肝脾腎同調(diào)法在代謝綜合征辨治中的應(yīng)用

安　宏　張　毅　穆倩倩　馬　越　于　娜　左加成　趙丹丹　莫芳芳　高思華

肝脾腎同調(diào)法在代謝綜合征辨治中的應(yīng)用

安宏張毅穆倩倩馬越于娜左加成趙丹丹莫芳芳高思華

基于中醫(yī)臟腑相關(guān)理論，探討代謝綜合征的發(fā)生機(jī)理。認(rèn)為代謝綜合征人群普遍存在于中醫(yī)的體質(zhì)偏頗狀態(tài)，其形成原因主要在于稟賦、飲食、勞欲和情志四途。肝脾腎三臟在其發(fā)生過(guò)程中具有關(guān)鍵作用，其中脾不升清為核心，與腎實(shí)、腎虛和肝失疏泄共同影響著氣血津液的正常輸布，為代謝綜合征的發(fā)生提供了“體質(zhì)土壤”。

代謝綜合征； 體質(zhì)； 肝脾腎同調(diào)

代謝綜合征是以肥胖、高血糖、高血壓和血脂異常等為特征的臨床征候群，是糖尿病、心血管病、甲狀腺功能障礙和精神疾病等發(fā)生和發(fā)展的高危因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病在于以胰島素抵抗為中心的遺傳與環(huán)境因素的相互作用，但具體原因尚不明確，因此，直接導(dǎo)致了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)針對(duì)該病的統(tǒng)一治療方法［1］。同時(shí)，由于相當(dāng)一部分患者并無(wú)主觀不適，故其確診多因體檢異?；蚱渌膊?，一定程度上延誤了治療時(shí)機(jī)。

中醫(yī)并無(wú)代謝綜合征的病名，而患者常以異常的生化指標(biāo)就診，缺乏特異的臨床癥狀，為中醫(yī)辨治該病帶來(lái)了一定困難。盡管無(wú)“癥”可辨，但調(diào)查顯示，其發(fā)生人群確實(shí)存在著某些體質(zhì)共性，從而為辨治代謝綜合征提供了臨床依據(jù)。

1　代謝綜合征人群的體質(zhì)特點(diǎn)

形體肥胖是代謝綜合征人群的普遍特點(diǎn)?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！钒堰@類人群歸為膏人，認(rèn)為“膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”，具有“多氣者熱，熱者耐寒”［2］208的表現(xiàn)。這種“形盛氣盛”體質(zhì)的形成，除先天因素外，與膏粱厚味、多靜少動(dòng)的生活方式密不可分，所謂“必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”［3］153。內(nèi)經(jīng)以降，醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到肥胖有陰陽(yáng)兩端，部分肥胖者并無(wú)氣盛內(nèi)熱之象，反而“肉不堅(jiān)，腠理疏”，具有“形盛氣弱”的特點(diǎn)，故轉(zhuǎn)而從痰濕和氣虛論。如楊士瀛言“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰”，章虛谷亦有“體豐色白，皮嫩肌松，脈大而軟，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽(yáng)虛之質(zhì)”［4］的觀點(diǎn)。今人將肥人的體質(zhì)歸納為痰濕、氣虛、陽(yáng)虛和血瘀，并認(rèn)為這四者常兼夾并存［5］。中醫(yī)對(duì)肥胖認(rèn)識(shí)的發(fā)展，反映了肥人體質(zhì)的復(fù)雜性，也提示辨治代謝綜合征不可從單一臟腑立論。

然而，形體肥瘦并非判定代謝綜合征的必要條件?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！芳凑J(rèn)識(shí)到同是肥胖，氣血多少亦有不同，將其分成脂人、膏人與肉人。研究顯示，部分代謝綜合征人群盡管體重正常，但體脂含量和分布存在異常，因而有學(xué)者稱其為正常體重代謝性肥胖［6-7］。異常的生化指標(biāo)雖不能作為中醫(yī)辨證論治的依據(jù)，但代謝的異常就是人體氣化功能失調(diào)的反映，提示人體氣血津液的輸布失司，所謂“形不病而氣病”。長(zhǎng)期的不良生活方式，增加了機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，使痰、濕、熱、瘀堆積，形成代謝綜合征發(fā)生的“體質(zhì)土壤”，而這些病理產(chǎn)物又反過(guò)來(lái)加劇代謝紊亂，促進(jìn)了相關(guān)疾病的發(fā)生。調(diào)查顯示，代謝綜合征人群的體質(zhì)類型主要為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和瘀血質(zhì)［8］，而這些偏頗體質(zhì)與糖尿病、心血管疾病、痛風(fēng)和甲狀腺功能失調(diào)等疾病的發(fā)生亦密切相關(guān)。

總之，代謝綜合征人群往往存在形氣不符的特征，或形盛而氣盛，或形盛而氣弱，或形平而氣滯，表現(xiàn)為多種偏頗體質(zhì)共存的復(fù)雜狀態(tài)。因而，在治療上應(yīng)臟腑同調(diào)，以治未病為要。

2　肝脾腎三臟與代謝綜合征的關(guān)系

2.1脾不升清是核心

代謝綜合征多發(fā)于成人，后天因素在其中有關(guān)鍵作用，脾為后天之本，無(wú)論是形盛氣盛還是形盛氣弱，都在于脾臟的功能失調(diào)。

心肺居上，肝腎居下，獨(dú)脾居中，能斡旋上下，故朱丹溪稱“脾具坤靜之德，而有乾坤之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰”［9］。脾的升清作用，表現(xiàn)在對(duì)水谷精微的輸布上，所謂“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”［3］99。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”［3］76言簡(jiǎn)意賅地闡明了“脾主升清”輸布水谷精微的作用。代謝綜合征的發(fā)生往往具有一定的家族聚集特征。家中長(zhǎng)輩的飲食生活方式對(duì)兒童潛移默化，導(dǎo)致其在年幼時(shí)便形成了好靜少動(dòng)、飲食偏嗜等不良生活方式?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！保?］81無(wú)論嗜食肥甘，還是把素持齋，都屬于五味偏嗜的范疇，易致脾胃不足，清陽(yáng)不升。脾氣不升，則肺金乏源，氣血不能布散，在外則肉弛而氣怯，在內(nèi)則臟腑無(wú)所榮養(yǎng)，故可見“腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保?］132等上氣不足的表現(xiàn)。脾氣升清，一方面將水谷精微上輸心肺，布散全身；另一方面助六腑通降，滲濕泄?jié)帷４x綜合征人群常有嗜五味、好肥甘的飲食傾向。這種飲食習(xí)慣增加了胃腸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致脾氣運(yùn)化失司。肥甘不化，則痰濕聚于大腹，形成代謝綜合征人群常見的腹型肥胖。同時(shí)，脾不升清，若郁于中焦，則與痰濕膠著生熱，所謂“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中”［3］195；若濕氣下流于腎，或阻礙腎臟氣化，聚而為痰，或引動(dòng)相火上沖，禍及百骸，牽及多臟腑，最終形成氣虛、氣郁、陽(yáng)熱、痰濕等夾雜的復(fù)雜體質(zhì)。

同時(shí)，代謝綜合征還是多種身心疾病發(fā)生的高危因素，易于在其基礎(chǔ)上發(fā)生各類疾病。盡管代謝綜合征人群的臨床表現(xiàn)多端，甚至無(wú)特異癥狀，但關(guān)鍵在于脾不升清，應(yīng)當(dāng)從脾辨治。

2.2腎實(shí)與腎虛共見

痰濕是代謝綜合征發(fā)生的重要體質(zhì)因素，其形成原因除脾氣不升外，亦與腎密切相關(guān)。《素問(wèn)·逆調(diào)論》“腎者水臟，主津液?！保?］112《靈樞·本輸》“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟”［2］16，指出腎臟通過(guò)三焦，調(diào)節(jié)全身水液的輸布代謝，榮養(yǎng)五臟六腑。若腎氣化不利，則水液停滯，聚而成痰，如《景岳全書·痰飲》：“腎主水，水泛亦為痰?！保?0］同時(shí)，脾滯濕停，濕性趨下，亦會(huì)聚于下焦，阻礙腎臟氣化，形成惡性循環(huán)。部分人群可見小便渾濁、腰背困重和下肢乏力等癥，都與腎中濁氣不化相關(guān)。因此，除升陽(yáng)運(yùn)脾之外，還需考慮瀉腎降濁。

痰濁內(nèi)生因于腎實(shí)，亦當(dāng)責(zé)之于腎虛，而腎虛之證總歸陰陽(yáng)兩端，如《傅青主男科》：“久病不愈，未有不因腎水虧損者也。非腎水上泛為痰，即腎火沸騰為痰?！保?1］腎藏“真水”，水本屬陰，其氣化蒸騰主要依靠腎陽(yáng)的溫化。若腎陽(yáng)不足，則水液氣化障礙，上泛為痰，如《醫(yī)貫》云：“腎虛不能制水，則水不歸原。如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無(wú)火者也?！保?2］71腎藏元陰，涵養(yǎng)元陽(yáng)。若先天不足或房勞傷精，導(dǎo)致腎陰虧虛，陽(yáng)氣無(wú)制，亦會(huì)煎熬腎水為痰。近年來(lái)，代謝綜合征的發(fā)生有年輕化趨勢(shì)。部分人在青少年時(shí)期，甚至學(xué)齡期便表現(xiàn)出超重、高血壓、高血糖、血脂失調(diào)等代謝紊亂。這提示先天不足對(duì)代謝綜合征的發(fā)生亦有重要作用。

2.3肝失疏泄

肝居下焦，體陰而用陽(yáng)，一方面助脾運(yùn)化升清，一方面助腎涵水固精，是調(diào)和脾腎二臟，乃至一身氣血的關(guān)鍵。情志不暢是導(dǎo)致肝失疏泄的重要原因。代謝綜合征多發(fā)于中年群體，這一年齡段的人群肝臟氣血漸衰，疏泄無(wú)力，如《靈樞·天年》所言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！保?］197同時(shí)，中年人面臨諸多家庭和社會(huì)問(wèn)題，精神壓力較大。長(zhǎng)期的緊張、抑郁或焦慮狀態(tài)，最易導(dǎo)致肝失疏泄，津血瘀滯，加速代謝綜合征及其相關(guān)疾病的發(fā)生。代謝綜合征人群喜食厚味的飲食傾向，不僅損傷脾腎，亦會(huì)阻滯肝氣。肝失疏泄，一方面阻礙脾胃運(yùn)化，加重脾氣郁結(jié)。脾氣郁而不升，則清氣不能榮養(yǎng)臟腑，濁氣滯于體內(nèi)，表現(xiàn)出血虛氣弱與痰濕熱瘀共見之象；另一方面，肝氣不達(dá)還可滯血停濕，形成有形之邪，加重代謝綜合征并引起相關(guān)并發(fā)癥［14］。其復(fù)結(jié)于肝則加重肝郁，蘊(yùn)而為熱則損耗肝陰，竄于六腑、骨節(jié)、皮膚，則變生百病。

綜上所述，肝脾腎三臟的功能失調(diào)是導(dǎo)致代謝綜合征人群氣血津液失司和多種偏頗體質(zhì)并存的關(guān)鍵。因此，代謝綜合征的辨治必須著眼于肝脾腎同調(diào)。

3　醫(yī)案舉例

患者，男，50歲，2012年10月18日來(lái)診。自訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高血壓6年，服降壓藥后自測(cè)血壓140/100 mmHg；2年前常規(guī)體檢查空腹血糖升高，因無(wú)不適癥狀，未服降糖藥。近因血糖升高，注射胰島素10 U/d，但血糖控制不佳（空腹血糖7.5 mmol/L），遂來(lái)就診?？滔拢悍α{呆，目昏耳鳴，口干引飲，手足多汗，腹部肥滿松弛，腰部冷痛，二便正常。舌稍暗，尖紅，苔薄白稍膩，脈沉細(xì)澀，稍弦。處方：炙黃芪30 g、生曬參10 g、蒼術(shù)10 g、黃連10 g、熟地黃30 g、山茱萸10 g、山藥15 g、車前子30 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、川牛膝15 g、丹參30 g、丹皮10 g、淫羊藿10 g、肉桂6 g。14劑，水煎服。囑限煙戒酒、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)。服中藥期間，降壓西藥及胰島素按原量使用。

2012年12月6日二診：服上方后血壓降至140/90 mmHg，空腹血糖<7 mmol/L。體力增，食欲佳，口干減輕，小便黃，大便可，仍目昏耳鳴。舌暗紅，苔薄黃，脈弦澀。處方：上方去蒼術(shù)、淫羊藿，加郁金15 g、水蛭6 g。14劑，水煎服。

2013年1月10日三診：服上方后血壓125/85 mmHg，空腹血糖<7 mmol/L，胰島素減至8 U/d。口干，口瘡，食欲佳，小便黃，余無(wú)不適。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦，稍數(shù)。處方：首診方去黃芪、蒼術(shù)、淫羊藿，加黃芩10 g、鹽黃柏10 g、水蛭3 g、玄參15 g，14劑，水煎服。服藥期間患者自行停服降壓西藥，血壓正常，血糖穩(wěn)定。

按 患者呈腹型肥胖，并患有高血壓和高血糖，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)代謝綜合征的主要判定條件［13］。脾不升清，上氣不足，故見乏力目昏耳鳴；脾虛運(yùn)化無(wú)力，精微下流，濕郁于中，故見納呆、手足多汗、腹部肥滿；口干引飲、腰部冷痛之癥當(dāng)責(zé)之腎精不足，虛火上炎。詳辨諸癥，證屬肝脾腎氣陰兩虛，挾瘀挾濕，當(dāng)三臟同調(diào)，以調(diào)脾腎為要。首診方用黃芪、人參補(bǔ)脾升陽(yáng)。蒼術(shù)辛能運(yùn)脾，苦能燥濕，同參芪助脾氣升清，偕黃連則除濕清熱。熟地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)腎陰，同淫羊藿、肉桂調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，引火歸元。川牛膝一藥兼三用，一則引火歸元；二與車前子、茯苓、澤瀉同用，利小便，瀉腎濁；三與丹參、丹皮同用，以活血祛瘀，通利氣血。二診，患者諸癥改善，唯小便黃，苔薄黃，此為濕去熱露之象，故去蒼術(shù)、仙靈脾，加郁金、水蛭，以增疏肝清熱活血之功。三診見口瘡，小便黃，是熱蘊(yùn)在內(nèi)化火之象，故用首診方去黃芪、蒼術(shù)和仙靈脾，加黃芩、黃柏、玄參和水蛭，以清熱瀉火，引相火下行。

4　總結(jié)

近幾十年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)、勞作方式和社會(huì)分工的變化，防治代謝綜合征已成為醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)。中醫(yī)提倡“治未病”思想，認(rèn)為對(duì)代謝綜合征的辨治，要重視調(diào)體，以預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。代謝綜合征人群表現(xiàn)出的復(fù)雜體質(zhì)是稟賦、飲食、勞欲、情志等因素共同作用于人體的結(jié)果，而由此引起的氣血失調(diào)、痰濕瘀熱常波及五臟，引起全身代謝失調(diào)。其中，與之最密切的當(dāng)屬肝脾腎三臟?；诟纹⒛I在代謝綜合征形成中的機(jī)理，在調(diào)理體質(zhì)時(shí)，亦應(yīng)考慮其年齡、稟賦和形體等，結(jié)合舌脈，有側(cè)重地運(yùn)用升脾、調(diào)肝、補(bǔ)腎和瀉濁四法。

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（本文編輯：蒲曉田）

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.025

科學(xué)研究與研究生培養(yǎng)共建項(xiàng)目

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院［安宏（碩士研究生）、張毅（博士研究生）、穆倩倩（博士研究生）、馬越（博士研究生）、于娜（博士研究生）、左加成（博士研究生）］；北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心（趙丹丹、莫芳芳、高思華）

安宏（1989-），2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治代謝性疾病研究。E-mail：llfcanhong@163.com

高思華（1957-），博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治代謝性疾病研究。E-mail：gaosihua1216@163.com

2015-11-19）