水下氣泡法撕囊在過熟期白內(nèi)障小切口手術(shù)中的應(yīng)用

周小平，鄺國(guó)平，歐玉侖，馮少穎，秦　牧，詹小平

?

·臨床研究·

水下氣泡法撕囊在過熟期白內(nèi)障小切口手術(shù)中的應(yīng)用

周小平，鄺國(guó)平，歐玉侖，馮少穎，秦牧，詹小平

Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan Province，China

Abstract

?AIM: To observe application of underwater bubble method capsulorhexis overmature period to improve the small incision cataract surgery,so as to explore the clinical value of the surgical method.

?METHODS: From Jul.2012 to Mar.2016 at the grassroots of blindness 58 people fail in the 66 eyes overmature period of cataract were randomly divided into underwent capsulorhexis by underwater bubble method to improve the small incision cataract surgery group (36 eyes of 30 cases) and conventional viscoelastic agent underwent capsulorhexis small incision cataract surgery group (30 eyes of 28 cases).

?RESULTS: A total of 66 eyes in success rate of continuous circular capsulorhexis: 92% (33/36 eyes) of underwater bubble method,method of viscoelastic agent only 40% (12/30 eyes).Two groups of cases of postoperative corneal endothelial cell density are compared with preoperative significantly reduced,no significant statistical difference between the two groups(P>0.05).

?CONCLUSION: Underwater bubble method capsulorhexis difficult to overmature period of cataract surgery capsulorhexis solution is a better way.

目的：觀察應(yīng)用水下氣泡法撕囊改進(jìn)過熟期白內(nèi)障小切口手術(shù)，從而探討該手術(shù)方法的臨床價(jià)值。

方法：選擇2012-07/2016-03在基層防盲治盲中的過熟期白內(nèi)障患者58例66眼，分別隨機(jī)采用水下氣泡法撕囊改進(jìn)白內(nèi)障小切口手術(shù)(30例36眼)與常規(guī)黏彈劑下撕囊白內(nèi)障小切口手術(shù)(28例30眼),比較兩組患者術(shù)后療效。

結(jié)果：患者66眼術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊成功率：水下氣泡法92%(33/36眼)，黏彈劑法40%(12/30眼)。兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)后均較術(shù)前有明顯減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：水下氣泡法撕囊對(duì)解決過熟期白內(nèi)障手術(shù)撕囊困難提供了一種很好的嘗試。

過熟期白內(nèi)障；小切口白內(nèi)障手術(shù)；人工晶狀體植入術(shù)

引用：周小平，鄺國(guó)平，歐玉侖，等.水下氣泡法撕囊在過熟期白內(nèi)障小切口手術(shù)中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1872-1874

0　引言

過熟期白內(nèi)障是一種特殊類型白內(nèi)障，其手術(shù)難度大，術(shù)中可預(yù)測(cè)性差，處理不好常常造成術(shù)中和術(shù)后多種并發(fā)癥，從而影響預(yù)后[1-2]。該類手術(shù)在臨床中比較少見，但在基層防盲治盲過程中遇見較多。我們?cè)诜烂ぶ蚊ぶ袑?duì)58例66眼過熟期白內(nèi)障患者分別采用水下氣泡法和黏彈劑法，均取得很好的預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2012-07/2016-03在基層醫(yī)院行白內(nèi)障防盲手術(shù)患者58例66眼，其中8例為雙眼，患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)納入：水下氣泡法(試驗(yàn)組)與黏彈劑法(常規(guī)組)。其中采用水下氣泡法手術(shù)30例36眼，男17眼，女19眼，年齡57～88(平均67.28±10.85)歲；黏彈劑法手術(shù)28例30眼，男13眼，女17眼，年齡60～84(平均64.31±11.01)歲；兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.72，P>0.05)，年齡差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.52，P>0.05)。術(shù)前視力：光感可疑～手動(dòng)/眼前。其中10例合并糖尿病，5例6眼合并有高度近視。所有患者均排除全身手術(shù)禁忌，并在術(shù)前行裂隙燈、眼壓、B超及視功能等各項(xiàng)檢測(cè)，排除白內(nèi)障手術(shù)禁忌。所有患者均在術(shù)前知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械眼科手術(shù)顯微鏡，上海晶明隧道刀，穿刺刀，撕囊鑷，囊膜剪，自制撕囊針，人工晶狀體調(diào)位鉤，圈套器，前房維持器，抽吸管及其他相關(guān)顯微手術(shù)器械。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.2.1水下氣泡法常規(guī)術(shù)前3d滴用妥布霉素滴眼液清潔結(jié)膜囊，術(shù)前充分散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，對(duì)于配合差的患者使用球周麻醉。手術(shù)步驟：術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，在正上方角膜緣后2mm處做一長(zhǎng)約3.5mm反眉形板層鞏膜切口，用隧道刀分離板層鞏膜至透明角膜內(nèi)1mm；于3∶00與9∶00位角鞏緣處做前房穿刺口，3∶00位插入前房維持器，持續(xù)前房灌注，9∶00位前房注入無菌空氣充填前房。用9∶00位自制撕囊針刺破前囊膜后可見液化晶狀體皮質(zhì)溢出，自9∶00位角膜穿刺口流出，氣體下可見晶狀體囊膜緊貼晶狀體核，可按常規(guī)方法行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊針勾住晶狀體核旋至前房，穿刺刀自上方角鞏膜隧道穿刺入前房，根據(jù)核大小擴(kuò)大切口，用圈套器從上方滑入晶狀體核后輕輕娩出(對(duì)較大的核也可以采用取出前房維持器，前房及晶狀體后方注入黏彈劑后將核娩出)，皮質(zhì)抽吸干凈后再次注入黏彈劑或者水下植入人工晶狀體，水密切口。

1.2.2.2黏彈劑法手術(shù)前處理同水下氣泡法。手術(shù)步驟：術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，在正上方角膜緣后2mm處做一長(zhǎng)約3.5mm反眉形板層鞏膜切口，用隧道刀分離板層鞏膜至透明角膜內(nèi)1mm；于3∶00與9∶00位角鞏緣處做前房穿刺口，3∶00或者9∶00位注入眼用黏彈劑壓平前囊膜，行撕囊針按環(huán)形撕囊法撕囊，見液化皮質(zhì)大量溢出，予以吸出后重新注入黏彈劑壓平前囊膜行撕囊針或者囊膜鑷勾住前囊膜環(huán)形撕囊，遇前囊膜撕裂至赤道部者予以囊膜剪剪除前囊膜或者行截囊術(shù)，撕囊針勾住晶狀體核旋至前房，黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜，根據(jù)核大小擴(kuò)大切口，用圈套器從上方滑入晶狀體核后輕輕娩出，皮質(zhì)抽吸干凈后再次注入黏彈劑植入人工晶狀體，水密切口。兩組患者的所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.3連續(xù)環(huán)形撕囊評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]成功：由單一方法完成，囊袋連續(xù)，首尾相接，大小5～6mm，但不影響手術(shù)；失?。耗掖贿B續(xù)或需要用其他技術(shù)補(bǔ)充，如用囊膜剪剪除囊膜。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后給予5g/L地塞米松妥布霉素滴眼液滴眼，每日4次，共1wk;每日4次，逐周減1次，總共4wk。術(shù)后常規(guī)復(fù)查，比較連續(xù)環(huán)形撕囊成功率、術(shù)前和術(shù)后1wk矯正視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜水腫以及前房閃輝情況等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者之間撕囊成功率、視力提高率、性別分布行卡方檢驗(yàn)，兩組之間角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組組內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者連續(xù)環(huán)形撕囊成功率水下氣泡法一次性完成連續(xù)環(huán)形撕囊33眼，成功率92%(33/36眼)，3眼借助囊膜剪完成撕囊或者行截囊術(shù)，失敗率8%(3/36眼)；黏彈劑法一次性完成連續(xù)環(huán)形撕囊者12眼，成功率40%(12/30眼)，18眼借助囊膜剪完成撕囊或者行截囊術(shù)，失敗率60%(18/30眼)。兩組患者成功率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.24，P<0.01)。

2.2兩組患者視力恢復(fù)情況術(shù)后患者矯正視力均有不同程度提高，水下氣泡法術(shù)后7d矯正視力>0.3者27眼(75%)；黏彈劑法術(shù)后7d矯正視力>0.3者23眼(77%)，兩組患者術(shù)后7d矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.41，P>0.05)。兩組患者各有4眼視力提高但仍低于0.1，4例5眼眼底檢查見視神經(jīng)萎縮，4例6眼老年性黃斑變性。

2.3兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)水下氣泡法組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2299.57±221.09個(gè)/mm2，黏彈劑法組為2323.47±331.12個(gè)/mm2，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.56，P>0.05)；術(shù)后1wk水下氣泡法組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2030.29±310.55個(gè)/mm2，黏彈劑法組為2152.42±341.54個(gè)/mm2，均較術(shù)前有所下降(t=8.42、7.57，P<0.05)，但兩組患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.82，P>0.05)。

2.4術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥兩組患者各有1眼發(fā)生后囊膜破裂，行前段玻璃體切除術(shù)后Ⅰ期植入人工晶狀體，其余患者手術(shù)中未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，均Ⅰ期植入人工晶狀體。術(shù)后第1d角膜水腫情況比較：水下氣泡法5眼角膜輕度水腫14%(5/36)； 黏彈劑法角膜輕度水腫13%(4/30)，兩組患者術(shù)后角膜水腫率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.97，P>0.05)，術(shù)后3d所有患者角膜水腫均消退。兩組患者均有2眼出現(xiàn)有輕度前房閃輝，用藥3d后前房閃輝均消失。

3　討論

過熟期的白內(nèi)障患者平時(shí)較少見，只有在防盲治盲過程中遇見較多，它是白內(nèi)障的一種特殊形式。由于過熟期白內(nèi)障存在晶狀體核固化縮小沉于下方、晶狀體皮質(zhì)液化、囊膜皺縮變厚或鈣化、懸韌帶松弛等特點(diǎn)，在行連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)，皮質(zhì)液化使囊袋缺少支撐，前囊膜極易撕裂豁向赤道部，且晶狀體懸韌帶的脆弱及前囊皺縮變性也增加了撕囊的難度[4-5]。另外液化的晶狀體皮質(zhì)溢出于前房，出現(xiàn)所謂的“冒煙”現(xiàn)象，會(huì)嚴(yán)重影響囊膜的清晰度，不利于手術(shù)中的觀察，從而影響撕囊的順利進(jìn)行。另外當(dāng)囊袋內(nèi)僅剩下棕黃色核，前后囊膜緊貼，破囊時(shí)很容易損傷后囊膜或破囊不完整，影響手術(shù)操作或使人工晶狀體無法植入，導(dǎo)致手術(shù)失敗[6-7]。過熟期白內(nèi)障的連續(xù)環(huán)形撕囊對(duì)醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)[8]，本研究黏彈劑組有60%過熟期白內(nèi)障常規(guī)撕囊時(shí)需要借助囊膜剪進(jìn)行修補(bǔ)。

針對(duì)過熟期白內(nèi)障的連續(xù)環(huán)形撕囊這一難題，目前采用的方法有：常規(guī)黏彈劑法、前房氣泡法、電撕囊法、水下撕囊法、多種囊膜染色法及最新的飛秒激光等[9]，我們通過改正Mansour[10]方法，采用水下氣泡法行連續(xù)環(huán)形撕囊，發(fā)現(xiàn)該方法簡(jiǎn)單方便，連續(xù)環(huán)形撕囊成功率明顯高于常規(guī)黏彈劑法(92%：40%，χ2=18.24，P<0.01)，而且連續(xù)環(huán)形撕囊手術(shù)費(fèi)時(shí)比較短，與常規(guī)黏彈劑法比較不會(huì)明顯增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失(t=1.82，P>0.05)。術(shù)后視力恢復(fù)及角膜水腫以及前房反應(yīng)情況兩者無明顯差別。水下氣泡撕囊法在過熟期白內(nèi)障中的應(yīng)用要點(diǎn)：(1)術(shù)前充分散瞳，利于觀察囊袋張力情況，觀察是否有晶狀體脫位。(2)持續(xù)穩(wěn)定的前房是保證，術(shù)中我們采用前房持續(xù)復(fù)方氯化鈉灌注，前房穿刺口盡量小，前房氣泡盡量大，如果術(shù)中撕囊時(shí)氣泡有漏出，可以暫停操作，及時(shí)補(bǔ)充。(3)手術(shù)顯微鏡的亮度要求高些，以看清晶狀體前囊膜為宜。(4)盡量維持角膜上皮透明，如果角膜上皮混濁影響觀看囊膜，可以予以除去角膜上皮。(5)撕囊時(shí)撕囊針尖應(yīng)有鋒利銳頭，利用針尖刃緣弧形劃開前囊膜。(6)液化的晶狀體皮質(zhì)溢出于前房時(shí)，可以暫停操作，待前房灌注液把液化皮質(zhì)沖洗干凈后再操作。該方法的優(yōu)點(diǎn)有：(1)前房維持比較穩(wěn)定。(2)利用氣泡的表面張力比較大的特點(diǎn)，避免了完成水下撕囊時(shí)前囊膜的飄蕩，使前囊膜在撕囊時(shí)方向可控制，囊膜不會(huì)無序飄動(dòng)。(3)與黏彈劑下撕囊的好處是，避免了液化皮質(zhì)溢出前房與黏彈劑混合影響前囊膜的觀察與操作。(4)撕囊很少出現(xiàn)囊膜呈放射狀撕到晶狀體赤道部。(5)娩核與植入人工晶狀體可以在水下操作，也可在黏彈劑下操作，水下操作如果熟練可以減少術(shù)中注入黏彈劑及抽吸黏彈劑時(shí)間。缺點(diǎn)：(1)增加一定的術(shù)中后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、角膜內(nèi)皮受損及前房波動(dòng)過大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究?jī)山M患者每組各有1例出現(xiàn)術(shù)中后囊膜破裂，分析與患者前后囊膜部分鈣化有關(guān)。(2)術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失及角膜水腫情況可能會(huì)有所增加，但與使用黏彈劑法比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.82，P>0.05)，分析也可能與個(gè)人操作及病例數(shù)偏少有關(guān)。(3)手術(shù)對(duì)術(shù)者的技巧要求比較高。(4)對(duì)顯微鏡的亮度與景深等有一定要求?？偟膩碚f，通過對(duì)66眼過熟期白內(nèi)障對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)采用水下氣泡法撕囊具有術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后視力恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。本術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)方法易掌握，術(shù)中安全性高，不需要特殊設(shè)備和器械，更適合過熟期白內(nèi)障手術(shù)治療，也適合白內(nèi)障復(fù)明工程的開展。

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Method of bubble under water capsulorhexis in small incision used in mature cataract operation

Xiao-Ping Zhou,Guo-Ping Kuang,Yu-Lun Ou,Shao-Ying Feng,Mu Qin,Xiao-Ping Zhan

Xiao-Ping Zhan.Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan Province，China.zxp-1230@163.com

2016-06-13Accepted：2016-08-29

hypermature cataract; small incision cataract operation; intraocular lens implantation

(423000)中國(guó)湖南省郴州市第一人民醫(yī)院眼科

周小平，畢業(yè)于南華大學(xué)，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病。

詹小平，畢業(yè)于南華大學(xué)，副主任護(hù)師，研究方向：眼科護(hù)理及外科護(hù)理.zxp-1230@163.com

2016-06-13

2016-08-29

Zhou XP,Kuang GP,Ou YL,et al.Method of bubble under water capsulorhexis in small incision used in mature cataract operation.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1872-1874

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.21