陸　依，黃　波，吳閔星，杜麗輝，凌　霞，易艷玲

?

·臨床報(bào)告·

陸依1，黃波1，吳閔星2，杜麗輝1，凌霞1，易艷玲1

1Department of Gynaecology and Obstetrics;2Department of Ophthalmology,Hubei Three Gorges Polytechnic Affiliated Hospital,Yichang 443000,Hubei Province,China

Abstract

?AIM:To observe the effect of fresh amniotic membrane transplantation (FAMT) in acute ocular chemical burns.

?METHODS:A prospective study of 25 consecutive cases (36 eyes) with acute ocular chemical burns were treated with FAMT.The clinical efficacy was observed such as the time of amniotic membrane absorbed,corneal epithelialization & transparency,visual acuities and complications.

?RESULTS: With follow-up ranged from 3 to 6mo,31 eyes’ amniotic membrane were dissolved in 2wk (86%).A total of 33 eyes showed corneal epithelialization in 4wk (92%),3 eyes showed persistent corneal epithelial defects and need secondary limbal stem cell transplantation or corneal transplantation (8%).A total of 10 eyes showed superficial corneal vascularization (28%),6 eyes’ cornea were opacity in part (17%),and one eye was symblepharon (3%).

?CONCLUSION: Early FAMT is an effective treatment in the management of acute ocular chemical burns to support epithelial healing,restore ocular surface integrity with potential to improve vision and reduce the incidence of complications.Furthermore,FAMT has advantages of easily obtain and convenient usage,which is suitable in local hospital of our country.

目的：觀察新鮮羊膜移植治療急性期眼化學(xué)傷的臨床療效。

方法：回顧性分析我院急性期眼化學(xué)傷患者25例36眼的臨床資料，采用新鮮羊膜移植觀察術(shù)后羊膜溶解時(shí)間、角膜上皮及透明度恢復(fù)、視力恢復(fù)及并發(fā)癥情況。

結(jié)果：隨訪3～6mo，矯正視力均有不同程度的提高或保持不變(100%)。31眼(86%)羊膜在2wk內(nèi)溶解。33眼(92%)角膜上皮在4wk內(nèi)完全愈合，3眼(8%)角膜上皮持續(xù)缺損，Ⅱ期需行角膜緣干細(xì)胞移植或角膜移植術(shù)。角膜緣有不同程度的新生血管10眼(28%)，角膜基質(zhì)有不同程度的混濁6眼(17%)，晚期發(fā)生瞼球粘連1眼(3%)。

結(jié)論：新鮮羊膜移植是目前治療急性期眼化學(xué)傷較為理想的手術(shù)方法，早期羊膜移植對于恢復(fù)視力，重建眼表，降低傷后并發(fā)癥具有明顯療效。同時(shí)，由于新鮮羊膜具有來源廣泛、取材簡單、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，非常適合在基層醫(yī)院使用。

羊膜移植；眼化學(xué)傷;急性期

引用：陸依，黃波，吳閔星，等.新鮮羊膜移植治療急性期眼化學(xué)傷的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(10):1967-1969

0　引言

近年來，隨著化工業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，眼化學(xué)傷有逐年增多的趨勢。由于眼表組織脆弱，眼化學(xué)傷早期可導(dǎo)致角結(jié)膜組織的缺血壞死，晚期引起角膜溶解、新生血管及瞼球粘連、眼球萎縮等，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量。同時(shí)，眼化學(xué)傷患者多見于年青男性，因而早期給予及時(shí)、有效的治療至關(guān)重要[1-2]。我院對于急性期(傷后1wk以內(nèi))眼化學(xué)傷患者，采用新鮮羊膜移植治療取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對象和方法

1.1對象收集2013-01/2015-12因眼化學(xué)傷在我院住院的病例，共25例36眼，其中男23例32眼，女2例4眼。年齡23～65(平均38.70±5.25)歲。傷后就診時(shí)間1h～5d，入院后再次給予生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊30min，并清除殘留在結(jié)膜囊及角膜上的異物。積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，羊膜移植手術(shù)均選擇在入院后第2～3d進(jìn)行。堿燒傷22例31眼，其中膨化劑燒傷5例7眼，水泥燒傷6例9眼，生石灰燒傷7例10眼，干燥劑4例5眼。酸燒傷3例5眼，其中農(nóng)藥燒傷1例2眼，鹽酸燒傷2例3眼。按照Roper-Hail分度[2]，其中Ⅰ度燒傷6眼，Ⅱ度燒傷14眼，Ⅲ度燒傷12眼，Ⅳ度燒傷4眼。術(shù)前矯正視力：光感≤矯正視力<0.02者18眼，0.02≤矯正視力<0.1者12眼，0.1≤矯正視力≤0.3者4眼，0.4～0.5者2眼。

1.2方法羊膜取自本院無傳染性疾病健康產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)患者的新鮮胎盤。首先采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗干凈后，置于含青霉素50μg/mL，鏈霉素50μg/mL及兩性霉素B 2.5μg/mL的生理鹽水中，浸泡5～10min。然后鈍性分離羊膜與絨毛膜，將羊膜上皮面朝上，平鋪于粘貼手術(shù)巾的紙片上。最后放入無菌彎盤中，轉(zhuǎn)移到眼科手術(shù)臺上，生理鹽水浸泡備用。全部病例均在手術(shù)顯微鏡下操作。常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉后開瞼器開瞼，對于結(jié)膜高度水腫的患者放射狀剪開，再次沖洗結(jié)膜囊，稀釋滲透入結(jié)膜下的化學(xué)物質(zhì)。將羊膜從粘貼手術(shù)巾上取下，遮蓋全角膜(上皮面朝上)，內(nèi)圈采用10/0線間斷縫合固定于角膜緣，外圈采用10/0連續(xù)鎖邊縫合固定于結(jié)膜緣表層鞏膜上，距角膜緣3mm剪除多余的羊膜，繃帶加壓包扎。

術(shù)后采用自體血清、糖皮質(zhì)激素滴眼液、抗生素滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液開放點(diǎn)眼，晚上涂小牛血清去蛋白提取物眼用凝膠。全身給予維生素C、核黃素、糖皮質(zhì)激素靜脈點(diǎn)滴。傷后2～3wk局部和全身停用糖皮質(zhì)激素，第4wk應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素滴眼液。術(shù)后觀察羊膜溶解時(shí)間、角膜上皮恢復(fù)、視力恢復(fù)及并發(fā)癥情況等。隨訪3～6(平均4.38±0.05)mo。

2　結(jié)果

2.1羊膜溶解及角膜上皮化情況在術(shù)后3～4d羊膜開始溶解，1～2wk完全溶解，其中角膜完全上皮化26眼，另外5眼在配戴角膜繃帶鏡后1wk左右角膜完全上皮化。另外，有5眼在術(shù)后4wk羊膜仍然沒有溶解，其中2眼用顯微鑷拋開羊膜后可見角膜完全上皮化，剩下3眼角膜白色混濁，上皮仍缺損，配戴角膜繃帶鏡無明顯好轉(zhuǎn)。

2.2術(shù)后視力情況經(jīng)治療穩(wěn)定3mo后檢查最佳矯正視力，在Ⅰ度燒傷6眼中，矯正視力均恢復(fù)到0.6以上。Ⅱ度燒傷14眼中，0.1≤矯正視力<0.3者2眼，0.3≤矯正視力≤0.5者9眼，矯正視力≥0.6者3眼。Ⅲ度燒傷12眼中，矯正視力0.05者1眼，0.1≤矯正視力<0.3者6眼，0.3≤矯正視力≤0.5者5眼。Ⅳ度燒傷4眼中，視力光感2眼，手動(dòng)1眼，指數(shù)1眼。

2.3并發(fā)癥情況因角膜基質(zhì)瓷白色混濁3眼(8%)，上皮持續(xù)缺損轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行再次羊膜移植聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植或角膜移植。角膜緣有不同程度的新生血管長入10眼(28%)。角膜基質(zhì)有不同程度的混濁6眼(17%)。瞼球粘連1眼(3%)，Ⅱ期行手術(shù)矯正。

3　討論

眼化學(xué)傷在基層醫(yī)院非常常見，化學(xué)物質(zhì)濃度過高、傷勢過重或治療不及時(shí)均可導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的大量破壞，最終導(dǎo)致永久性的視力障礙。前者的損傷可引起角膜結(jié)膜化、角膜緣新生血管形成，表現(xiàn)為角膜復(fù)發(fā)性或持續(xù)性上皮缺損[3-4]。而后者的損傷可引起粘液分泌的缺乏、淚膜的破壞，表現(xiàn)為嚴(yán)重的干眼癥和結(jié)膜纖維化[5-6]。同時(shí)，兩者的損傷引起眼表長期和持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，而白細(xì)胞的浸潤可進(jìn)一步損傷角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，阻止角膜上皮化、加速角膜潰瘍和溶解[7]。因此，最大程度地促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的再生，抑制眼表炎癥，是治療眼化學(xué)傷的關(guān)鍵[8]。

羊膜位于胎盤的最內(nèi)層，是一層半透明膜，無血管和淋巴管，因而抗原性極低。在正常環(huán)境條件下，羊膜不表達(dá)人類白細(xì)胞抗原，羊膜移植術(shù)后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)而受到關(guān)注。近年來，隨著人們對羊膜生物學(xué)特性的認(rèn)識不斷加深，羊膜移植術(shù)在眼表重建中的應(yīng)用日益廣泛[9]，大量的臨床報(bào)道證實(shí)羊膜移植是目前治療眼化學(xué)傷最有效的辦法[10-11]。主要作用機(jī)制在于，羊膜作為一種基底膜覆蓋在角膜、結(jié)膜表面，起到生物繃帶鏡的作用，保護(hù)角膜創(chuàng)面、促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞生長、黏附[12]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)眼化學(xué)傷的早期炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤，而羊膜可以抑制這些炎癥細(xì)胞的浸潤、聚集并誘導(dǎo)其凋亡，從而減輕眼表的炎癥反應(yīng)，抑制角膜潰瘍和溶解的發(fā)展[13]。此外，羊膜可產(chǎn)生多種生長因子，如成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等，有利于角膜上皮細(xì)胞分化、移行，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的增生[14]。

眼化學(xué)傷在急性期(早期，傷后1wk內(nèi))的主要病理損壞表現(xiàn)為角結(jié)膜的急性環(huán)死和無菌性炎性滲出，盡早行羊膜移植術(shù)治療可明顯減少組織的損傷程度[11]。因此在本研究中，考慮到我們基層綜合性醫(yī)院羊膜來源相對廣泛、取材方便，故均在早期行新鮮羊膜移植術(shù)。通過本組病例的臨床觀察，結(jié)果提示羊膜移植術(shù)可明顯減輕眼表的炎癥反應(yīng)，角膜上皮大部分得到恢復(fù)(92%)，角膜基質(zhì)基本恢復(fù)透明(83%)，未見角膜潰瘍形成或角膜溶解發(fā)生；角膜緣新生血管(28%)和瞼球粘連(3%)的發(fā)生率明顯降低。同時(shí)，患者視力均有不同程度的提高。因而，新鮮羊膜移植治療早期眼化學(xué)傷很適合在基層綜合性醫(yī)院開展。我們的治療體會(huì)是：(1)羊膜移植盡可能早行，應(yīng)用原則是在急癥處理后即可安排，力爭在早期抑制炎癥反應(yīng)鏈的啟動(dòng)，防止炎癥反應(yīng)對角膜緣干細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)角膜上皮的恢復(fù)。(2)盡量保護(hù)殘存的健康角膜緣干細(xì)胞，即不要剪開角膜緣的球結(jié)膜，避免手術(shù)再次損傷角膜緣干細(xì)胞，把羊膜直接覆蓋上角膜和結(jié)膜表面。(3)對于重度化學(xué)傷(Ⅳ度)，由于角膜緣缺血嚴(yán)重、干細(xì)胞損傷太多，單純羊膜移植效果欠佳，應(yīng)考慮羊膜移植聯(lián)合自體或異體角膜緣干細(xì)胞移植[15-16]。如在本研究4眼Ⅳ度眼化學(xué)傷患者，有3眼(75%)Ⅱ期需行角膜緣干細(xì)胞移植或角膜移植。(4)手術(shù)后可聯(lián)合應(yīng)用自體血清點(diǎn)眼，由于自體血清的生物力學(xué)和生物化學(xué)特征與正常淚液相似，可向眼表提供上皮修復(fù)所需的營養(yǎng)物質(zhì)[17]。(5)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，雖然糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抑制纖維細(xì)胞增殖等作用，但也能加劇角膜組織的溶解。因此，建議傷后早期局部和全身應(yīng)用來抑制炎癥反應(yīng)，但在1wk后特別是2～3wk應(yīng)減量或停止使用糖皮質(zhì)激素，防止角膜穿孔的發(fā)生。

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Clinical observation on fresh amniotic membrane transplantation in acute ocular chemical burns

Yi Lu1,Bo Huang1,Min-Xing Wu2,Li-Hui Du1,Xia Ling1,Yan-Ling Yi1

Yi Lu.Department of Gynaecology and Obstetrics,Hubei Three Gorges Polytechnic Affiliated Hospital,Yichang 443000,Hubei Province,China.89288364@qq.com

2016-05-23Accepted：2016-09-05

amniotic membrane transplantation; ocular chemical burns; acute

(443000)中國湖北省宜昌市，湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院1婦產(chǎn)科；2眼科

陸依，本科，主治醫(yī)師。

陸依.89288364@qq.com

2016-05-23

2016-09-05

Lu Y,Huang B,Wu MX,et al.Clinical observation on fresh amniotic membrane transplantation in acute ocular chemical burns.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1967-1969

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.49