鄧潤(rùn)菊　胡曉月　李　霞　吳　楊　陳俊英

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加速康復(fù)理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的現(xiàn)狀與應(yīng)用

鄧潤(rùn)菊胡曉月李霞吳楊陳俊英

加速康復(fù)外科也稱快速康復(fù)外科，是循證醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果；是圍手術(shù)期應(yīng)用多種已經(jīng)證實(shí)有效的優(yōu)化方案，通過減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥，從而減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[1-2]。加速康復(fù)理念雖早已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，但其實(shí)施仍受許多傳統(tǒng)觀念和護(hù)理措施限制，筆者將從心理干預(yù)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、疼痛管理、液體控制、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、引流管管理、術(shù)中及術(shù)后早期保溫、功能鍛煉等方面對(duì)國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理同行應(yīng)用快速康復(fù)理念提供理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。

1　加速康復(fù)外科理念及其發(fā)展史

早在上個(gè)世紀(jì)90年代歐美國家就采取一系列循證有效的方案來促進(jìn)擇期手術(shù)患者的康復(fù)。加速康復(fù)外科理念是丹麥外科醫(yī)師Kehlet[3]在2001年正式提出，是圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后器官功能障礙和并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。加速康復(fù)外科理念的實(shí)施要求多方面相互協(xié)作，包括內(nèi)外科、麻醉科、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士及病房護(hù)士、患者及家屬，甚至社會(huì)人士的支持。Kehlet[3]教授總結(jié)快速康復(fù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。(2)縮短住院時(shí)間，加速術(shù)后恢復(fù)。(3)降低患者住院費(fèi)用。(4)減少心肺疾病等術(shù)后并發(fā)癥。(5)加強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)能力。(6)增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入。

盡管加速康復(fù)外科理念很早就被國外學(xué)者提出并實(shí)施，但其在我國起步較晚，國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域最早的報(bào)道見于2006年四川華西醫(yī)院在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的1篇文章[4]，而國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域最早的報(bào)道見于2008年朱桂玲[5]等在中華護(hù)理雜志上發(fā)表的1篇文章。加速康復(fù)外科理念在肝膽外科護(hù)理中最早的報(bào)道見于2009年許麗麗等[6]在解放軍護(hù)理雜志發(fā)表的1篇文章。近幾年來醫(yī)護(hù)工作者對(duì)加速康復(fù)外科理念有了進(jìn)一步的理解和加深，但因受傳統(tǒng)醫(yī)療觀念及患者傳統(tǒng)的思維方法的影響，其發(fā)展仍有一定的局限性。

2　快速康復(fù)肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理的主要內(nèi)容

2.1心理干預(yù)患者因焦慮和恐懼而不能很好地配合手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)過程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，心理干預(yù)能提高患者對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)知度，能減輕患者術(shù)后疼痛及惡心嘔吐等癥狀。孫小英等[9]報(bào)道，有效的心理干預(yù)使交感神經(jīng)興奮降低，從而促進(jìn)腸道恢復(fù)，縮短肛門排氣時(shí)間。因此護(hù)士做好患者心理干預(yù)除了能緩解患者緊張、恐懼、焦慮的情緒，還能減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者圍手術(shù)期快速康復(fù)。

2.2術(shù)前禁食水及腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)肝膽外科手術(shù)術(shù)前12 h禁食禁飲并常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為[10]，術(shù)前進(jìn)水或碳水化合物有利于減輕患者饑餓感，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短禁飲時(shí)間可以減少低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間的的禁食會(huì)使機(jī)體消耗很多能量，而術(shù)中機(jī)體處于高消耗高代謝的狀態(tài)，因此，饑餓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)對(duì)機(jī)體是一個(gè)很大的消耗，也可以說是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激，極大的擾亂了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[11]。也有研究表明[12]，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)在一定程度上影響切口愈合和組織恢復(fù)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)禁食水指南指出，麻醉誘導(dǎo)前2 h禁水，6 h禁固體食物。術(shù)前6 h可服用糖鹽水、糖水或溫開水500～1000 ml，術(shù)前2 h可服用50～500 ml，但是對(duì)于選擇液體的類型、濃度、量均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院不同科室根據(jù)實(shí)際制定符合本單位的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員需要正確掌握患者接手術(shù)時(shí)間，以免因飲食水而影響患者手術(shù)。

加速康復(fù)外科理念不主張傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，有文獻(xiàn)報(bào)道[8]傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備不僅不會(huì)減少腹腔感染的發(fā)生，反而增加患者不適感，會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起脫水及電解質(zhì)紊亂，延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，機(jī)械腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，減少腸道菌群水平，損傷腸道黏膜，從而降低腸道黏膜屏障作用，故術(shù)前腸道準(zhǔn)備是術(shù)后吻合口漏和術(shù)后感染的高危因素。而我科采用術(shù)前晚口服蓖麻油30 ml行腸道術(shù)前準(zhǔn)備，既達(dá)到手術(shù)要求，又減少了因機(jī)械性腸道準(zhǔn)備而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

2.3體溫控制加速康復(fù)外科理念主張術(shù)中保溫及術(shù)后早期維持正常體溫。肝臟、脾臟及門靜脈斷流術(shù)術(shù)中因阻斷血流，殘端可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷，加上靜脈輸液及腹腔沖洗液溫度偏低，使患者術(shù)中核心體溫比術(shù)前偏低。低溫可導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能，增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)，從而增加術(shù)后切口感染率，增加住院天數(shù)[14]，因此術(shù)中控溫可以減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，增加患者舒適度。有研究報(bào)道[15]，低溫可使凝血機(jī)制障礙、切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染增加、藥物代謝速度降低等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中保溫可采取將室溫調(diào)為25 ℃，靜脈輸液加溫，腹腔沖洗液加溫至40 ℃，使用溫毯，將患者體溫控制在36～37 ℃左右[2]，回病房后立即測(cè)量體溫，同時(shí)給予保暖，冬天液體予加溫輸液器加溫后輸注，以維持患者正常體溫。

2.4液體控制肝膽外科手術(shù)及術(shù)后患者機(jī)體處于高消耗、高代謝狀態(tài)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后需要補(bǔ)充大量液體以補(bǔ)充禁食后及術(shù)中丟失的液體量，但是加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，大量補(bǔ)液會(huì)影響患者胃腸道功能恢復(fù)。倪平志等[16]的研究也表明，輸入過多的液體可能會(huì)加重心臟負(fù)荷，增加毛細(xì)血管的通透性，從而引起組織水腫，臟器功能障礙，尤其是可能加重腸麻痹的發(fā)生。也有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，術(shù)中大量輸入液體可使血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降，增加組織間液積聚及腸壁水腫，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而增加并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，在維持正常生命體征的前提下，應(yīng)當(dāng)控制補(bǔ)液的速度和補(bǔ)液量。

2.5疼痛管理術(shù)后疼痛是影響肝膽外科患者恢復(fù)及延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要原因之一,圍手術(shù)期充分止痛也是加速康復(fù)外科理念的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。超前鎮(zhèn)痛能避免因疼痛而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的病理生理改變，而新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉具有超前鎮(zhèn)痛的作用，是現(xiàn)在唯一能夠予以靜脈或者肌內(nèi)注射的選擇性COX-2抑制劑，能抑制炎癥反應(yīng)及降低術(shù)后疼痛，與傳統(tǒng)的阿片類藥物相比明顯地減少了術(shù)后惡心、嘔吐及腸脹氣的發(fā)生[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，圍手術(shù)期充分有效的止痛可促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，并減輕患者焦慮情緒。

2.6早期進(jìn)食及早期功能鍛煉傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肝膽外科手術(shù)除腹腔鏡膽囊切除術(shù)外均需待腸道通氣后方可進(jìn)食水，肝膽外科手術(shù)患者一般術(shù)后腸道通氣時(shí)間為3～5 d，相當(dāng)于患者術(shù)后3～5 d后才能進(jìn)食水。而現(xiàn)代觀念[14]認(rèn)為，未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的小腸其蠕動(dòng)及吸收功能術(shù)后4～8 h就已經(jīng)恢復(fù)，術(shù)后早期進(jìn)水及流質(zhì)食物不會(huì)增加腹脹、惡心及嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。加速康復(fù)外科理念也認(rèn)為早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)能夠明顯降低腹腔、手術(shù)切口及肺部感染的發(fā)生率。因此我科手術(shù)患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)，無腹脹、惡心嘔吐等癥狀者，術(shù)后次日予以流質(zhì)飲食，腹腔鏡患者術(shù)后6～8 h予以流質(zhì)飲食。

加速康復(fù)外科主張?jiān)缙诠δ苠憻?，早期功能鍛煉不僅有利于肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，還可以預(yù)防血栓形成，改善腸脹氣，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。肝臟手術(shù)比較大，且引流管較多，早期下床活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肝斷面斷裂出血或引流管護(hù)理不當(dāng)而受牽拉，故肝臟手術(shù)可早期床上活動(dòng)，如抬臀抬腿伸手運(yùn)動(dòng)，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)患者具體情況擬定活動(dòng)方案，如每日有效咳嗽、抬臀抬腿運(yùn)動(dòng)、握拳抬臂運(yùn)動(dòng)。

2.7引流管管理減少各種引流管的安置也是快速康復(fù)外科理念的一個(gè)重要部分，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，術(shù)后引流管越多越影響患者術(shù)后活動(dòng)，也增加了導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者負(fù)擔(dān)及心理障礙。也有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，不安置尿管、胃管或視術(shù)中情況安置，術(shù)后麻醉清醒后立即拔出胃管，麻醉清醒后開始間斷夾閉尿管，術(shù)后24 h拔出尿管，可減少尿路感染、肺部感染或咽喉炎的發(fā)生率，增加患者舒適度。膽道手術(shù)患者是否常規(guī)放置T管存在很多爭(zhēng)議，但是早期夾閉T管的理念展現(xiàn)了加速康復(fù)理念的優(yōu)越性，傳統(tǒng)夾閉T管的方法時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致膽汁丟失過多，從而影響患者進(jìn)食及維生素的吸收，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，膽總管下段通暢的患者，術(shù)后第1天抬高T管20～30 cm，第2天試行夾閉T管，患者無不適術(shù)后第3天完全夾閉，1周左右予拔出T型管，不增加患者術(shù)后并發(fā)癥，反而增加患者舒適度。肝膽外科手術(shù)為大手術(shù)，不提倡常規(guī)放置腹腔引流管，需要時(shí)放置，術(shù)后引流液每天小于50 ml且引流液中無膽汁時(shí)可拔管。

3　加速康復(fù)理念的應(yīng)用及問題

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理是循證護(hù)理理論和多模式護(hù)理發(fā)展的結(jié)果，盡管外科醫(yī)師們已經(jīng)意識(shí)到外科手術(shù)后并發(fā)癥很大程度與圍手術(shù)期應(yīng)激有關(guān)，通過有效地控制與圍手術(shù)期相關(guān)的應(yīng)激來改善患者恢復(fù)，可是加速外科圍手術(shù)期護(hù)理的實(shí)施受很多因素的制約，很難跟上醫(yī)療的腳步。日本Taniguchi等[20]應(yīng)用修正的加速康復(fù)方案(主要變化是術(shù)前口服補(bǔ)液代替靜脈輸液)，研究表明患者安全性增高，輸液相關(guān)的不良事件顯著降低，滿意度增高及護(hù)士工作量顯著減輕。施源等[21]對(duì)2015年收治的293例胰腺腫瘤切除術(shù)的患者實(shí)施ERAS理念，與2013～2014年的數(shù)據(jù)比較，術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管引流時(shí)間、深靜脈血栓、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。盡管加速康復(fù)外科理論的事實(shí)基礎(chǔ)證據(jù)確鑿，但是加速康復(fù)外科相關(guān)調(diào)查結(jié)果不如人意，Ryska等[22]對(duì)148名外科醫(yī)師行問卷調(diào)查，僅有7%醫(yī)師同意術(shù)前飲用碳水化合物，而55%的醫(yī)師堅(jiān)持術(shù)前6 h禁飲，86%的醫(yī)師堅(jiān)持術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，僅有2%的醫(yī)師同意早期飲食。盡管ERAS在肝膽胰外科中的應(yīng)用已被廣大專家學(xué)者所重視，但具體實(shí)施過程仍有一些困惑，尤其是在護(hù)理中的應(yīng)用仍然困難重重，主要表現(xiàn)在：(1)肝膽胰手術(shù)復(fù)雜多變，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間不一樣，因此圍手術(shù)期護(hù)理很難按加速康復(fù)外科方案完成。(2)每種方案的執(zhí)行效果無法正確評(píng)價(jià)，同樣的方法應(yīng)用于不同的患者，產(chǎn)生不一樣的效果[23]。護(hù)士作為加速康復(fù)外科方案的執(zhí)行者之一，不能對(duì)方案進(jìn)行實(shí)時(shí)更新或修改。(3)護(hù)士理論基礎(chǔ)比較薄弱，自認(rèn)為個(gè)人業(yè)務(wù)技術(shù)及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法達(dá)到加速康復(fù)的要求。(4)部分患者不能接受與傳統(tǒng)方式不同的治療觀念[24]。(5)當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保制度尖銳，易導(dǎo)致敏感的醫(yī)患關(guān)系[24]。因此加速康復(fù)外科理念的實(shí)施還需要不斷改進(jìn)，不斷改變醫(yī)療管理、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者及家屬的一些傳統(tǒng)觀念。

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(本文編輯陳景景)

400042重慶市中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院

鄧潤(rùn)菊：女，本科，護(hù)師

陳俊英，女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.007

2016-03-16)