廖杰+姚慶濤+王衛(wèi)星

摘要：擴(kuò)張型心肌病是以單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大，收縮功能減退為特征的心肌病，是心力衰竭的第三位原因，預(yù)后不佳，其發(fā)病率逐年上升。王衛(wèi)星教授認(rèn)為“氣虛血瘀”乃本病之核心病機(jī)，治療當(dāng)以“益氣活血法”貫穿始終，善用補(bǔ)中益氣湯加減治療本病，臨床療效較佳，為本病治療提供了新思路。

關(guān)鍵詞：擴(kuò)張型心肌病；氣虛血瘀；益氣活血；補(bǔ)中益氣湯

中圖分類號(hào)：R256.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2016）12-0112-02

擴(kuò)張型心肌?。―CM），其特征為單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大，心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病任何階段，是臨床最常見的心肌病，也是造成心力衰竭和心臟移植的最主要原因[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病之發(fā)病可能與病毒感染、自身免疫、基因突變、細(xì)胞凋亡有關(guān)，病因尚未完全明確[2]。其病理表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大，心室壁變薄，心肌附壁血栓形成，心肌細(xì)胞肥大、變性。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)本病的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為本病與“心痹”“心水”“心脹”相關(guān)。如《素問(wèn)·痹證》：心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘；《金匱要略·水氣病脈證并治》：心水者，其身腫而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫；《靈樞·脹論》：夫心脹者，煩心短氣，臥不安。

吾師王衛(wèi)星教授從事臨床工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)本病有獨(dú)到見解，其認(rèn)為“氣虛血瘀”乃本病發(fā)病的核心病機(jī)，“益氣活血”當(dāng)貫穿治療之始終，現(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1確立“氣虛血瘀”的核心病機(jī)

王師臨床過(guò)程中病癥結(jié)合，中西匯通，審病求因，認(rèn)為本病當(dāng)從氣血入手。氣血乃構(gòu)成人體的最根本物質(zhì)，其既是臟腑生理活動(dòng)的產(chǎn)物，又是臟腑生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)互根，氣血相互滋生、相互依存。故《難經(jīng)本義》曰：氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”。故而“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”（《素?wèn)·調(diào)經(jīng)論》）。氣為血帥，血為氣母，氣血雖形態(tài)不同卻同根同源，血為氣之載體，氣為血行之動(dòng)力，故而氣血運(yùn)行之通利賴于氣血之充沛，脈道之通暢。心者，君主之官，五臟六腑之首，主血脈，與氣血運(yùn)行的關(guān)系也最為密切，氣血運(yùn)行之變?nèi)站靡啾匾鹦呐K之病變，而心臟之病變亦會(huì)直接導(dǎo)致氣血運(yùn)行之變。擴(kuò)心病既是心臟結(jié)構(gòu)之變引發(fā)的心臟功能異常，其中醫(yī)病因亦離不開外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失節(jié)、勞逸失度等，各病因或獨(dú)立為害，或相兼為病，終致人體氣血失和，又因先天之不足最終累及心臟而為害。如前所言，心主血脈，心臟為病，氣血運(yùn)行必受其所累，如是則氣血失和累及于心，心之為病又致氣血失和。氣血失和，氣推動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)行不暢，終成氣虛血瘀之證，故王師病癥結(jié)合，將“氣虛血瘀”作為擴(kuò)心病之核心病機(jī)。

2提出早、中、晚3期分論

王師以“氣虛血瘀”為核心病機(jī)，結(jié)合擴(kuò)心病發(fā)展演化過(guò)程，提出本病早、中、晚3期分論即早期氣虛血瘀，中期心腎陽(yáng)虛，晚期陰陽(yáng)俱虛、五臟俱損。

2.1早期本病之始生，或先天稟賦不足，心氣不充，外不能御邪于表則邪犯于外，內(nèi)不能行血于脈則血瘀于內(nèi)；或外邪襲肺，正邪不兩立，正邪相爭(zhēng)，正氣耗傷，久則由氣及血，傷及血脈，日久不去，內(nèi)舍于心，痹阻心脈；或飲食失調(diào)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，脾胃為后天之本，氣血生化之源，久則宗氣不足，不能走息道以司呼吸，不能貫心脈以行血?dú)猓换騽谝菔Ф?，勞則氣耗，內(nèi)損臟腑，外傷形體，逸則氣惰，惰則氣機(jī)失調(diào)，諸癥由生?！皻庹撸畮浺?，氣行則血行，氣止則血止”（《仁齋直指方論》），故心悸、氣短，咳嗽、喘息，乏力、納差等癥應(yīng)運(yùn)而生，從而形成了本病早期“氣虛血瘀”之病機(jī)。

2.2中期病至中期，心、肺、脾之氣已虛。氣屬陽(yáng)，氣虛日久，衛(wèi)陽(yáng)不充，久則必?fù)p及陽(yáng)而陽(yáng)虛，心陽(yáng)不足，射血無(wú)力，不能達(dá)于周身百骸，則畏寒、肢冷、紫紺，心陽(yáng)不能下濟(jì)腎陽(yáng)，命門火衰，心腎不交，水火失濟(jì)，腎中陰陽(yáng)失衡，腎與膀胱相表里，膀胱氣化失司，則小便不利、水腫。脾主運(yùn)化，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化不利，水液代謝失調(diào)，聚生痰飲，凌心射肺，則咳嗽、咯痰、喘息、氣緊。因此，病至中期，“心腎陽(yáng)虛 水濕泛溢”已成為亟待解決的主要矛盾。

2.3晚期時(shí)至晚期，心、肺、脾之氣更虛，病久必及腎，損及腎之陰陽(yáng)，而腎中之元陰、元陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，“五臟之陰，非此不能滋”，“五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)”，腎中陰陽(yáng)俱虛，功能失調(diào)，腎精亦虧虛。病至此期，陰陽(yáng)俱虛，五臟俱損。

3貫徹“益氣活血”的治法

基于“氣虛血瘀”之核心病機(jī)，鑒于上述3期分論，王師提出了“益氣活血”之法并將其貫徹于擴(kuò)心病3期治療的始終。

“益氣活血”法具體則為補(bǔ)心脾之氣，活周身之血，使心脾之氣得充，周身之瘀得散，心氣推動(dòng)有力，血液運(yùn)行通暢，病癥自除。補(bǔ)心脾之氣又以補(bǔ)脾氣為重。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，又為后天之本，氣血生化之源，故脾健胃和，氣血生化有源，上則可益心氣，養(yǎng)心血，土實(shí)則木難乘，肝脾之氣條達(dá)，一身之氣和暢，亦有助于血瘀之消散。

臨證時(shí)，王師常以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，加減化裁治療本病。補(bǔ)中益氣湯出自金元名家李東垣之《內(nèi)外傷辨惑論》，本“損者益之”、“勞者溫之”之旨而立，全方由黃芪、人參、當(dāng)歸、炙甘草、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)組成，以補(bǔ)益心脾之氣為主，活血理氣為輔，補(bǔ)而不滯，行散有度，奠定了“益氣活血”法的用藥基礎(chǔ)。

發(fā)病早期，患者多因外邪內(nèi)侵或勞累過(guò)度引起，若患者感邪后引發(fā)咳嗽、喘息者，則合以宣肺平喘之藥，如桔梗、葶藶子，若患者氣虛較甚，則加大補(bǔ)氣之藥味、藥量，更囑患者適時(shí)勞作，注意休息，補(bǔ)養(yǎng)結(jié)合。然本病早期癥狀較輕，外邪祛除或休息后癥狀可自行緩解或消失，難以引起患者足夠重視，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其早期診斷，尚無(wú)特異性較高之檢查方法，故本病早期診斷者少，早期治療干預(yù)者更少之又少，實(shí)為憾也。

發(fā)病中期，心腎陽(yáng)虛，水濕泛溢，患者常以水腫、心累、氣喘為主要表現(xiàn)就診。針對(duì)該期患者，王師以益氣活血為基礎(chǔ)，加大補(bǔ)氣之力更加溫陽(yáng)利水之品，如：附子、干姜、茯苓、澤瀉等，益中州之脾土，壯命門之真火，治上泛之腎水。此外該期氣虛血瘀加重，心神失養(yǎng)，患者常出現(xiàn)夜間睡眠障礙，針對(duì)該類患者，王師在益氣活血，溫陽(yáng)化濕基礎(chǔ)上，稍佐養(yǎng)血安神之品，如丹參、酸棗仁，可更好改善患者癥狀。

發(fā)病至晚期，陰陽(yáng)俱虛，五臟俱損，血瘀更重，益氣活血、溫陽(yáng)化濕單純依靠草木之藥已難以取效，故多加紫河車、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品扶陽(yáng)益氣，水蛭、三棱、莪術(shù)等破血逐瘀，以盡可能改善患者癥狀，維持患者生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多稱之為難治性終末期心力衰竭，中醫(yī)雖可改善患者部分癥狀，但整體預(yù)后較差。

4結(jié)語(yǔ)

氣血為身之根本，氣血調(diào)和、行止有度則可陰平陽(yáng)秘，以益氣活血法加減治療擴(kuò)張型心肌病符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明益氣活血中藥可多靶點(diǎn)、多機(jī)制改善心室重構(gòu)，延緩擴(kuò)心病之心力衰竭病程[3]，契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，為中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病提供了新的思路。

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（收稿日期：2016-08-08）