)查電子結(jié)腸鏡示正常。1年后隨訪，未見明顯不適。

按：本患者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運化，胃受納失司，濁毒內(nèi)生，下注大腸，氣機運行不暢，不通則痛，則見腹痛不適；大腸傳導(dǎo)功能失常，小腸泌別清濁功能失常，則見腹瀉、黏液；氣滯血瘀，脂絡(luò)受傷，遂成膿血；濁毒下注，則見里急后重；濁毒上蒸于口，可見口苦；胃受納失常，則見納呆；濁毒擾心，則見寐差。謹守病機，治以化濁解毒，理氣和血。方用白頭翁清熱解毒，涼血止??；茵陳、敗醬草、黃連、秦皮清熱化濁解毒；白花蛇舌草、半枝蓮攻毒散濁解毒；當歸養(yǎng)血和血；三七粉活血止血；白芍藥柔肝緩急止痛；廣木香理氣止痛；地榆涼血止血，仙鶴草收斂止血；墨旱蓮滋陰補腎；大薊涼血止血；兒茶斂瘡生肌，利濕止血。諸藥相合，使?jié)嵝暗没拘办畛?，瘀血不留，腸絡(luò)暢通，從而病癥好轉(zhuǎn)。濁毒久蘊，傷陰耗液，因此在緩解期化濁解毒的同時，加以補腎滋陰之法，方證相依，藥到病除。

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(本文編輯：石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.031

婁瑩瑩(1984—)，女，主治醫(yī)師，博士。從事脾胃科臨床工作。

R574.621

A

1002-2619(2016)10-1564-04

2016-09-27)

△ 通訊作者：河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011

1 河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011