重用黃芪治療抑郁狀態(tài)伴雙目陣發(fā)性睜眼困難驗(yàn)案一則

張成

100053　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科

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·醫(yī)案析評(píng)·

重用黃芪治療抑郁狀態(tài)伴雙目陣發(fā)性睜眼困難驗(yàn)案一則

張成

100053中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科

【摘要】抑郁狀態(tài)以情緒低落，興趣減低為主要表現(xiàn)，并且伴有不恰當(dāng)?shù)纳缃环磻?yīng)和一定的認(rèn)知功能減退,屬于中醫(yī)“郁病”“憂郁”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本案根據(jù)中醫(yī)理論認(rèn)為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目，脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養(yǎng)，升舉無(wú)力，故睜眼困難，且心血乏源，神失所養(yǎng)，故可見(jiàn)情緒低落，惶恐不安。治以補(bǔ)中益氣、養(yǎng)心安神為法，方用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減，并重用黃芪，取得了良好的療效。情志疾病在發(fā)病前多有“過(guò)勞”致“體虛”的物質(zhì)基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)在情志病的預(yù)防上講求顧護(hù)身體“正氣”，避免“過(guò)勞”和“虛極”的發(fā)生，在“未病”階段要防微杜漸，積極調(diào)護(hù)，未病而先治，從而減少情志病的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】抑郁狀態(tài)；黃芪；補(bǔ)中益氣湯；養(yǎng)心湯；驗(yàn)案

1病歷摘要

患者，男，61歲，因“情緒低落，伴雙目難睜半年”于2011年9月8日就診?；颊甙肽昵澳赣H去世后出現(xiàn)情緒低落，興趣減低，懶于出門(mén)，不愿與人交流，經(jīng)常有惶恐不安之感，不敢獨(dú)自在家。白日出門(mén)時(shí)雙目緊閉難睜，需家人陪伴，回家放松后，雙目可緩緩自行睜開(kāi)。納差，夜間眠差，經(jīng)常惡夢(mèng)，內(nèi)容多為鬼神。半年前就診于某三甲醫(yī)院心理科，診斷為抑郁狀態(tài)，予服鹽酸文拉法新150 mg， 每天一次至今，情緒低落可見(jiàn)緩解，但仍雙目難睜同前，且恐懼感及惡夢(mèng)未見(jiàn)緩解。既往患者侍奉臥病母親近10年，經(jīng)常晝夜不離、衣不解帶，直至半年前母親去世?；颊咂剿匦愿衿胶汀？滔拢弘p目緊閉難睜，納食不香，惶恐不安，夜眠常夢(mèng)見(jiàn)鬼神，晝夜需家人陪伴，小便調(diào)，大便不暢，質(zhì)軟成形，2天一行。舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉細(xì)。結(jié)合病史，四診合參，中醫(yī)辨病此屬郁病、胞瞼振動(dòng)，證屬氣虛心脾兩虛；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為抑郁狀態(tài)、眼輪匝肌痙攣，治以補(bǔ)中益氣，養(yǎng)心安神為法，方用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減：炙黃芪15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮12 g、升麻6 g、柴胡6 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、麥冬10 g、炒酸棗仁15 g、茯神30 g、遠(yuǎn)志6 g、大棗10 g、龍齒30 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎500 mL，分三次餐后內(nèi)服( 服法以下同) 。囑咐患者繼續(xù)服用鹽酸文拉法新150 mg， 每天1次。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者分析疾病及癥狀產(chǎn)生的原因，解除患者對(duì)于疾病及癥狀的恐懼心理，加強(qiáng)患者治愈疾病的信心；告訴患者如何保持心身的健康；讓患者內(nèi)心的苦惱和矛盾沖突得到釋放和理解，告訴患者較為合理的認(rèn)知模式和應(yīng)對(duì)方式。

2011年9月15日二診：患者來(lái)診時(shí)仍緊閉雙目，恐懼感略減，納食略增，余癥、二便、舌脈均同前。患者因奉母寢食失調(diào)久，勞心勞力甚，心脾氣虛甚，故繼續(xù)守心脾氣虛論治，初診方改炙黃芪為30 g、炒白術(shù)30 g。因患者雙目緊閉，行動(dòng)不便，故要求開(kāi)14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導(dǎo)同前。

2011年9月29日三診：平日出門(mén)時(shí)如果要求患者睜眼，患者可勉強(qiáng)睜開(kāi)眼縫，上下眼瞼約開(kāi)2毫米，眼瞼肌肉痙攣，恐懼感減輕，夜間惡夢(mèng)減少明顯，納食增，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，繼守心脾氣虛論治，二診方改炙黃芪50 g，且考慮患者勞心眠少日久，心陰心血虧虛，改炒酸棗仁30 g。14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導(dǎo)同前。

2011年10月13日四診：患者雙目半睜，可自行走，恐懼感及惡夢(mèng)明顯緩解，興趣感提升，出門(mén)時(shí)可與人短時(shí)間交流，納如常，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。繼守心脾氣虛論治，三診方改炙黃芪為60 g。14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導(dǎo)同前。

2011年10月27日五診：患者雙目已經(jīng)完全睜開(kāi)，行走自如，納眠安，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊甙Y狀基本緩解，守方不變，再服14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導(dǎo)同前。

2011年11月10日六診：患者病情穩(wěn)定，患者及家屬要求減去文拉法新，考慮患者已經(jīng)服用文拉法新近9個(gè)月，可以開(kāi)始減量，遂囑每次減文拉法新37.5 mg、并持續(xù)兩周時(shí)間，如果無(wú)癥狀反復(fù)，可再次減藥。期間口服補(bǔ)中益氣口服液繼續(xù)調(diào)理，患者2月后已將文拉法新停掉，病情未有反復(fù)，再囑其平日情緒不可過(guò)于波動(dòng)，盡量避免過(guò)喜或過(guò)悲，回避刺激性的新聞及情節(jié)激烈的電視劇，每天保持適度運(yùn)動(dòng)量和良好的飲食作息規(guī)律。再囑其家屬，除非必要之時(shí)，尋釁滋事、婚喪嫁娶、鄰里不睦、家庭不和等事情，不要告訴患者，以保持患者情緒平穩(wěn)。隨訪半年，患者情況穩(wěn)定，癥狀未有反復(fù)。

2分析與討論

抑郁狀態(tài)屬于中醫(yī)“郁病”“憂郁”等范疇，以情緒低落，興趣減低為主要表現(xiàn)，并且伴有不恰當(dāng)?shù)纳缃环磻?yīng)和一定的認(rèn)知功能減退。中醫(yī)在診療抑郁癥的臨床中形成了豐富的理論[1]。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，在本質(zhì)上屬“虛”、五臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)為本，氣機(jī)壅滯為標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的機(jī)制尚不清楚。神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)可塑性異常改變以及遺傳因素影響等均與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)。[2]

2.1中醫(yī)辨證治療解析

《素問(wèn)·五臟生成》云: “脾之合肉也?！盵3] 70患者常年照顧臥病在床母親，晝夜憂思勞碌，勞倦思慮傷脾，氣血生化乏源，且根據(jù)五輪理論，肉輪屬脾，脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養(yǎng)，且升舉無(wú)力，可出現(xiàn)雙眼陣發(fā)性睜眼困難、常欲垂閉。脾虛氣血乏源，心無(wú)以化赤為血，心血乏源，神失所養(yǎng)，故可出現(xiàn)情緒低落，惶恐不安，夜寐難安，夢(mèng)見(jiàn)鬼神等表現(xiàn)?！秱H山堂類辨》云：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！盵4]《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！盵3] 58舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉細(xì)，屬心脾氣血虧虛之象。李東垣其醫(yī)論以為飲食不節(jié)、勞役所傷及情緒失常，易致脾胃受傷、正氣衰弱，從而引發(fā)多種疾病。李東垣長(zhǎng)于立足脾胃治療眼病，認(rèn)為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目。且李東垣注重升舉陽(yáng)氣治療眼病，認(rèn)為脾主升清，目為清竅居上位，唯清陽(yáng)之氣易達(dá)之，目得清氣之養(yǎng)而功能正常[5]。補(bǔ)中益氣湯為李東垣的代表方劑之一，在其《脾胃論》中記載，“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷?！┊?dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣?！盵6]此方補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，對(duì)脾胃氣虛，及中氣下陷之證頗有效驗(yàn)。養(yǎng)心湯出自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》[7]，此方補(bǔ)益心脾之氣，兼以益氣生血，主治氣血不足、心神不寧之證。

本驗(yàn)案方用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減，方中重用炙黃芪益氣補(bǔ)中升陽(yáng)，為君藥，炙黃芪性溫，味甘平，歸肺脾經(jīng)。黃芪最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為《本經(jīng)》上品，古時(shí)，“芪”字寫(xiě)作“耆”，《本草綱目》解釋說(shuō)：“耆，長(zhǎng)者。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，故名。今俗通作黃芪?！盵8]元代醫(yī)家張?jiān)卦凇墩渲槟摇分兄赋觥捌溆糜形澹貉a(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”[9]?！侗静菡x》亦云：“黃芪具春令升發(fā)之性，味甘，氣溫，色黃，皆得中和之正，故能補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃。凡中氣不振、脾土虛弱、清氣下陷者最宜?！盵10]重用炙黃芪合黨參、炒白術(shù)、炙甘草三味甘溫同用以補(bǔ)中益氣；小量柴胡、升麻在補(bǔ)氣基礎(chǔ)之上引脾胃之清氣上升；陳皮理氣和中，且在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)之上使得氣本身的升降恢復(fù)；當(dāng)歸味甘性溫，養(yǎng)血和血，配黃芪、黨參，可生氣補(bǔ)血；茯神味甘淡性平，酸棗仁味甘酸入心肝經(jīng)，酸甘化陰，均能安神寧心；麥冬味甘微苦養(yǎng)心陰安神，炙遠(yuǎn)志味苦性溫入心經(jīng)能安神益志，龍齒味甘澀性平，安神定驚，炙甘草益氣和中，和大棗同用，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)中益氣，養(yǎng)心安神之效?；颊呷\時(shí)，炙黃芪加至50 g，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，目能半睜，余癥基本緩解；至四診時(shí)，炙黃芪加至60 g，患者目能全睜，心神安寧?？梢?jiàn)患者脾氣虛甚，重用黃芪補(bǔ)氣升提方起陳疴。

2.2臨證體悟

本案的難點(diǎn)在情志疾病的發(fā)生，除與情志刺激致五志過(guò)極有關(guān)以外，在發(fā)病前多有一個(gè)體質(zhì)“虛”的基礎(chǔ)。筆者在臨床中常發(fā)現(xiàn)病人患情志疾病之前，多有一段時(shí)間或長(zhǎng)或短的“勞心”“勞力”的病史，致使體質(zhì)表現(xiàn)為“虛”的特征，又或者是“因?qū)嵵绿摗?。即情志病的發(fā)生有其內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)的存在，所以必須通過(guò)藥物調(diào)整，把“虛損”的物質(zhì)或功能補(bǔ)益上來(lái)，把“邪實(shí)”的物質(zhì)或亢進(jìn)的功能去除下去，達(dá)到一個(gè)體質(zhì)“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，再根據(jù)患者的具體情況加以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，這樣在疾病的治療上就達(dá)到事半功倍的效果。這也是為什么有些情志疾病單一心理治療效果不佳的原因，即忽視了“形神合一”“形與神俱”的重要性。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！盵3] 14“治未病”思想為中醫(yī)學(xué)理論最為重要的思想之一，在情志病的防治當(dāng)中也尤為重要。 “治未病”思想發(fā)展至今主要包括三方面內(nèi)容：“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”?！拔床　辈⒎鞘菦](méi)有病的狀態(tài)，“未”含有隱蔽不為人知之意，是人體生理、病理過(guò)程的至微變化，是疾病處于醞釀階段的狀態(tài)，是隱蔽狀態(tài)的病，外在癥狀很輕微，不易察覺(jué)，這正是中醫(yī)至微之處[11]。疾病的發(fā)生發(fā)展往往是事物性質(zhì)量變到質(zhì)變的過(guò)程，即情志病的體質(zhì)基礎(chǔ)形成的過(guò)程。以本驗(yàn)案為例，患者常年照顧患病臥床母親，晝夜憂思勞碌，飲食失節(jié)，脾胃乃傷，這就是一個(gè)“虛”的發(fā)生，是一個(gè)至微的變化，在“虛”的基礎(chǔ)之上，患者并沒(méi)有注意飲食勞作的調(diào)理及顧護(hù)脾胃，致脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣血生化乏源，心無(wú)以化赤為血，心血乏源，神失所養(yǎng)，又經(jīng)歷了母親的去世，“虛”致極而成“已病”，故出現(xiàn)上述癥狀，失去了“未病先防”“既病防傳”的時(shí)機(jī)。如《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛?！盵12]不僅外感病有一個(gè)“體虛”的基礎(chǔ)，情志疾病同樣也存在一個(gè)“體虛”的基礎(chǔ)。啟示常人在日常生活工作學(xué)習(xí)中應(yīng)“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”[3]2，常?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”[3] 581之態(tài)。在疾病的恢復(fù)階段仍囑患者飲食起居有常，“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”[3] 3，這也是諸病“瘥后防復(fù)”之法。

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(本文編輯：蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-17)

【中圖分類號(hào)】R749.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.018

作者簡(jiǎn)介：張成(1980- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)。E-mail:zchgrace@163.com