全胰腺切除術(shù)后患者血糖的控制及護(hù)理

王　苑　張雪靜　韓桂杰　李先亮　樊　華

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全胰腺切除術(shù)后患者血糖的控制及護(hù)理

王苑張雪靜韓桂杰李先亮樊華

目的：總結(jié)全胰腺切除術(shù)后患者血糖控制的護(hù)理方法。方法：總結(jié)我院2013年7月～2015年12月8例全胰切除術(shù)后患者的臨床資料和護(hù)理方法，特別是在血糖監(jiān)測方面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：術(shù)后本組8例患者均出現(xiàn)過低血糖，有1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。結(jié)論：全胰腺切除是腹部外科中的高難度手術(shù)，血糖的管理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)；注意胰島素輸入的精準(zhǔn)性、密切監(jiān)測血糖,避免低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，注意營養(yǎng)的管理和健康指導(dǎo)是術(shù)后血糖控制的關(guān)鍵。

全胰腺切除術(shù)；血糖；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.036

胰腺癌是惡性度極高的腫瘤，有些胰腺癌患者在就診時(shí)，面臨腫瘤侵犯全部胰腺的情況，因此需要全胰腺切除，才可以達(dá)到手術(shù)根治和臨床治愈的可能。1954年Ross報(bào)道首例胰腺癌行全胰切除術(shù)[1]，目前全胰切除已成為治療某些胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[2]。但全胰切除術(shù)后血糖控制和糖代謝紊亂是術(shù)后管理和護(hù)理的重點(diǎn)。不僅因?yàn)槭中g(shù)應(yīng)激帶來的血糖的代謝異常，同時(shí)因?yàn)橐葝u細(xì)胞的全部切除，沒有內(nèi)源性胰島素的分泌，給血糖的控制，帶來更嚴(yán)峻考驗(yàn)。術(shù)后血糖的異常改變是影響術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，故對于此類患者血糖的管理尤為重要。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年7月～2015年12月我科行全胰切除術(shù)患者8例，其中男4例，女4例。年齡54～78歲，平均63歲。其中胰頭癌侵犯胰腺體部5例，全胰腺癌3例。有3例患者術(shù)前診斷為糖尿病，其余5例術(shù)前未診斷糖尿病。均于入院后4～5 d全身麻醉下行全胰切除術(shù)。

1.2胰島素治療方法術(shù)后常規(guī)在腸內(nèi)外營養(yǎng)時(shí)采用胰島素微量泵持續(xù)泵入(氯化鈉注射液40 ml加胰島素40 U)。根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量，至經(jīng)口進(jìn)食后改為三餐前和睡前胰島素皮下注射。

2　護(hù)　理

2.1胰島素的精準(zhǔn)用量正常人的胰腺每天分泌40 U左右的胰島素,全胰腺切除后胰腺內(nèi)分泌功能喪失，必須用胰島素控制血糖，但由于胰腺的內(nèi)分泌功能完全喪失，不僅沒有胰島素的分泌，胰高血糖素的分泌也喪失，患者對胰島素非常敏感，所以胰島素的需要量不是很大,這8例患者胰島素的每天用量18～32 U。術(shù)后常規(guī)在腸內(nèi)外營養(yǎng)時(shí)均采用胰島素微量泵持續(xù)泵入(氯化鈉注射液40 ml加胰島素40 U)。根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量，至經(jīng)口進(jìn)食后改為三餐前、睡前胰島素皮下注射。對于血糖調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，變化較大者，可以持續(xù)用胰島素泵來維持，保證血糖的變化在穩(wěn)定的調(diào)節(jié)過程中得到合理的保證。胰島素使用前應(yīng)冷藏于2～8 ℃冰箱中(冰箱不易凍結(jié)的部位)；使用中的胰島素可常溫保存(溫度不超過25 ℃)，放于包裝盒內(nèi)，避光保存；現(xiàn)取現(xiàn)用，避免劇烈搖動(dòng)胰島素瓶；用前充分混勻，準(zhǔn)確抽取胰島素。胰島素開啟后按無菌操作法抽取藥液，常規(guī)保存28 d。

2.2血糖監(jiān)測全胰切除后所帶來的胰腺內(nèi)分泌喪失，必須終生應(yīng)用胰島素來控制血糖，所以術(shù)后血糖的監(jiān)測至關(guān)重要。在手術(shù)應(yīng)激因素影響下，術(shù)后48 h患者血糖波動(dòng)較大，應(yīng)1 h監(jiān)測血糖1次。本組有1例患者血糖24 h內(nèi)波動(dòng)在2.1～22.8 mmol/L，立即給予縮短血糖監(jiān)測時(shí)間，30 min監(jiān)測1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常及時(shí)控制。術(shù)后靜脈、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)2 h監(jiān)測1 次血糖。在經(jīng)口進(jìn)食后，血糖數(shù)值接近正常時(shí)改為測空腹和餐后血糖。測血糖時(shí)需使用配套的采血針，部位選擇無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處，皮膚消毒用75%乙醇, 快速血糖儀和試紙應(yīng)置于干燥處保存，定期校正。把患者血糖值的監(jiān)測情況，根據(jù)不同時(shí)段的改變做成血糖變化和胰島素用量的曲線，通過曲線的變化，預(yù)測并指導(dǎo)護(hù)理觀察的重點(diǎn)和胰島素用量，積極配合醫(yī)師，這是護(hù)理中的重點(diǎn)。

2.3積極預(yù)防低血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒本組患者的血糖具有明顯的脆性，治療過程中尤其需要警惕嚴(yán)重低血糖的發(fā)生[3]。由于持續(xù)低血糖可導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞水腫或壞死，易發(fā)生低血糖性腦損傷[4]。因此要求護(hù)士密切監(jiān)測血糖變化和各種臨床癥狀的發(fā)生，能夠?qū)颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確地評估，了解各項(xiàng)生化指標(biāo)，熟悉糖尿病的用藥，合理使用葡萄糖與胰島素。本組患者中8例均出現(xiàn)過低血糖，多發(fā)生于凌晨、手術(shù)后禁食期間、腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)輸注結(jié)束后、未進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)，患者出現(xiàn)面色蒼白、持續(xù)出冷汗、頭暈、心慌，當(dāng)血糖低于3.8 mmol/L時(shí)即可診斷。立即給予葡萄糖輸注，于30 min后再測血糖恢復(fù)正常。由于患者出現(xiàn)低血糖的時(shí)間點(diǎn)不同，要求護(hù)士細(xì)心觀察和總結(jié)，加強(qiáng)關(guān)注出現(xiàn)低血糖時(shí)間點(diǎn)的血糖情況并給予護(hù)理干預(yù)。

全胰切除術(shù)后機(jī)體無胰島素時(shí)，肝糖原的分解與異生增強(qiáng)，由肝臟釋放入血的葡萄糖明顯增加，且葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的功能嚴(yán)重受阻，大量葡萄糖游離于細(xì)胞外液中致使血糖升高，加上胰島素用量過大導(dǎo)致血糖短時(shí)間內(nèi)大幅波動(dòng)也有可能增加酮癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，把血糖盡可能控制在10 mmol/L左右非常重要。本組患者均出現(xiàn)高血糖，但沒有增加感染的發(fā)生率。其中有1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，伴有惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀。經(jīng)過積極補(bǔ)液和胰島素治療，并嚴(yán)密觀察病情，記錄出入量，及時(shí)留取監(jiān)測血糖、尿酮、電解質(zhì)變化。患者24 h后酮體完全消失。

2.4營養(yǎng)管理本組患者術(shù)后均先經(jīng)深靜脈置管輸入靜脈營養(yǎng)液，時(shí)間2～4 d。營養(yǎng)液輸入過程中切忌過快或過慢，速度要均勻，避免血糖忽高忽低?；颊咴?～5 d改為腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注從低濃度、低速、小劑量開始，以便使腸道適應(yīng)高滲營養(yǎng)液，視患者的耐受情況逐漸增加輸注速度和量，速度可每小時(shí)20～100 ml，劑量每天250～1000 ml。在實(shí)施腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，用輸液、營養(yǎng)泵控制入量和速度，避免突然停用，而發(fā)生低血糖。本組患者在營養(yǎng)液輸注過程中均出現(xiàn)血糖異常情況，所以輸注過程中，尤其是營養(yǎng)治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，加強(qiáng)患者病情的觀察?；颊咴?～6 d后拔除鼻胃養(yǎng)管，改為經(jīng)口進(jìn)食。飲食應(yīng)從流質(zhì)開始逐漸過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者少量多餐，每日至少進(jìn)食6餐。飲食原則要保證適當(dāng)?shù)奶侨肓?。注射胰島素前應(yīng)先準(zhǔn)備好食物，保證注射后30 min進(jìn)餐。本組有4例患者因食欲差未進(jìn)食、進(jìn)食量少發(fā)生低血糖。所以患者進(jìn)食要定時(shí)定量，避免減食量、延遲進(jìn)餐、漏餐。如患者食欲欠佳，給予口服胰酶片，增強(qiáng)食欲，促進(jìn)消化。

2.5健康指導(dǎo)術(shù)后早日下地活動(dòng)對促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、血糖控制起著重要的作用?；颊咭蚯锌谔弁矗碌鼗顒?dòng)依從性差，向其說明早日活動(dòng)的益處，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)[5]。本組患者在術(shù)后2～3 d下床活動(dòng)，未見不適。給予患者講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放糖尿病健康手冊，患者掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)、低血糖的觀察及處理、胰島素的注射方法、胰島素用量的調(diào)整方案后方可出院。

3　結(jié)　果

所有患者術(shù)后每日胰島素使用量18～32 U，血糖均有較大波動(dòng)，血糖值2.1～22.8 mmol/L，患者間斷有高血糖及低血糖發(fā)生。有1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，立即給予對癥治療后，恢復(fù)正常，患者好轉(zhuǎn)出院。

4　小　結(jié)

全胰腺切除術(shù)是外科較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)的成功與否和護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。全胰切除手術(shù)后，影響血糖的因素較多，在術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)，影響的因素不同，甚至有交叉影響，因此需要從護(hù)理的角度術(shù)后密切監(jiān)測血糖和胰島素用量。術(shù)后血糖和胰島素的變化曲線能簡潔明了地給出血糖的最新變化，并且可以一定程度上給予預(yù)判，并做出對患者血糖情況精準(zhǔn)性判斷。注重營養(yǎng)的應(yīng)用和攝入與胰島素的調(diào)節(jié)的關(guān)系，在不同的營養(yǎng)攝入階段，給予不同的監(jiān)護(hù)策略和重點(diǎn)。護(hù)理過程中避免低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，注意胰島素用量的精準(zhǔn)性，加強(qiáng)營養(yǎng)管理，適量運(yùn)動(dòng)是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]Brooks JR,Broks DC，Levine D.Total pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the pancreas[J].Ann Surg,1989，209(4):405-410.

[2]Andren-Sandberg A，Ihse I.Factors influencing survival after total pancreatectomy in patients with pancreatic cancer[J].Ann Surg，1983，198(5):605-610.

[3]趙向府，莊曉明，李然,等.胰腺全切術(shù)后繼發(fā)糖尿病3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(3)：373-375.

[4]范清秀，楊葵花，趙納.胰腺次全切除術(shù)后患兒血糖觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2015,29(8):2901-2902.

[5]劉軒軒，李華麗，郭宇.全胰腺聯(lián)合多臟器切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(10)：68-69.

(本文編輯劉學(xué)英)

Blood glucose control and nursing of patients after total pancreatectomy

WANG Yuan,ZHANG Xue-jing,HAN Gui-jie,et al

(Beijing Chaoyang Hosptial,Beijing100020)

Objective:To conclude the nursing method of blood glucose control of patients after total pancreatectomy.Methods:Concluded clinical information and nursing method of the 8 patients after total pancreatectomy of our hospital from July 2013 to December 2015, especially nursing experience in blood glucose monitoring.Results:After the operation, the 8 patients in this group all had hypoglycemia, and 1 patient had diabetic ketoacidosis.Conclusion:Total pancreatectomy is a highly difficult operation in abdominal surgery, and the blood glucose management is the focus in postoperative nursing; paying attention to the accuracy of insulin infusion, closely monitoring blood glucose, avoiding hypoglycemia and diabetic ketoacidosis, laying emphasis on nutrition management and health guidance are keys to postoperative blood glucose control.

Total pancreatectomy；Blood glucose；Nursing

100020北京市北京朝陽醫(yī)院肝膽胰腺外科

王苑：女，本科，主管護(hù)師

2016-04-11)