郭曉娜

100041　北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科

?

·臨床經驗·

溫經湯臨床應用體會

郭曉娜

100041北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科

【摘要】溫經湯是婦科常用方，臨床療效顯著。方中溫清補消并用，剛柔相濟，溫通化瘀，凡瘀、寒、虛、熱等病機錯雜者均可使用。婦科疾病多與肝的疏泄太過或不及、腎的封藏作用、脾胃的升降功能失常密切相關。本方桂枝配合芍藥于歸芎阿膠之中，以升降木氣，而調寒熱，人參、甘草益氣健脾，半夏、生姜辛開散結，通降胃氣，諸藥合用，使得人體之氣機升降有序，疾病自愈。故溫經湯具有止血活血雙向調節(jié)作用，廣泛應用于閉經、崩漏、月經量過多或少、子宮肌瘤、盆腔炎、黃褐斑等多種婦科疾病。

【關鍵詞】溫經湯；臨床應用；體會

溫經湯為婦科圣方，《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》：“婦人年五十所，病下利數十日不止。暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當以溫經湯主之。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！?溫經湯方藥組成：吳茱萸、麥冬各三兩(9 g)，當歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠(烊化)、牡丹皮、生姜、甘草、半夏各二兩(6 g)，共十二味藥。結合原文，一般認為本方證屬瘀、寒、虛、熱錯雜，以沖任虛寒，瘀血阻滯為主，臨床以月經不調，小腹冷痛，經血夾有瘀塊，時有煩熱，口唇干燥，舌質暗紅，脈沉或者芤脈為辨證要點，治以溫經散寒，祛瘀養(yǎng)血，兼清虛熱之法。臨床上應用溫經湯治療各種婦科疾病，療效肯定。下面結合兩個病例，談談筆者的認識體會。

1痛經兼有面部黃褐斑案

患者，女，37歲，未婚。痛經20余年。每次月經來潮即腰腹疼痛劇烈，小腹冷痛，經前乳房脹痛，經期多錯后一周左右，經量偏少色暗，手腳涼，納可，口干，眠差，大便可。平時工作壓力大，每逢秋冬便咳嗽遷延難愈。舌淡黯苔白，脈沉弦。患者素體陽虛，沖任虛寒，瘀血阻滯，經行不暢，用溫經湯加減治療：吳茱萸9 g、當歸10 g、桂枝6 g、遠志12 g、白薇6 g、牡丹皮10 g、炒白芍15 g、黨參12 g、阿膠烊化6 g、川芎6 g、半夏10 g、生甘草6 g，水煎服，每天一劑，早晚飯后溫服。月經來潮前1周開始服藥。服藥當月患者自訴未出現痛經，且月經量色正常。囑患者月經前一周開始服用本方至月經來潮。3個月后，患者經期疼痛已明顯緩解，臉上錢幣大小的黃褐斑消退，睡眠亦好轉。

按現臨床中人參多用黨參代替，臨床上依照吳茱萸9 g進行治療，患者未出現不適。文獻統計，應用溫經湯治療時，吳茱萸最大用量在20 g，最小用量為3 g，平均用量為8 g左右，基本和原方用量接近，并未見嚴重不良反應。有資料顯示治療頭痛、眩暈、痛經時吳茱萸用量應加大，超過常用劑量1.5~4.5 g方能奏效[1]。溫經湯中含有芍藥甘草湯，芍藥甘草緩急止痛力效，本方又有很好的溫通作用，止痛效果佳。黃褐斑多為血瘀所致，氣虛、氣滯、寒凝均可導致血行不暢，方中黨參、甘草補氣活血，吳茱萸和芍藥均入肝經，暖肝柔肝，調達木氣，配合養(yǎng)血活血之品，諸藥合用，暖宮祛瘀而斑自消。血行不暢則肌膚毛發(fā)失養(yǎng)，出現口唇干、皮膚干、頭發(fā)干枯易脫落，服用本方后許多患者皮膚光亮潤澤，脫發(fā)減少，可見溫經湯確為美容妙方。

2功能性子宮出血案

患者，女，33歲，月經淋漓不盡一月余?；颊咦栽V去年產后體弱，怕冷明顯，近來月經淋漓不盡，在某三級醫(yī)院診為“功能性子宮出血”，經治療無效。當時自訴月經量少，淋漓不盡，色黑，面色蒼白，心慌乏力，頭暈頭脹，納眠可，大便2日一行，偏干。舌淡黯邊有齒痕苔薄黃，脈沉弱。予溫經湯加減治療：吳茱萸3 g、當歸10 g、桂枝15 g、 澤蘭10 g、茯苓15 g、炒白芍15 g、炒白術10 g、黨參15 g、阿膠烊化6 g、半夏10 g、炙甘草6 g、麥冬10 g、續(xù)斷15 g，水煎服，日一劑，早晚飯后溫服。服用4劑后，出血漸止。復診時訴記憶力差，舌淡暗苔薄黃，脈沉弱，用補腎調經之法治療。予五味子10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、川斷10 g、沙參12 g、生地黃12 g、白芍10 g、當歸10 g，水煎服，每天1劑，早晚飯后溫服，共服14劑。后隨訪月經恢復正常。

按患者產后月經不止，量少色黑，是瘀血未除盡的表現，經血淋漓不盡則加重氣血虧虛，氣虛不能統血，出血更難自止。氣虛則血行更加不暢，瘀血阻滯加重，新血不生，形成惡性循環(huán)。溫經湯,氣血同補,溫養(yǎng)經脈,吳茱萸、桂枝祛寒溫通,白芍、阿膠、當歸養(yǎng)血活血,麥冬、黨參、半夏、甘草調理脾胃,中焦為樞,中焦得養(yǎng)則氣機通暢，升降有序，疾病自愈。本方無一味藥是為單純止血而設立，服藥后頑固性出血自止，效果神奇。故見血不能一味止血，否則容易造成閉門留寇，為瘀血致病留下隱患，應因勢利導，通因通用，溫經祛瘀而血自止。何成先[2]認為臨床使用溫經湯時不宜減去任何一味藥物，宜在原方基礎上加量或加味運用，如治療崩漏重用炮姜炭、艾葉炭溫經止血，加川續(xù)斷、黃芪補氣益腎止血，有很好的臨床參考價值。

3小結

溫經湯廣泛應用于婦科諸證，李雯等[3]認為溫經湯的病機為沖任虛寒血瘀，此證型主要癥狀有“月經異常(包括周期異常、經期異常、經量經質異常、痛經、閉經)，小腹冷感或脹痛, 口唇干,手足心熱” ，主要舌象為“舌質淡黯或夾瘀斑, 主要脈象為沉細無力或緩弱”?！靶「估錇榘麑m有寒，痛為瘀阻胞宮，手掌煩熱是瘀血化熱之癥；口唇干燥，喜飲，為瘀血不去，新血不生，津液難以上潤。下血日久，陰血必虛，故見舌淡，舌質黯或夾瘀斑為瘀血阻滯沖任，脈沉細無力或緩弱屬虛寒之象”。臨床上應用溫經湯加鹿角膠等治療閉經，配合破血之品如三棱、莪術等治療子宮肌瘤，配合小茴香外敷治療盆腔積液療效肯定。還可應用于不孕癥的治療，血虛甚者，加熟地黃；肝氣郁結者，加香附、柴胡；氣虛者，加黃芪、升麻；腎陽虛者，加巴戟天、菟絲子[4]。

溫經湯的組方本義，歷來沒有統一的認識。清代徐靈胎認為從《神農本草經》來理解溫經湯似乎更準確一些。其代表作《神農本草經百種錄》中記載“漢末張仲景《金匱要略》及《傷寒論》中諸方，大半皆三代以前遺法，其用藥之義，與《本經》吻合無間，審病施方，應驗如響”。方中吳茱萸三兩為君藥，《本經》中記載其“辛、苦、熱，有小毒；歸肝脾腎經。主溫中下氣，止痛……”，可溫脾益腎暖肝。當歸、川芎、芍藥為臣，補血活血，柔肝止痛，配伍人參，“補五臟，安精神”。桂枝為臣，助吳茱萸溫通經脈，溫心脾腎之陽，祛散寒邪。阿膠是血肉有情之品，補血要藥，“主心腹內崩，……女子下血，安胎”。為防止阿膠滋膩礙胃，合生姜降逆和胃，半夏降肺胃之氣以調理氣機。丹皮甘、苦、微寒；歸心、肝、腎經，“主寒熱……除堅癥瘀血留舍腸胃，安五臟…”，涼血而不留瘀，活血而不妄行。麥冬甘、微苦，微寒；歸胃、肺、心經，“主心腹結氣……胃絡脈絕，羸瘦短氣”，阿膠和麥冬相配養(yǎng)血止血，滋陰潤燥。

從復方角度來看，溫經湯中含有芍藥甘草湯，可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。半夏、生姜配伍為小半夏湯，辛開散結，通降胃氣，化痰以助散瘀。本方以吳茱萸湯去大棗加桂枝，降氣通經，溫肝暖脾；并麥門冬湯去粳米、大棗，滋陰潤燥。川芎、當歸、芍藥、牡丹皮、阿膠等養(yǎng)血調經，祛瘀生新，所以治療范圍廣。

《圓運動的古中醫(yī)學》[5]一書中指出“溫經湯治婦女病證甚多，不外五行六氣的圓運動”。人秉大氣的五行而生臟腑，不論男女，所有生理病理醫(yī)理，總不外五行六氣圓運動。月經不調多與肝木疏泄太過或不及有關。疏泄不及，婦人出現月經來遲，月經量少，甚至閉經等病，疏泄太過，則出現帶下疾病，月經提前，月經過多，崩漏等病。疏泄不及，說明水中的火氣不足。金氣不足，致腎水封藏不及，又會出現木氣疏泄太過。脾胃之氣如軸，心肝肺腎四臟之氣如輪，軸旋轉于內，輪升降于外，使得人體氣機條暢，“大氣一轉，其氣乃散”，疾病自愈。 溫經湯組方兼顧五臟，溫清補消并用，剛柔相濟，溫通化瘀，其中當歸、川芎為仲景常用配伍，養(yǎng)血祛瘀，溫暖升發(fā)，以培木之生氣，防止木氣疏泄不及。芍藥、阿膠，收斂滋潤，養(yǎng)木息風，以助水之藏氣，防止木氣疏泄太過。桂枝配合芍藥于歸芎阿膠之中，以升降木氣，而調寒熱，半夏、生姜辛開散結，通降胃氣，人參、甘草益氣健脾，調中氣之樞紐，使得人體之氣機升降有序，疾病自愈。法為妙法，所以臨床效果出奇。從氣機升降的角度認識溫經湯也可以給臨床上一些新的啟迪。翻閱文獻資料，還會發(fā)現溫經湯被廣泛應用于皮膚、風濕等多種內科雜病。只有從本義上理解溫經湯，仔細辨別體會，在臨床應用中才能心到意到，藥到病除。

參考文獻

[1]郭健，李巖.吳茱萸處方劑量芻議[J] .中醫(yī)雜志，2012，53(2)：264-265.

[2]何成先. 略論《金匱要略》溫經湯運用[J]. 中醫(yī)雜志，2009 ，50(1)： 7-8.

[3]李雯，朱雪瓊，蔡進章，等.溫經湯對無排卵型功血沖任虛寒血瘀證患者生殖激素分泌的影響 [J] .中華中醫(yī)藥學刊，2013，31(2)：67-68.

[4]劉濤.溫經湯加減治療不孕癥10例 [J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9(15)：64-65.

[5]彭子益.圓運動的古中醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：130.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-07)

【中圖分類號】R289

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.039

作者簡介:郭曉娜(1984-)，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)臨床。E-mail：gxn_1111@sina.com