楊紅萍　華　瑋

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肝動脈化療栓塞術(shù)后疼痛的護(hù)理研究進(jìn)展

楊紅萍華瑋

肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前常用的原發(fā)性肝癌的介入治療方法，是在影像技術(shù)的導(dǎo)向下，用特制的導(dǎo)管經(jīng)股動脈插管，將抗癌藥物灌注和(或)栓塞劑注入肝動脈，栓塞腫瘤供血動脈使腫瘤缺血壞死，同時抗癌藥物在腫瘤局部緩慢釋放起到化療作用[1]，是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，其療效已得到肯定，但這種治療方式同時也能引起多種并發(fā)癥，疼痛是肝動脈化療栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。栓塞是引起疼痛的主要因素，栓塞后疼痛的發(fā)生率約為77.13%[2]。因此，臨床采取有效的方法鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者術(shù)后疼痛，同時還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[3]?，F(xiàn)將目前肝動脈化療栓塞術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法綜述如下。

1　肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的概述

疼痛是由主觀感受的，往往伴隨著情緒和一系列的生理變化。疼痛不但給患者帶來軀體整體與局部的痛苦反應(yīng)，而且在精神上、心理上產(chǎn)生了不同程度的影響，情緒變得悲觀、抑郁，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和疾病的治療效果[4]。目前已被列為第五生命體征[5]。由化療栓塞術(shù)引起疼痛的原因包括[6]：(1)由栓塞劑引起的疼痛。栓塞劑使血管阻斷、痙攣導(dǎo)致靶細(xì)胞和瘤體周圍組織急性缺血。(2)與血管的面積和粗細(xì)有關(guān)，隨著血管面積的增大所使用的栓塞劑的用量越大，引起的疼痛強度也就越高，栓塞的動脈血管越細(xì)也會越痛。(3)栓塞時化療藥物的刺激而引起血管痙攣。(4)治療后腫瘤壞死引起所在器官發(fā)生一系列病變所導(dǎo)致的疼痛。(5)誤栓臨近正常臟器(如膽囊等)導(dǎo)致其缺血疼痛。(6)疼痛與性別、年齡、個體承受能力及患者的緊張情緒有關(guān)。(7)穿刺肢體壓迫止血部位的疼痛和長時間肢體嚴(yán)格制動引起腰背部的酸痛。

1.1肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的特點疼痛部位一般在右上腹部肝區(qū)部位、劍突、穿刺肢體出血部位以及腰背部位的酸痛等。約有75%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛[7]，肝區(qū)疼痛常在介入后數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生，術(shù)后24～48 h達(dá)高峰，呈持續(xù)性，大多數(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)可自行緩解[4]。穿刺部位疼痛和腰背部位的酸痛可在手術(shù)24 h下床活動后即可緩解。疼痛的性質(zhì)有脹痛、跳痛、酸痛及牽拉痛，主要以脹痛為多見。

1.2肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的評估疼痛是一種主觀癥狀，對疼痛的評估是首要環(huán)節(jié)，有效的鎮(zhèn)痛必須建立在明確診斷的基礎(chǔ)上，而正確的疼痛評估是進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛的第一步[5]，以此為依據(jù)才能更好地選擇合適的鎮(zhèn)痛方法和輔助藥物治療方案[8]，減輕患者的疼痛達(dá)到治療效果，并根據(jù)病情制定適合不同年齡的患者的專用疼痛調(diào)查表來進(jìn)行評估。目前國內(nèi)外常用的幾種評估方法：(1)0～10數(shù)字疼痛量表(NRS)。(2)0～5描述疼痛量表(VRS)。(3)長海痛尺。(4)五指法。(5)疼痛的面部表情法[5]。但臨床上針對癌痛患者最常用的有以下3種：(1)0～5語言描述疼痛量表(VRS)。此法是將疼痛從0～5分為6個等級，表示從無痛到無法忍受的疼痛。該量表每一個分級都有一個疼痛程度的描述，并且很容易被醫(yī)務(wù)人員和患者接受。(2)0～10數(shù)字疼痛評估量表(NRS)。此法有11個點，表示從無痛到最痛。此量表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，患者也容易理解，可通過言語表達(dá)、視覺模擬，也可通過記錄下來。但此量表尺度難以掌握，個體隨意性較大，受個體和專業(yè)背景的影響，此法是諸多疼痛強度評分方法中最敏感的方法。(3)疼痛的面部表情法。6種不同程度的面部表情從笑臉無疼痛到哭臉最劇烈疼痛。此法不限年齡，也沒有特別要求，容易掌握。除以上3種常用的疼痛評估法，根據(jù)一些特殊的患者制定了其他兩種評估法來加以輔助：(1)行為評估法。疼痛的生理反應(yīng)，如姿勢、哭泣、呻吟等。此法適用于無法配合完成護(hù)理評估的成人和嬰幼兒。(2)生理指標(biāo)測定法。監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的表情、呼吸方式、體位等。如果與患者無法進(jìn)行交流，應(yīng)建議在合適的情況下，進(jìn)行疼痛評估時采用標(biāo)準(zhǔn)化行為量表結(jié)合生理性指標(biāo)進(jìn)行綜合評估[9]。對疼痛采取綜合、全面和持續(xù)的評估，根據(jù)疼痛的加重和緩解情況及時調(diào)整疼痛的治療方案和護(hù)理措施，以達(dá)到控制疼痛的目的。

2　肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的護(hù)理干預(yù)

2.1心理干預(yù)在癌癥患者中均有不同程度的心理障礙。因此應(yīng)將心理護(hù)理始終貫穿整個手術(shù)過程，有效的心理干預(yù)決定著患者的心理取向，能增強其耐受力，以最佳狀態(tài)平穩(wěn)度過介入手術(shù)治療。向患者及家屬詳細(xì)介紹介入手術(shù)的目的、方法、手術(shù)醫(yī)師、術(shù)中配合要求及注意事項等，使患者了解該療法具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，并請已做過該手術(shù)的患者現(xiàn)身說教講述手術(shù)的感受，消除患者的顧慮，使其積極配合治療?；颊咴谑中g(shù)前一晚要保證充足的睡眠，避免影響情緒。同時要引導(dǎo)患者聽聽自己喜歡的音樂，音樂背景能有效地緩解患者手術(shù)前的緊張情緒，放松心情。進(jìn)入導(dǎo)管室后護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行友好的交流，隨時了解患者的心理狀態(tài)，在不影響手術(shù)的情況下盡量給予患者舒適的體位。注意保護(hù)患者的隱私并保暖。在手術(shù)過程對患者提出的疑問，要給予相應(yīng)的解釋。對于特別緊張或疼痛敏感度較高的患者盡量陪伴在旁進(jìn)行心理支持，分散他們的注意力，緩解緊張情緒，減輕疼痛感，取得患者的配合和理解，從而使其以最佳的心理狀態(tài)度過手術(shù)期。

2.2有效指導(dǎo)咳嗽術(shù)前2 d指導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣后屏氣及有效咳嗽，教會患者用雙手或其他柔軟物品在咳嗽時用力按壓穿刺部位，以防止咳嗽時腹內(nèi)壓增高，引起穿刺部位出血和疼痛。

2.3音樂療法音樂對神經(jīng)結(jié)構(gòu)有直接作用，尤其是對大腦皮層，舒緩的音樂能對人產(chǎn)生輕松、愉快和鎮(zhèn)痛的作用，從而調(diào)節(jié)情緒穩(wěn)定性，達(dá)到鎮(zhèn)痛、降壓、催眠效果[10-11]。在手術(shù)過程中播放舒緩的輕音樂，能使患者心情舒暢平和，消除不良情緒，產(chǎn)生積極的心理和身體影響，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。音樂療法是有效地緩解患者術(shù)前焦慮癥狀的心理準(zhǔn)備措施之一[12]，根據(jù)患者的病種、年齡、性別、情緒狀態(tài)、欣賞水平及個人愛好等因素來選擇音樂，一般選擇柔和、舒緩的鋼琴音樂。接受音樂療法的患者可減少術(shù)前的緊張、焦慮和減輕術(shù)中、術(shù)后的疼痛感，達(dá)到消除心理障礙、改善或恢復(fù)心身健康的目的。

2.4氧氣療法術(shù)前吸氧能緩解患者的緊張情緒[13]，術(shù)中能緩解肝動脈栓塞導(dǎo)致的肝細(xì)胞缺血、缺氧而引起的肝區(qū)疼痛。

2.5舒適體位的護(hù)理和肢體的按摩予患者平臥位或半臥位，由于患者術(shù)后要臥床24 h，穿刺肢體必須伸直并制動6～8 h。因肢體活動受到限制，患者會出現(xiàn)腰酸背痛、煩躁、失眠等不適癥狀，因此要及時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，避免引起穿刺部位的出血。腰背部墊軟墊增加舒適感，予患者進(jìn)行肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕麻木感。喬曉玲等[14]對介入術(shù)中發(fā)生的疼痛進(jìn)行分散注意力和放松療法，患者疼痛明顯減輕。讓患者家屬陪伴聊天分散注意力，緩解煩躁的情緒和減輕疼痛。密切觀察穿刺部位有無出血、血腫及疼痛，穿刺肢體的溫度、感覺、皮膚顏色是否發(fā)紺以及足背動脈的搏動情況[15]，如有特殊情況隨時報告醫(yī)師進(jìn)行處理，并做好交接班。

2.6環(huán)境的干預(yù)給患者營造一個安靜、溫室度適宜的、有利于健康的環(huán)境，盡量滿足患者的心理需要和生活需要[16]。條件允許的情況下最好安排住單人間，病房每天通風(fēng)2次，保持室內(nèi)空氣清新、環(huán)境整潔、床單位干凈。注意保暖，并減少探視。

2.7術(shù)中疼痛的護(hù)理干預(yù)(1)術(shù)前向患者及家屬解釋術(shù)后可能出現(xiàn)腹部疼痛的原因，明確告知患者TASE術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛是療效好的指征之一，術(shù)中多與患者交談，采用心理疏導(dǎo)、松弛、暗示等方法分散注意力，減輕患者術(shù)中疼痛。使用心電監(jiān)護(hù)儀，以確?；颊叩陌踩枨?，降低患者的肌肉緊張和不安情緒，全身處于放松狀態(tài)，使生命體征趨于穩(wěn)定，阻斷對疼痛反應(yīng)的影響[17]。(2)當(dāng)患者疼痛時囑患者用口鼻緩緩吸氣使胸廓隆起，達(dá)到最大吸氣量，然后停頓數(shù)秒，以患者耐受程度為好[18]，然后慢慢吐出，反復(fù)幾次。有研究指出，緩節(jié)律呼吸法[19]可有效地降低肌肉收縮所引起的疼痛，并能緩解緊張、焦慮的精神狀態(tài)。

2.8中醫(yī)療法中醫(yī)與介入技術(shù)相結(jié)合突顯明顯的優(yōu)勢。有研究顯示80%以上的肝癌患者都在不同時段不同程度地接受過中醫(yī)藥治療[17]。以調(diào)理氣機、陰陽平衡為原則而組成的中醫(yī)方劑，有令人滿意的治療效果。陳毓秀等[20]研究證明，采用中醫(yī)內(nèi)服聯(lián)合心理干預(yù)可有效的緩解化療栓塞術(shù)患者的疼痛。肖艷平等[21]研究證明，患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛時不使用鎮(zhèn)痛藥，采用穴位按摩配合角調(diào)式音樂干預(yù)，既避免了針刺的創(chuàng)傷，又能有效地減輕肝動脈化療栓塞術(shù)后疼痛。

2.9藥物鎮(zhèn)痛一般主要是肝區(qū)脹痛。由于肝動脈栓塞時腫瘤的血供減少，使腫瘤缺血壞死、導(dǎo)致局部組織發(fā)生病變引起疼痛[22]。護(hù)士必須嚴(yán)格遵守三階梯止痛原則[20]，口服是首選途徑，對于劇烈疼痛不能忍受的患者，臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物有芬太尼、強痛定、哌替啶或嗎啡注射，注意觀察藥物的不良反應(yīng)和評估鎮(zhèn)痛效果，用藥后多得到緩解。在治療過程中觀察發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，能有效提高痛閾，降低疼痛。另外還必須注意觀察疼痛部位、特點、原因、程度，要與其他疼痛區(qū)分，防止腫瘤破裂或穿孔引起的疼痛使用鎮(zhèn)痛劑后而掩蓋病情導(dǎo)致病情加重。

3　飲食指導(dǎo)

術(shù)后一般進(jìn)食軟食和普通飲食，如有胃腸道反應(yīng)或疼痛難忍不想進(jìn)食的患者，可靜脈補充足夠的液體及營養(yǎng)。待癥狀緩解后，可以恢復(fù)飲食，并予高蛋白、高維生素和適量的熱量來提高機體免疫力，鼓勵患者多吃新鮮水果和蔬菜，以提供更多的維生素及無機鹽。囑患者多飲水增加尿量，有反應(yīng)的患者可靜脈補充液體，促進(jìn)碘造影劑的排泄，減少手術(shù)過程中使用的碘造影劑對腎臟的損害。

4　出院健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后做好穿刺部位皮膚的清潔，特別是女患者一定要保持會陰部的清潔，防止感染。合理安排飲食，交待患者家屬及親友要關(guān)心和幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)行適量的健康運動，定期來院復(fù)診。

5　干預(yù)效果

護(hù)理干預(yù)是對患者整個護(hù)理中采取的各項積極措施，達(dá)到治療疾病的一種方法[23]。肝癌介入治療是目前治療中創(chuàng)傷最小的手術(shù)治療。同時肝癌介入治療也有缺點，是由于患者本身對治療手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理和手術(shù)中遭遇的疼痛導(dǎo)致不能很好的配合手術(shù)，很容易使介入治療無法進(jìn)行或影響操作，使操作難度加大[24]，從而大大的降低了手術(shù)的成功率和治療效果。同時疼痛也會給患者帶來嚴(yán)重的不適感，表現(xiàn)在疼痛給患者的身心帶來沉重的負(fù)擔(dān)，影響患者后期的治療，導(dǎo)致病情加重。通過以上的疼痛護(hù)理干預(yù)，使患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后接受醫(yī)務(wù)人員全面而精心的護(hù)理，減少了患者術(shù)前的緊張恐懼情緒、術(shù)中的疼痛感和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的成功和患者的安全。

6　小　結(jié)

綜上所述，疼痛嚴(yán)重影響患者的身心健康及介入治療效果。護(hù)理干預(yù)的早晚與患者出現(xiàn)疼痛的時間成反比，因此，護(hù)理人員應(yīng)有早期鎮(zhèn)痛意識[25]。良好的護(hù)理是保證有效鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)[5]。護(hù)士所起的作用更是舉足輕重，通過不斷加強護(hù)士的疼痛護(hù)理教育及專業(yè)技能培訓(xùn)，使護(hù)理人員能夠熟練掌握疼痛知識及評估方法，建立疼痛評估的護(hù)理常規(guī)，對肝癌患者化療栓塞術(shù)的疼痛進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，使患者全身心在整個治療過程中均處于舒適狀態(tài)，減輕疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生命質(zhì)量和滿意度。同時護(hù)士要耐心細(xì)致的向患者和家屬介紹臨床常用的一些鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)患者的個體化因素來選擇合適的鎮(zhèn)痛方法。對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時，也可以讓患者家屬積極參與，患者-家屬-護(hù)士充分發(fā)揮互動效應(yīng)[25]，使患者得到了全方位的關(guān)愛和支持，身心倍感舒適，減輕疼痛感，有利于疾病的康復(fù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

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(本文編輯崔蘭英)

200052上海市中國人民解放軍第八五醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(楊華萍)，上海市五官科醫(yī)院(華瑋)

楊紅萍：女，本科，護(hù)師

華瑋，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.012

2016-03-31)