任鵬曉，周　洋，梁　勇

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·文獻(xiàn)綜述·

散光型人工晶狀體的研究進(jìn)展

任鵬曉，周洋，梁勇

白內(nèi)障；散光型人工晶狀體；角膜散光

引用：任鵬曉，周洋，梁勇.散光型人工晶狀體的研究進(jìn)展.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1852-1854

0　引言

白內(nèi)障患者術(shù)前存在不同程度的角膜散光，傳統(tǒng)的散光矯正方式如角膜緣松解切口、屈光性角膜切開(kāi)術(shù)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)等，會(huì)出現(xiàn)預(yù)測(cè)性差，會(huì)產(chǎn)生過(guò)矯或矯正不足[1]、角膜散光會(huì)產(chǎn)生屈光回退等并發(fā)癥。而散光型人工晶狀體(Toric IOL)在矯正患者術(shù)后角膜散光方面具有可預(yù)測(cè)性、安全性等優(yōu)點(diǎn)。本文就Toric IOL的設(shè)計(jì)、分類(lèi)、臨床應(yīng)用進(jìn)行分析，并對(duì)目前所存在的問(wèn)題與展望進(jìn)行討論。

1　角膜散光的影響

人眼散光的形成可由角膜和晶狀體引起，而角膜散光主要來(lái)在于角膜的前表面[2]，同時(shí)角膜后表面的散光可以代償12.9%～31.0%的角膜前表面散光值[3]。屈光手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)證明0.75D的散光即可引起患者幻影、視物模糊等不適癥狀[4]。因此，即使是低度數(shù)未矯正散光也會(huì)顯著影響視力，降低患者的生活質(zhì)量。另一項(xiàng)研究表明在白內(nèi)障人群中角膜散光>15D占15%～29%，>2.25D占8%～10%，>3.0D占2%[5]。散光的存在嚴(yán)重影響了白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。而傳統(tǒng)的人工晶狀體只能矯正患者屈光不正中球鏡的那一部分，對(duì)于散光的矯正無(wú)明顯作用。

2　Toric IOL的設(shè)計(jì)及分類(lèi)

Toric IOL的基本設(shè)計(jì)原理是在傳統(tǒng)球鏡的基礎(chǔ)上加一柱鏡，從而達(dá)到提高視力和矯正散光的作用。具體的設(shè)計(jì)依據(jù)晶狀體襻和材料的不同而形式各異。首先，Toric IOL襻的設(shè)計(jì)主要是板式襻和L形襻。已證實(shí)晶狀體襻的設(shè)計(jì)及直徑在防止其術(shù)后旋轉(zhuǎn)方面具有重要作用[6]。Chang[7]比較了兩種相同硅凝膠制成的Toric IOL，直徑分別為10.8mm和11.2mm。結(jié)果顯示11.2mm直徑的Toric IOL有更佳的穩(wěn)定性，其旋轉(zhuǎn)度超過(guò)10°者僅占10%；而直徑為10.8mm的IOL旋轉(zhuǎn)度超過(guò)10°者占45%。其次，Toric IOL可由疏水性丙烯酸酯、親水性丙烯酸酯、硅凝膠和聚甲基丙烯酸酯材料制成。材料的不同對(duì)術(shù)后晶狀體的旋轉(zhuǎn)性有較大影響。因?yàn)槿斯ぞ铙w植入囊袋后，會(huì)與前后囊膜緊密黏附，以達(dá)到防止晶狀體旋轉(zhuǎn)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，疏水性丙烯酸酯具有有最佳黏附性，其次為親水性丙烯酸酯、聚甲基丙烯酸酯和硅凝膠[8]。另外一片式較三片式更為穩(wěn)定，可能與其硬度較大有關(guān)[9]。目前臨床上比較多見(jiàn)的Toric IOL類(lèi)型主要有AA4203TF(一片式設(shè)計(jì)、硅膠材料、柱鏡度數(shù)為2.0D、3.5D兩種)、MicroSil6116TU(三片式設(shè)計(jì)、PMMA材料、柱鏡度數(shù)為2.0～12.0D)、T-flexTM(一片式設(shè)計(jì)、親水性丙烯酸酯材料、柱鏡度數(shù)為1.0～6.0D)、AcrySof RSN60TT(一片式設(shè)計(jì)、疏水性丙烯酸酯材料、柱鏡度數(shù)為1.5～6.0D)等。另外隨著患者日益增高的視覺(jué)要求，一種集非球、多焦加環(huán)曲面的多焦Toric IOL也已在臨床中使用[10]。例如AcrySof IQ restor Toric IOL等。

3　Toric IOL的臨床效果

Toric IOL降低散光的幅度普遍在65%～81%[11]。但是由于人工晶狀體型號(hào)、術(shù)前散光度差異的影響以及測(cè)量方法的不同會(huì)造成各個(gè)報(bào)道術(shù)后裸眼視力、散光下降幅度值的較大變化。例如Farooqui 等[12]研究顯示植入Acrysof Toric IOL術(shù)后3mo的平均殘留散光在0.57D以下。同時(shí)研究報(bào)道為白內(nèi)障患者植入Tecnis Toric IOL超過(guò)92.6%的患者UCVA≥0.8[13]。我國(guó)黃振平等[14]也有研究證實(shí)AcrySof Toric IOL植入后可獲得令人滿意的術(shù)后裸眼視力、脫鏡率、視覺(jué)質(zhì)量。黨光福等[15]在德國(guó)的研究表明植入MS6116TU型號(hào)的Toric IOL，平均隨訪178d后的平均裸眼視力是0.7(0.1～1.2)、平均主觀散光度數(shù)為0.07D×178°，而角膜手術(shù)前后散光值并沒(méi)有變化，提示術(shù)后主要是該型晶狀體發(fā)揮了降低散光的作用。此外，在多焦Toric IOL方面，Alfonso等[16]研究發(fā)現(xiàn)AcrySof IQ Restor Toric IOL能夠提供卓越的遠(yuǎn)中近視力并且旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性良好。

4　Toric IOL在臨床應(yīng)用中需關(guān)注的問(wèn)題

4.1Toric IOL適用患者該型人工晶狀體主要適用于≥1.0D的規(guī)則角膜散光，而對(duì)于圓錐角膜、翼狀胬肉術(shù)后和角膜移植術(shù)后等引起的不規(guī)則散光的矯正也有明顯效果[17]。有眼部疾患，如活動(dòng)性炎癥、既往屈光手術(shù)史、晶狀體后囊破裂或缺如等不適用。此外，多焦點(diǎn)型Toric IOL不適用于小瞳孔、高度散光的患者[18]。

4.2Toric IOL度數(shù)的計(jì)算應(yīng)在術(shù)前做好準(zhǔn)確的角膜散光檢查，國(guó)外學(xué)者在對(duì)30例60眼反復(fù)進(jìn)行的IOL Master和角膜地形圖的測(cè)量結(jié)果研究后認(rèn)為，角膜地形圖的測(cè)量更為精確[19]。另外角膜后表面的散光可以代償12.9%～31.0%的角膜前表面散光值，并且這種代償能力會(huì)隨年齡增大而減弱[3]，研究表明術(shù)前對(duì)角膜后表面散光進(jìn)行測(cè)量，可有效減少晶狀體度數(shù)測(cè)量的誤差和術(shù)后殘余散光[20]，所以角膜后表面散光值的準(zhǔn)確測(cè)量直接影響到術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量，目前可用Pentacam、Orbsan等設(shè)備檢測(cè)角膜后表面散光情況。此外，目前應(yīng)用廣泛的2.2mm顳側(cè)的角膜透明切口可最大限度地減少手術(shù)源性散光(SIA)，但是也不可避免地產(chǎn)生約0.19～0.31D的散光[21]，建議在選擇散光度數(shù)時(shí)對(duì)于順規(guī)散光適當(dāng)增加，逆規(guī)散光適當(dāng)減少[16]。同時(shí)患者眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量對(duì)術(shù)后的視覺(jué)效果也有重要影響，應(yīng)用IOL Master測(cè)量的結(jié)果較為精確。

4.3角膜標(biāo)記因?yàn)橐蚧颊唧w位變化而容易產(chǎn)生相對(duì)性眼球旋轉(zhuǎn)，從直立位到仰臥位后眼球的旋轉(zhuǎn)平均為2°～4°，更有甚者可達(dá)15°[22]，因此術(shù)前應(yīng)在患者直立時(shí)進(jìn)行軸位標(biāo)記，有條件的醫(yī)院可利用手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)來(lái)標(biāo)記，既提高了準(zhǔn)確性，又降低了手術(shù)污染的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

4.4SIA以及術(shù)中影響術(shù)中時(shí)為減少SIA，多采用顳側(cè)的角膜透明切口，并且階梯狀切口較單平面隧道切口密閉性好；此外隧道切口的深淺也會(huì)影響術(shù)后散光的大小，在飛秒激光輔助下的白內(nèi)障手術(shù)中，術(shù)后切口閉合更緊密，SIA更可控[23]。連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)應(yīng)盡量正圓居中，一般為直徑5.5mm；盡量清除殘留皮質(zhì)，并進(jìn)行充分的后囊膜拋光，因?yàn)榧词馆p微的后囊膜混濁對(duì)近視力影響也會(huì)很大，從而導(dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量的下降。

4.5晶狀體穩(wěn)定性Toric IOL矯正散光令人質(zhì)疑的是其術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。研究表明，人工晶狀體每旋轉(zhuǎn)1°就有3.3%的柱鏡度數(shù)失效，IOL旋轉(zhuǎn)超過(guò)30°，柱鏡的作用就完全消失了，甚至?xí)又鼗颊咝g(shù)后散光[24]。因此晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性直接影響白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)效果。人工晶狀體囊袋內(nèi)穩(wěn)定性是由襻彈力對(duì)稱(chēng)性、襻支點(diǎn)對(duì)稱(chēng)性和囊纖維收縮力對(duì)稱(chēng)性決定。彈力對(duì)稱(chēng)性取決于IOL材料，襻支點(diǎn)對(duì)稱(chēng)性由襻的設(shè)計(jì)決定，囊袋收縮則由撕囊的合理性和黏彈劑的殘留情況共同作用。如前所述，現(xiàn)如今晶狀體所用的丙烯酸酯可以加強(qiáng)與囊袋的吸附性，板型襻以及L型襻的設(shè)計(jì)也大大提高了晶狀體的穩(wěn)定性。Zuberbuhler等[25]、Alió等[26]研究表明AcrySof Toric IOL有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Alfonso等[18]也報(bào)道過(guò)AcrySof Restor Toric IOL術(shù)后6mo的平均旋轉(zhuǎn)度約為2.20°±4.34°，表明多焦Toric IOL的階梯狀衍射型的前表面設(shè)計(jì)也并不影響期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

5　展望

Toric IOL應(yīng)用20余年來(lái)，其帶來(lái)的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，尤其是近幾年，該型人工晶狀體應(yīng)用廣泛，在其材料和設(shè)計(jì)上也有很大完善，進(jìn)一步提高了患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。但是仍有許多條件限制該型人工晶狀體的發(fā)揮，比如對(duì)于高度散光的患者，Toric IOL的作用有限。另外對(duì)于多焦點(diǎn)Toric IOL而言，由于其漸進(jìn)衍射型的設(shè)計(jì)，當(dāng)光線通過(guò)非焦點(diǎn)時(shí)的圖像會(huì)和焦點(diǎn)圖像產(chǎn)生覆蓋，影響圖像的清晰度，不可避免地降低了術(shù)后患者的對(duì)比敏感度[27]，而且其對(duì)瞳孔大小要求較高并且可矯正的散光度數(shù)也有限。不過(guò)，我們相信隨著技術(shù)的不斷革新，上述問(wèn)題也會(huì)不斷被攻克，終會(huì)有更加完善的Toric IOL的問(wèn)世。

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Progress on Toric intraocular lens

Peng-Xiao Ren,Yang Zhou,Yong Liang

Department of Ophthalmology,Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China

Yong Liang.Department of Ophthalmology,Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China.axiaojuntuan@163.com

2016-05-09Accepted：2016-08-22

cataract; Toric IOL; corneal astigmatism

(830000)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院眼科

任鵬曉，在讀碩士研究生，研究方向：白內(nèi)障。

梁勇，碩士研究生，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.axiaojuntuan@163.com

2016-05-09

2016-08-22

Abstract

?With the increasing perfection and improvement of microsurgery technique in modern ophthalmology,especially the popularization of micro-incision cataract extraction and the rise of femtosecond-laser-assisted cataract extraction,the cataract extraction and intraocular lens implantation is gradually transformed from vision rehabilitation surgery into refractive surgery and people also pursue better postoperative visual experiences.However,the preoperative and postoperative corneal astigmatism is always the main factor affecting the postoperative visual effect.In recent years,the development of design and materials of the intraocular lens (IOL) provided necessary basic conditions for clinical application of the Toric IOL.The Toric IOL is primarily characterized by effective correction of cataract patients’ postoperative corneal astigmatism,which results in the enhancement of patients’ postoperative visual function.In this paper,the design,classification and clinical application of Toric IOL were analyzed,and current problems and prospect were discussed.

Ren PX,Zhou Y,Liang Y.Progress on Toric intraocular lens.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1852-1854

隨著現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)技術(shù)的日趨完善和提高，尤其是微切口白內(nèi)障摘除手術(shù)的推廣及在飛秒激光輔助下的白內(nèi)障摘除手術(shù)的興起，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)逐漸從復(fù)明手術(shù)走向了屈光手術(shù)時(shí)代，人們對(duì)術(shù)后的視覺(jué)體驗(yàn)也有了更高的追求。然而手術(shù)前后存在的角膜散光一直是影響術(shù)后視覺(jué)效果的主要因素。近年來(lái)，IOL的設(shè)計(jì)及材料的發(fā)展，為散光型人工晶狀體(Toric IOL)的臨床應(yīng)用提供了必備的基礎(chǔ)條件。Toric IOL的特點(diǎn)主要是有效地矯正了白內(nèi)障患者術(shù)后的角膜散光，從而提高了患者術(shù)后的視覺(jué)功能。本文就Toric IOL的設(shè)計(jì)、分類(lèi)、臨床應(yīng)用進(jìn)行分析，并對(duì)目前所存在的問(wèn)題與展望進(jìn)行討論。

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.15