黃飛燕

宮外孕的早期診斷及保守治療的療效分析

黃飛燕

目的 評(píng)價(jià)宮外孕的早期診斷效用、保守治療療效與安全性，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。方法 選取孕囊破裂前宮外孕57例，入院時(shí)立即進(jìn)行體征、彩色多普勒超聲、血清β-HCG檢查，首選陰道超聲47例；早期診斷者，均符合藥物保守治療適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，給予米非司酮片＋甲氨蝶呤（MTX）＋宮外孕Ⅱ號(hào)（11例）早治療，對(duì)癥治療失血過(guò)多，1 W后，復(fù)查B超聲與血β-HCG水平，持續(xù)2～3個(gè)療程。結(jié)果 β-HCG檢驗(yàn)均為陽(yáng)性，血清β-HCG（1025±304）U/L；包塊長(zhǎng)徑0.8～4.7 cm、（2.5±0.6）cm；胚囊型59.65%、實(shí)質(zhì)包塊35.09%、不均質(zhì)包塊5.26%；診斷符合率9.65%，誤診為早期先兆流產(chǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)各1例；保守成功率98.25%，治療周期1～3個(gè)，其中1個(gè)周期有效構(gòu)成比為24.56%、3個(gè)周期有效1例；治療后血β-HCG低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療期間，61.40%患者出現(xiàn)血β-HCG一過(guò)性升高，33.33%患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛；包塊消失時(shí)間（17.2±8.1）天；輸卵管通暢90.56%（48/53），45例患者獲得排出的胚囊，見(jiàn)胎絨毛等組織；月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間24～50 d、平均（33±7）d；隨訪(fǎng)3個(gè)月～7個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)例；不良反應(yīng)發(fā)生率17.54%。結(jié)論 宮外孕的早期診斷并不困難，超聲、HCG聯(lián)合診斷可滿(mǎn)足需要，但需以先兆流產(chǎn)等疾病相鑒別；對(duì)于符合保守治療指征者，采用藥物保守治療療效較好，少部分可能在治療期間出現(xiàn)孕囊破裂導(dǎo)致治療失敗。

宮外孕；B超聲；保守治療；臨床療效

宮外孕即異位妊娠，是指受精卵著床于子宮體腔外的一種病理性妊娠，約構(gòu)成比為妊娠總數(shù)的1%，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可能與生育轉(zhuǎn)念改變、早期診斷率上升有關(guān)[1]。宮外孕危害較大，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，若診治不及時(shí)，可能子宮破裂大出血，宮外孕已成為育齡女性孕早期死亡的最常見(jiàn)原因，宮外孕致死例約構(gòu)成比為孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%～20%，僅次于產(chǎn)后出血、妊高癥[2]。近年來(lái)，各地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)宮外孕的重視程度明顯上升，宮外孕早期確診率已可達(dá)50%以上，多數(shù)患者尚有保守治療機(jī)會(huì)，但并非所有的患者采用保守治療均可獲益，部分患者在治療期間發(fā)生孕囊破裂，極少部分不得不采用子宮切除術(shù)以挽救生命，喪失生育能力，生命質(zhì)量嚴(yán)重受損。既往2010年1月～2014年12月，醫(yī)院共收治孕囊破裂前宮外孕57例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取57例孕囊破裂前宮外孕患者，本組患者年齡22～41歲,平均（26.5±3.1）歲，患者均以停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血為主要癥狀表現(xiàn)，以腹痛入院20例。停經(jīng)時(shí)間35～84 d,平均（50±16）d。診斷為輸卵管異位妊娠53例、宮角妊娠3例、瘢痕妊娠1例。已婚56例，有生育史32例，有不良孕產(chǎn)史11例，孕次0～4次,平均（2.2±1.2）次。有宮外孕史7例。

1.2 方法

1.2.1 診斷 入院時(shí)立即進(jìn)行體征、彩色多普勒超聲、血清β-HCG檢查，其中首選陰道超聲47例，所有患者均以陰道超聲聯(lián)合腹部超聲。最終依據(jù)治療后排除胎絨毛病理檢查確診。

1.2.2 治療 采用藥物治療，給予米非司酮片＋甲氨蝶呤（MTX）治療。禁食2 h，口服米非司酮，200 mg/次，每天1次，連用3天，第3天聯(lián)合MTX（50 mg/m2，單次雙臀深部肌肉注射）。11例患者還口服宮外孕Ⅱ號(hào)。若血清血紅蛋白水平＜90%，選擇對(duì)癥治療，4例輸注紅細(xì)胞懸液，其余服用鐵劑。1周后，復(fù)查B超聲與血β-HCG水平，評(píng)價(jià)臨床療效，可進(jìn)行第2～3個(gè)療程。醫(yī)院保守治療指征：（1）無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血征象，B超聲未見(jiàn)盆腔積液，孕囊未破裂，患者生命體征平穩(wěn)；（2）hCG絕對(duì)適應(yīng)＜2 000 IU/ L、相對(duì)禁忌4 000～6 000 IU/L；（3）孕囊包塊直徑＜4 cm，非絕對(duì)適應(yīng)證；（4）無(wú)藥物禁忌證；（5）知情同意。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）成功：腹痛、陰道流血等癥狀體征消失，孕囊包塊消失，血β-HCG 轉(zhuǎn)陰；（2）失敗：陰道流血增多，血β-HCG上升，或孕囊增大、血流仍較豐富，或轉(zhuǎn)其他方法治療。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 β-HCG檢驗(yàn)均為陽(yáng)性，血清β-HCG（1 025±304）U/L，值域289～3 874 U/L。既往宮外孕史12例。包塊長(zhǎng)徑0.8～4.7 cm、（2.5±0.6）cm。B超聲診斷為胚囊型34例、實(shí)質(zhì)包塊20例、不均質(zhì)包塊3例。診斷符合55例，誤診2例，1例誤診為早期先兆流產(chǎn)、1例誤診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。無(wú)采用診斷性刮宮、宮腔鏡診斷者。

2.2 治療結(jié)果 成功56例、失敗1例。失敗者，次日腹痛加劇，陰道出血增多，B超聲檢查見(jiàn)盆腔積液，診斷為孕囊破裂，轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)探查治療。成功者治療周期1～3個(gè)，其中1個(gè)周期有效14例、2個(gè)周期有效41例、3個(gè)周有效1例。治療后血β-HCG（209±74）U/L低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間，35例出現(xiàn)血β-HCG一過(guò)性升高，均出現(xiàn)在第1個(gè)周期。治療期間，19例出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)后，若見(jiàn)異常，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查B超聲，包塊縮小，未見(jiàn)孕囊破裂聲像表現(xiàn)。包塊消失時(shí)間10～30 d、平均（17.2±8.1）d。53例輸卵管妊娠，治療后進(jìn)行碘造影輸卵管通液實(shí)驗(yàn)，多數(shù)通暢度較好，4例出現(xiàn)不同程度輸卵管堵塞，1例輸卵管畸形。45例患者獲得排出的胚囊，進(jìn)行病理檢查，見(jiàn)胎絨毛等組織。月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間24～50 d、平均（33±7）d。隨訪(fǎng)3～7個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)例。治療期間，出現(xiàn)10例不良反應(yīng)，8例惡心與嘔吐、2例腹瀉。

3 討論

宮外孕早期診斷并不困難，患者多以停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、腹痛入院，開(kāi)展B超聲檢查可迅速定位包塊位置，心血管搏動(dòng)、胚芽反射、“雙環(huán)征”等典型聲像有助于明確診斷，同時(shí)聯(lián)合血清HCG檢查，明確診斷率在95%以上，對(duì)于非停經(jīng)入院、孕周極短宮外暈胚囊，聲像不明顯、血清HCG可能也較低，易誤漏診，可聯(lián)合診斷性刮宮，但存在一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，本組均為停經(jīng)、腹痛入院者。陰道超聲聯(lián)合腹部超聲、多次掃查有助于提高診斷準(zhǔn)確率。醫(yī)師重視程度、操作技術(shù)水平也影響診斷效用。

宮外孕早期多可采用保守治療，對(duì)于符合絕對(duì)適應(yīng)證患者，保守治療成功率在99%以上，且風(fēng)險(xiǎn)較小，對(duì)于相對(duì)禁忌證患者，如HCG 4 000～6 000 IU/L、包塊直徑＞4 cm、瘢痕妊娠者，采用藥物治療可能存在破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)對(duì)比研究表明，藥物保守治療也多可起到顯著效果，本組治療有效率達(dá)到98.25%。西醫(yī)保守治療宮外孕療效好，適用于無(wú)明顯下腹痛、陰道出血、孕囊破裂，以及生命體征平穩(wěn)、無(wú)大量宮腔出血者患者，甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮是最常用的治療方案，殺胚藥物可經(jīng)全身用藥、局部用藥、口服用藥。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸受到患者歡迎。臨床還常用丹參、紅花、赤芍等活血化瘀，黨參、黃芪等補(bǔ)氣血虛，全蝎、蜈蚣?xì)⑴?，不同時(shí)期采用不同的處方以獲得不同療效。一項(xiàng)Meta分析研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠總有效率、血β-HCG降至正常水平所需時(shí)間、盆腔包塊消退時(shí)間較西藥組有比較優(yōu)勢(shì)[3]。有條件醫(yī)院可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。

綜上所述：宮外孕的早期診斷并不困難，超聲、HCG聯(lián)合診斷可滿(mǎn)足需要，但需以先兆流產(chǎn)等疾病相鑒別；對(duì)于符合保守治療指征者，采用藥物保守治療療效較好，少部分可能在治療期間出現(xiàn)孕囊破裂導(dǎo)致治療失敗。

[1] Kameswari Surampudi,Praveen Kumar Nirmalan,Sirisha Rao Gundabattula,et al.Management of adnexal masses in pregnancy：our experience from a tertiary referral perinatal centre in South India[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2015,291(1)：53-58.

[2] Jennifer KY Ko,Raymond HW Li,Vincent YT.Cheung.Caesarean scar pregnancy：A 10-year experience[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2015,55 (1)：49-51.

[3] 鐘海英，張燁.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠臨床療效的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(11)：2406-2408.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.040

云南 655400 云南省宣威市第二人民醫(yī)院 （黃飛燕）