李君

近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損的顯微手術(shù)修復(fù)

李君

目的 研究近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損患者使用顯微手術(shù)修復(fù)的臨床效果。方法 臨床納入18例近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損的患者。所有患者均行顯微手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，觀察患者術(shù)后臨床效果。結(jié)果 術(shù)后所有病例均手術(shù)成功，皮瓣全部存活，2例患者出現(xiàn)靜脈危象給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)前TAM評(píng)分優(yōu)良率為0%，術(shù)后TAM評(píng)分優(yōu)良率高達(dá)94.44%，手術(shù)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 顯微手術(shù)修復(fù)在近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損的治療中臨床效果顯著，值得臨床應(yīng)用及推廣。

顯微；近指骨間關(guān)節(jié)；臨床效果

隨著工業(yè)化的不斷進(jìn)步，各種操作儀器的不斷發(fā)展，器械所造成的手指損傷事件頻率也越來越高[1]。臨床上如果對(duì)指伸肌腱損傷治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致愈合畸形，使手指功能障礙。如何更好地治療成為人們研究的重點(diǎn)[2-3]。本文以18例手指伸肌腱損傷和皮膚缺損患者為對(duì)象，研究顯微手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床納入遼寧省海城市正骨醫(yī)院2011年6月～2013年6月收治的18例近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損患者?；颊呔酗@微手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。其中男11例，女7例，年齡23～38歲，平均年齡（28.4±2.7）歲。損傷原因：其中割裂導(dǎo)致8例，電刨導(dǎo)致5例，電鋸導(dǎo)致5例。近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱缺損長(zhǎng)度1.8～4.3 cm，平均長(zhǎng)度（2.7±0.3）cm，缺損時(shí)間1.2～5.8 h，平均時(shí)間（3.1±0.8）h，皮膚缺損面積1.4 cm×4.2 cm～4.3 cm×1.6 cm。

1.2 方法 所有患者均在臂叢阻滯麻醉下使用顯微鏡行斷肢再植手術(shù)。顯微鏡下對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，注意保護(hù)皮下組織的血管、神經(jīng)?；贾媳劢壣现寡獛?，分離斷裂部分的伸指肌腱，測(cè)量關(guān)節(jié)囊以及骨膜缺損面積以及缺損長(zhǎng)度。根據(jù)所測(cè)長(zhǎng)度，進(jìn)行掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣設(shè)計(jì)。

皮瓣設(shè)計(jì)：以第二、四掌背動(dòng)脈為蒂進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，距指蹼緣中點(diǎn)1.5 cm處為帶固有伸肌腱的掌背動(dòng)脈血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，指蹼中點(diǎn)向腕的垂線為軸心線，第二、四骨背側(cè)肌肌膜為解剖平面。血管蒂長(zhǎng)度為創(chuàng)面近端到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離加1 cm的長(zhǎng)度。根據(jù)皮膚缺損面積進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。

使用不銹鋼釘進(jìn)行髓內(nèi)固定，再將患者指神經(jīng)吻合，間斷縫合指伸肌腱和其中央、側(cè)索部分。吻合血管時(shí)行交叉吻合法，先行靜脈縫合，再進(jìn)行動(dòng)脈縫合。使用末端編織法或魚嘴法對(duì)皮膚進(jìn)行縫合，縫合過程中需要避免之前縫合的動(dòng)靜脈，減少血管因壓迫導(dǎo)致出血的情況。術(shù)后再植手指由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，溫度升高，可視為再植成功。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后患者指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度情況，包括示指、環(huán)指、中指、小指等，活動(dòng)包括屈、伸、內(nèi)收、外展等。根據(jù)手指主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，總分為100分。優(yōu)：100分≥分值≥85分；良：85分＞分值≥70分；可：70分＞分值≥60分；差：分值＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本次18例患者均手術(shù)成功，皮瓣全部存活。術(shù)后2例患者出現(xiàn)靜脈危象，將出現(xiàn)靜脈危象的患者進(jìn)行拆除蒂部縫線并涂以凡士林和20 mg罌粟堿肌肉注射，靜脈危象解除。

2.2 治療效果 手術(shù)治療后隨訪6個(gè)月，對(duì)所有患者手指主動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)行觀察，并以TAM進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前有12例患者為可，6例患者為差，優(yōu)良率為0%；手術(shù)后，有11例患者為優(yōu)，6例患者為良，1例患者為可，優(yōu)良率達(dá)到94.44%。手術(shù)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=178.931，P＜0.05）。

3 討論

大量研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣移植后均會(huì)出現(xiàn)壞死情況，這是由于移植后皮瓣血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致皮瓣壞死[5-7]。由于其背側(cè)肌肌膜深面存在一條恒定吻合支，與指掌側(cè)各分動(dòng)脈相連，移植后可為掌背動(dòng)脈逆行供血，靜脈回流較好，皮瓣血液供應(yīng)充足，移植成功率較高。本文中使用第二、四掌背動(dòng)脈作為移植皮瓣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18例患者中皮瓣均全部存活，術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)靜脈危象癥狀，經(jīng)過對(duì)癥處理后恢復(fù)，皮瓣移植成功。結(jié)果提示，第二、四掌背動(dòng)脈作為移植皮瓣效果顯著，存活率高。

使用顯微鏡下進(jìn)行對(duì)合手術(shù)可明顯受損部位，使醫(yī)療人員觀察的更為精細(xì)，有助于醫(yī)生的縫合、解剖等[8]。本文研究可見術(shù)前TAM評(píng)分優(yōu)良率為0%，而顯微手術(shù)后，隨訪半年，患者TAM評(píng)分優(yōu)良率高達(dá)94.44%，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示，顯微手術(shù)對(duì)于伸指肌腱斷裂的修復(fù)效果顯著。

綜上所述，顯微手術(shù)修復(fù)在近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損的治療中臨床效果顯著，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[1] 于亞東,邵新中,龔志鑫，等.手部多處多形性皮膚缺損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):381-383,446.

[2] 李強(qiáng),孫鴻斌,王悅書，等.改良切口的微型骨錨植入術(shù)修復(fù)伸指肌腱止點(diǎn)損傷[J].中華顯微外科雜志，2010,33(6):507.

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[4] 莫丕祿,岑文廣,許揚(yáng)濱，等.指端皮膚缺損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2013,36(2):196-198.

[5] 王朝亮,黃素芳,梁建文，等.指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(3):257.

[6] 張文龍,高順紅,陳超，等.指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2010,33(1):66-67.

[7] 趙全,趙永健,梁彥輝，等.指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):488-489.

[8] 宋會(huì)江,李豫明,金宏.近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損的顯微手術(shù)修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):404.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.046

遼寧 114200 遼寧省海城市正骨醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科 （李君）