劉鳳國

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折

劉鳳國

目的 探討采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 選取采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療86例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，觀察PFNA內(nèi)固定手術(shù)療效。結(jié)果 本組86例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（12.0±1.5）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均（12.2±1.2）周。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評(píng)分：優(yōu)51例，良28例，可6例，差1例，優(yōu)良率91.9%。術(shù)后無感染、深靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)點(diǎn)多、并發(fā)癥少，能促進(jìn)骨折的愈合和患肢功能

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨折固定術(shù)；髓內(nèi)；股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕謴?fù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，由于老年人常合并多種內(nèi)科疾病，行保守治療需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生褥瘡、尿路感染、墜入性肺炎、骨折移位致骨不連和畸形愈合等并發(fā)癥。后期多留有明顯后遺癥，影響生活質(zhì)量。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療，認(rèn)為非手術(shù)治療死亡率高。曾有國外資料報(bào)告，對(duì)于髖部骨折超過65歲以的上老年人行保守治療，能恢復(fù)獨(dú)立生活的只占有50%，其中僅有25%能恢復(fù)到傷前功能狀態(tài)。而經(jīng)手術(shù)治療患者的患肢功能恢復(fù)滿意狀態(tài)占80%以上。因此對(duì)于各種類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，在身體條件允許下應(yīng)積極治采用手術(shù)治療。內(nèi)固定是主要的手術(shù)方法，主要有板釘系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩大類，板釘系統(tǒng)有滑動(dòng)加壓鵝頭釘和角鋼板，髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要有Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）和短股骨重建釘?shù)取ｋS著髓內(nèi)釘技術(shù)不斷發(fā)展，PFNA近幾年已成為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要方法之一。PFNA作為髓內(nèi)固定的手術(shù)器械,因其固定后強(qiáng)度高、手術(shù)創(chuàng)傷小及符合生物力學(xué)特性等特點(diǎn)，在臨床的實(shí)踐中展現(xiàn)出其強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。目前臨床越來越廣泛地選擇和應(yīng)用PFNAIll。選取股骨干骨折采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療86例患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例患者，男46例，女40例。年齡57～85歲，平均（72.6±1.8）歲；左側(cè)39例，右側(cè)47例。致傷原因：高處墜落5例，交通傷13例，平地跌倒68例。骨折根據(jù)按Evans分型[2]：Ⅲ型51例，Ⅳ型35例。均為閉合性骨折。合并傷：橈骨遠(yuǎn)端骨折5例，腓骨骨折6例，腰椎壓縮性骨折3例。合并內(nèi)科疾病65例，其中冠心病27例，糖尿病32例，高血壓42例，合并2種及2種以上內(nèi)科疾病22例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～12d，平均(5.5±1.2)d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)患肢均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)或皮牽引，同時(shí)積極治療內(nèi)科疾病。血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖低于8.0mmoL。同時(shí)評(píng)估心、肺及腦功能狀況。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查及髖關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建[3]檢查，詳細(xì)了解骨折線方向、粉碎和移位程度。同時(shí)測(cè)量股骨頸干角、股骨頸前傾角、髓腔內(nèi)徑，選擇合適髓內(nèi)釘。待病情平穩(wěn)后再選擇手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位于骨科牽引床上，持續(xù)伸直牽引患肢，輕度內(nèi)旋、內(nèi)收。在C型臂X線機(jī)透視下，直至復(fù)位滿意后，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～4cm，向近端延伸，約5～7cm縱形切口，暴露出大轉(zhuǎn)子尖。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的前1/3和后2/3的交界處鉆入1枚克氏針至髓腔，C型臂X線機(jī)透視觀察針位于股骨髓腔內(nèi)，然后用空心鉆頭擴(kuò)髓。選擇合適直徑、長(zhǎng)度的PFNA插入髓腔。通過瞄準(zhǔn)器向股骨頭頸內(nèi)插入導(dǎo)針。經(jīng)透視證實(shí)導(dǎo)針應(yīng)該位于股骨頸中下1／3部分，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸正中位置。測(cè)量長(zhǎng)度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針方向直接擊入PFNA螺旋刀片，至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約5～10mm處并完成鎖定，然后鎖定遠(yuǎn)端交鎖螺釘，安裝尾帽。逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后部分患者使用低分子肝素抗凝1周，同時(shí)繼續(xù)鞏固治療內(nèi)科疾病。術(shù)后3d可行連續(xù)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continue pas-sive movement，CPM)鍛煉，3d后囑患者半坐臥位，床上活動(dòng)；同時(shí)根據(jù)個(gè)體情況，下床扶雙拐或助行器患肢適當(dāng)適量部分負(fù)重行走。傷口于術(shù)后10～14d拆線。術(shù)后要依據(jù)患者體能、骨質(zhì)疏松程度、骨痂愈合情況來指導(dǎo)患者活動(dòng)。多在9周后逐步棄拐負(fù)重活動(dòng)。本組患者其中有4例術(shù)后4周即完全負(fù)重。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括4項(xiàng)：疼痛（44分）、功能（47分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、下肢畸形（4分），滿分為100分。＜70分為差，70～79分為中，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。

2 結(jié)果

本組86例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（12±1.5）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均（12.2±1.2）周。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評(píng)分：優(yōu)51例，良28例，可6例，差1例，優(yōu)良率91.9%。隨訪期間未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3 討論

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)是髓外內(nèi)固定系統(tǒng)一種具有代表性的固定物，有靜力和動(dòng)力加壓作用。由于其結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)、抗彎曲度大，以及產(chǎn)生的動(dòng)力加壓作用，能有效固定骨折斷端，臨床效果滿意，是治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法[5]。而對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是中后方骨皮質(zhì)碎裂、塌陷，股骨距失去有效支撐，壓力不能通過股骨距有效傳導(dǎo)下去，這樣導(dǎo)致與內(nèi)固定物接觸的骨質(zhì)內(nèi)應(yīng)力增大。易造成內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂及股骨切割等并發(fā)癥。選用髓內(nèi)固定材料，髓內(nèi)固定力臂更短，承受的彎曲應(yīng)力更小，從生物力學(xué)上講更堅(jiān)強(qiáng)，更適合預(yù)防不穩(wěn)定的骨折塌陷[6]。強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)使髓內(nèi)固定成為治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選[7]。近幾年，愈來愈多的臨床實(shí)踐證明PFNA是治療不穩(wěn)定型股骨近端骨折的理想選擇[8-10]，能使患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)和早期負(fù)重。

PFNA是由國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO／ASIF）最新研究成果，在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)行了力學(xué)研究、改造設(shè)計(jì)而成的一種新型髓內(nèi)內(nèi)固定物，其特點(diǎn)為中心位固定，還有固定角度的螺栓，它可以恢復(fù)股骨的頸干角。具有螺旋刀片是PFNA最大的特點(diǎn)。螺旋刀片是錘入方式能壓緊周圍松質(zhì)骨，形成四邊形有骨質(zhì)隧道，避免了螺釘松動(dòng)或鎖釘退出，同時(shí)有效減少手術(shù)操作致骨量丟失。螺旋刀片可從外部自動(dòng)鎖定，更好地防止股骨頭頸旋轉(zhuǎn)。其穩(wěn)定性可以滿足患者早期活動(dòng)和部分負(fù)重的要求。PFNA通過大轉(zhuǎn)子插入髓內(nèi)，術(shù)中不剝離斷端骨膜，骨折塊的血運(yùn)避免了再次破壞，最大限度保護(hù)骨折周圍的生物環(huán)境，有利于骨折的愈合。本組研究顯示，PFNA手術(shù)更為方便，用時(shí)少，出血少[11]，手術(shù)創(chuàng)傷輕[12-13]，能早期下地活動(dòng)，術(shù)后身體及患肢功能恢復(fù)快、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、生物力學(xué)穩(wěn)定性好[14]。

實(shí)踐操作中的體會(huì)有：（1）術(shù)前通過閱片，詳細(xì)了解骨質(zhì)疏松程度及骨折斷端狀況，準(zhǔn)確測(cè)量出骨髓腔直徑和長(zhǎng)度，選擇出合適大小的髓內(nèi)釘。（2）術(shù)前應(yīng)盡量爭(zhēng)取恢復(fù)解剖位置，手術(shù)成功的關(guān)鍵是復(fù)位的準(zhǔn)確性，大多數(shù)患者可在牽引下內(nèi)收、內(nèi)旋患肢達(dá)到良好復(fù)位，極少數(shù)復(fù)位不滿意可采用有限切開技術(shù)，不要對(duì)骨折端作過多剝離，盡量保護(hù)骨折周圍軟組織的血液供應(yīng)。遵循微創(chuàng)手術(shù)原則。（3）進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確性也是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，開口位置偏差過大會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)釘與髓腔不匹配，造成主釘插入后骨折移位并導(dǎo)致螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)偏移正確的位置。（4）為了確保PFNA插入髓腔，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)髓，不能使用暴力及越級(jí)擴(kuò)髓，避免造成骨折端的移位及股骨劈裂。（5）螺旋刀片在股骨頭中的正確位置：側(cè)位片上應(yīng)位于股骨頸正中，距離關(guān)節(jié)面5～10mm，在正位片上應(yīng)位于股骨頭頸中下1／3。這樣，即可獲得較大抗切出的能力[15]。從而避免螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的切割、松動(dòng)、移位。關(guān)于本組中4例患者術(shù)后4周即完全負(fù)重是因?yàn)椋荷眢w狀況好，無其他疾病，無明顯的骨質(zhì)疏松，手術(shù)復(fù)位良好及的內(nèi)固定位置理想。

本組患者結(jié)果顯示，PFNA具有髓內(nèi)整體固定和成角穩(wěn)定性特點(diǎn)，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折符合生物學(xué)固定原則。具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、股骨頭切割率低，療效滿意。是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想器械，對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有更大的優(yōu)勢(shì)?？傊?，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)點(diǎn)多、并發(fā)癥少，能促進(jìn)骨折的愈合和患肢功能的恢復(fù)。故對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折本研究建議選擇PFNA。

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Objective To evaluate the effi cacy of proximal femoral nail antirotation (PFNA) in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures. Methods Eighty-six patients with unstable femoral intertrochanteric fractures were treated with PFNA. Results Among 86 cases were followed up for 6～18 months [average (12.0±1.5) months]. The average fracture healing time was 10～14week [(12.2±1.2)w]. According to the Harris functional scoring, the results were excellent in 51 cases, good in 28, fair in 6 and poor in 1 with an excellent and good rate of 91.9%. None of them had such complications as infection, thrombus of deep vein, fat embolism, nonunion of the fracture, adduction of coxa, or convo1ute abnormity. And no one died. Conclusion Femoral intertrochanteric fractures can be treated with minimally invasive fi xation with PFAN which renders advantages of facilitating fracture healing, promoting functional recovery and reducing complications.

Femoral fractures between rotors; Fracture fi xation; Intramedullary; The recovery of proximal femoral intramedullary nail

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.038

遼寧 110021 沈陽維康醫(yī)院骨科 （劉鳳國）