王紹輝 閻兆君

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小兒過敏性紫癜的病因研究探尋

王紹輝1閻兆君2

目的 探討現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對小兒過敏性紫癜的病因認(rèn)識(shí)。方法 通過整理歷代文獻(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，分析其發(fā)病的病因，以推動(dòng)研究的發(fā)展和進(jìn)步。結(jié)果 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒過敏性紫癜的病因多與感染、飲食、藥物等因素相關(guān)，其中又以感染為最主要因素；中醫(yī)則將本病多歸于邪毒侵襲，而體內(nèi)臟腑、營血或經(jīng)絡(luò)功能失常所致。結(jié)論 通過對過敏性紫癜病因的研究，為針對性治療本病提供了新的思路和方法。

過敏性紫癜；西醫(yī)認(rèn)識(shí)；中醫(yī)認(rèn)識(shí)

過敏性紫癜(HSP)[17]是兒童常見的免疫系統(tǒng)疾病，是以全身小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，特點(diǎn)為血小板不減少，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血、血尿和蛋白尿，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及受累部位的不同，可以將其分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型，而皮膚型同時(shí)合并兩種或兩種以上者稱為混合型。過敏性紫癜的病因目前尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與感染、飲食、藥物等因素有關(guān)。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 感染

1.1.1 鏈球菌 是化膿性球菌中的一類常見的革蘭陽性球菌，導(dǎo)致HSP的主要是A群β-溶血性鏈球菌，抗原結(jié)構(gòu)主要包括多糖抗原(C抗原)、表面抗原(M抗原)和核蛋白抗原(P抗原)，其中，M抗原與人體的心肌、腎小球基底膜具有共同抗原性，可刺激產(chǎn)生特異性抗體，從而誘發(fā)超敏反應(yīng)，損害人體的心血管系統(tǒng)。有研究證實(shí)[1]，對HSP患者進(jìn)行皮膚活檢、免疫組織化學(xué)和電鏡可以檢出IgA連接區(qū)有鏈球菌M蛋白沉積，說明其可能參與了HSP的發(fā)病。

1.1.2 EB病毒(EBV) 屬于皰疹病毒γ亞科，在人群中廣泛易感，根據(jù)血清學(xué)研究所示，其在5歲以下的抗體陽性率可達(dá)90%以上?，F(xiàn)代研究表明[2]，EB病毒主要通過細(xì)胞表面受體CD21感染B淋巴細(xì)胞，并可產(chǎn)生核抗原(EBNA)、早期抗原(EA)、膜抗原(MA)、衣殼抗原(VCA)以及淋巴細(xì)胞識(shí)別膜抗原，繼而引起T淋巴細(xì)胞的防御反應(yīng)，形成細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，直接破壞B淋巴細(xì)胞，從而引起一系列炎癥介質(zhì)反應(yīng)。CD21抗原不僅存在于B淋巴細(xì)胞表面，而且還存在于腎小管上皮細(xì)胞，所以EB病毒感染所致的腎損害多以腎小管間質(zhì)區(qū)為主，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為主要包括兩個(gè)方面：(1)病毒本身侵襲作用，即EBV借助CD21直接侵犯腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞；(2)免疫反應(yīng)性損傷，包括體液免疫和細(xì)胞免疫，有研究證實(shí)，EBV相關(guān)性間質(zhì)性腎炎可以見到大量的炎癥細(xì)胞浸潤，其中主要是淋巴細(xì)胞，而形成的免疫復(fù)合物又可能介導(dǎo)了腎小球損傷。

1.1.3 幽門螺旋桿菌(HP) 是螺桿菌屬革蘭陰性微需氧菌，菌株分為三種類型：Ⅰ型：含有CagA基因并表達(dá)CagA蛋白和VacA蛋白；Ⅱ型：不含有CagA基因，也不表達(dá)CagA蛋白和VacA蛋白；中間型：僅單獨(dú)表達(dá)CagA蛋白或VacA蛋白，其中CagA蛋白和VacA蛋白與HP的致病力密切相關(guān)[3]。幽門螺桿菌的感染是一種慢性持續(xù)狀態(tài)，通過炎癥免疫反應(yīng)毒素的釋放、遞質(zhì)增多以及自由基的生成，可以引起局部感染和遠(yuǎn)端損害，從而導(dǎo)致或加重胃腸疾病或其他臟器疾病，而幽門螺桿菌及其代謝產(chǎn)物可以激發(fā)一系列免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，沉積于毛細(xì)血管表面，一方面引起中性粒細(xì)胞吞噬，造成組織損傷和壞死性血管炎，另一方面炎性介質(zhì)的釋放并損傷胃黏膜的屏障防御功能，增加機(jī)體與變應(yīng)原的接觸機(jī)會(huì)，從而放大過敏反應(yīng)而致病[4]。

1.1.4 細(xì)小病毒B19是細(xì)小病毒科的單鏈線狀DNA病毒，為傳染性紅斑的病原體，并與骨髓造血功能、宮內(nèi)感染、關(guān)節(jié)病、肝損害、呼吸道感染及心肌心包炎相關(guān)。其致病機(jī)制目前尚不明確，有報(bào)道稱[5]其可以引發(fā)毛細(xì)血管炎、白細(xì)胞碎裂性脈管炎和壞死性脈管炎，可能是由于細(xì)小病毒B19直接侵襲內(nèi)皮細(xì)胞或介導(dǎo)了某些免疫反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物，導(dǎo)致了血管炎性反應(yīng)，引發(fā)HSP。

1.1.5 肺炎支原體 是兒科常見的致病原核細(xì)胞型微生物，主要通過口、鼻分泌物由空氣播散或血行傳播[6]，其侵入人體后主要與呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)合而附著，從而導(dǎo)致了黏膜上皮細(xì)胞的損傷，另外，由于肺炎支原體與人體心、肺、肝、腎、腦及平滑肌等組織抗原具有相似性，感染后可能導(dǎo)致相應(yīng)組織自身抗體的產(chǎn)生，形成的免疫復(fù)合物如果在全身小血管壁發(fā)生沉積，可能導(dǎo)致全身血管炎性病變。

1.2 飲食 飲食是常見的致敏因素之一，據(jù)報(bào)道，食物過敏占HSP發(fā)病因素的22.26%，食物中只有部分小的蛋白片段可以成為過敏原，它們具有穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu)、耐熱，經(jīng)過烹調(diào)過程抗原性不變，并不被消化酶降解，加之在機(jī)械或生化因素下胃腸道黏膜完整性被破壞，使的胃腸道黏膜攝取這些具有免疫原性物質(zhì)，從而誘發(fā)過敏反應(yīng)。袁菲[7]認(rèn)為，常見的致敏食物主要包括水果類、奶及奶制品、海產(chǎn)品及水產(chǎn)品、堅(jiān)果類以及禽蛋類，主要以高蛋白類為主。許明峰[8]通過對70例過敏性紫癜患兒的食物過敏原檢測進(jìn)行分析顯示也是以上述幾類食物為主，并針對性予以禁食，其治愈及好轉(zhuǎn)率顯著。

1.3 藥物 現(xiàn)在認(rèn)為某些抗生素、磺胺類藥物、異煙肼、雷尼替丁、水楊酸類制劑、ACE抑制劑、苯巴比妥類等藥物均可能與HSP的發(fā)病相關(guān)，也有文獻(xiàn)報(bào)道過[9，10]因注射鹽酸克林霉素、加替沙星而出現(xiàn)過敏性紫癜的個(gè)案。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī) 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“過敏性紫癜”這一概念的相關(guān)描述[18]，而多將其歸結(jié)于“血證”“肌衄”“葡萄疫”“斑毒”等病證范疇，如《醫(yī)宗金鑒·失血總括》云“皮膚出血曰肌衄”。其基本病機(jī)為脈絡(luò)受損，正如《靈樞·百病始生》所說“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”。歷代醫(yī)家對于本病的認(rèn)識(shí)各有不同，《醫(yī)宗金鑒·外科心法》指出：“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，匯結(jié)而成。大小青紫斑點(diǎn)，色狀如葡萄，發(fā)于遍身，惟以腿脛居多”，這一描述與過敏性紫癜的癥狀相仿，認(rèn)為其病因是由于感受了疫癘之氣所致。而《外科正宗·葡萄疫》亦曰“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體……邪毒傳腎，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”仍然將其歸結(jié)于外邪戾氣?！吨T病源候論·患斑毒病候》“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)肌肉，狀如蚊蟲所螯，而赤斑起，周匝遍體”指出此病的根本病機(jī)乃熱毒所致?！蹲C治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點(diǎn)，搔之皮起，而不癢痛者是也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致營衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在于肌肉之間，故令色紫也”將其歸結(jié)于風(fēng)濕邪氣侵襲。《景岳全書·血證論》中指出：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行”認(rèn)為其多是由于火盛迫血妄行所致。《血證論》云：“凡事物有根者逢時(shí)必發(fā)，失血何根，瘀血即成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血”，指出是素體瘀血所致?！毒霸廊珪ぱC》所載：“故有以七情而動(dòng)火者，有以七情而傷氣者，有以勞倦色欲而傷陰者，或外邪不解而熱郁于經(jīng)……或陰盛格陽則火不歸原而泛濫于上”從七情郁結(jié)的角度進(jìn)行論治。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)

2.2.1 臟腑辨證 馮曉純等[11]認(rèn)為過敏性紫癜主要由于是“邪毒”侵襲，以致絡(luò)傷血瘀，繼而引起肺脾肝腎功能異常所致，并提出三期分治的觀點(diǎn)，主張初期調(diào)肺，極期責(zé)之脾腎，恢復(fù)期注重肺脾腎同治。楊兵賓[12]則主張從肝論治過敏性紫癜，并將其分為肝失疏泄、氣滯血瘀；心肝火熾、熱傷血絡(luò)；肝脾不調(diào)、濕熱內(nèi)生；病情遷延、損及肝腎這四種證型。

2.2.2 衛(wèi)氣營血辨證 朱浩宇[13]主張運(yùn)用溫病學(xué)斑疹理論來辨治過敏性紫癜，提出根據(jù)紫癜的形態(tài)、分布、色澤等來判斷病邪的輕重及營血熱毒的深淺程度。蔣文杰[14]認(rèn)為伏熱是發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)邪侵襲是發(fā)病的重要原因，氣血虧虛是疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，主張分期辨治，急性發(fā)作期以治療紫斑為重點(diǎn)，慢性遷延期當(dāng)補(bǔ)肝益腎、培補(bǔ)正氣。

2.2.3 絡(luò)病理論辯證 朱浩宇等[15]認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，加之“易虛易實(shí)，易寒易熱”，每當(dāng)外感六淫邪氣或臟腑機(jī)能衰退、飲食起居失宜均可損傷絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)異常，血液不偱常道而溢于脈外，發(fā)為紫癜，并根據(jù)其不同的病因、病機(jī)提出了清熱解毒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)的不同治法。李曉強(qiáng)等[16]則主張當(dāng)以“毒邪傷絡(luò)”來辨治過敏性紫癜，他認(rèn)為毒邪可分為外毒和內(nèi)毒，而外毒又包括氣毒、雜毒、藥毒和食毒，并指出過敏性紫癜的發(fā)病有2種傳變方式和4種基本方式，其一是順傳，包括陽絡(luò)-經(jīng)脈-陰絡(luò)和經(jīng)絡(luò)-脈絡(luò)(血絡(luò))2種方式；其二是直中，包括直中脈絡(luò)(血絡(luò))和直中陰絡(luò)2種方式。

3 結(jié)語

過敏性紫癜的病因尚不明確，西醫(yī)目前認(rèn)為除了與感染、飲食、藥物等因素相關(guān)外，可能還與遺傳基因有關(guān)，而研究方向也逐漸向分子生物學(xué)轉(zhuǎn)變，但臨床上治療卻仍以對癥治療為主。中醫(yī)在過敏性紫癜的預(yù)防、治療及預(yù)后方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢，但由于其本身的局限性目前還有以下幾點(diǎn)不足：①因各家認(rèn)識(shí)不同，目前尚沒有形成統(tǒng)一的中醫(yī)辨證與治療指南；②沒有明確的藥理學(xué)研究支持；③中藥制劑單一且口感一般，患兒多有拒食。因而不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，針對過敏性紫癜的認(rèn)識(shí)仍需要我們進(jìn)一步的探索和努力。

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Study on the Etiology of Allergic Purpura in Children

WANG shaohui1YAN zhaojun2

(1. Grade 2013 Graduate, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’nan 250011, China; 2. Department of Pediatrics, the affiliated hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’nan 250011, China)

Objective To investigate the etiology of modern medicine and traditional Chinese medicine on allergic purpura in children. Methods The causes of the disease were analyzed, which promoted the development and progress of the research by sorting the literature and the research progress of modern medicine. Results The etiology of modern medicine on allergic purpura in children was related to infection, diet, drug and other factors, and infection was the most important factor. The etiology of traditional Chinese medicine on allergic purpura in children was invasion of pathogenic toxin and dysfunction of zang-fu viscera, nutrient-blood and channel and collateral. Conclusion The study of the cause of allergic purpura provided new ideas and methods for the treatment of this disease.

Allergic purpura; Understanding of Western medicine; Understanding of traditional Chinese medicine

山東省自然科學(xué)基金(No.ZR2011HM090)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(濟(jì)南 250011)；

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(濟(jì)南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.078

1003-8914(2016)-06-0904-03

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2015-05-07)