劉　麗

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1例男性單側(cè)乳腺癌骶尾部轉(zhuǎn)移放化療后的護(hù)理

劉麗

近年來乳腺癌發(fā)病率有明顯上升的趨勢[1]，男性乳腺癌僅占男性惡性腫瘤的0.1%，占所有乳腺癌發(fā)病的1%～2%[2-3]。由于男性乳腺癌發(fā)病率的生物學(xué)行為類似絕經(jīng)后婦女乳腺癌，臨床中不易引起重視，早期常誤診、漏診；同時(shí)由于其惡性程度較高，所以預(yù)后較差[4]。目前絕大多數(shù)乳腺癌患者首選手術(shù)改良根治術(shù)，術(shù)后行放療、化療。我科于2012年5月收治1例男性乳腺癌骶尾部轉(zhuǎn)移放化療后的患者，通過精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，男，68歲，訴1995年10月行右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腫塊切除手術(shù)，術(shù)后行放療及化療。2004年8月因左髖部、左臀部、左下肢疼痛，活動(dòng)受限就診，經(jīng)MRI檢查診斷為乳腺癌術(shù)后骶尾部轉(zhuǎn)移，因不宜手術(shù)而行介入治療3次，疼痛緩解。2006年7月再發(fā)左髖部、左臀部、左下肢疼痛，活動(dòng)受限，予以骶尾部放療33次，化療6次，疼痛緩解。2009年3月，再發(fā)左髖部、左臀部、左下肢疼痛難忍、不能下床活動(dòng)，予以化療4次，疼痛緩解。2010年11月PET復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，又予以15次放療、2次化療。2011年11月PET復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腫瘤仍在增大，又予以18次放療、1次化療。這些治療均在上級醫(yī)院執(zhí)行。2012年1月3日，患者訴左臀部紅腫、疼痛、皮膚破潰、有膿液流出，來我院門診換藥處理,查體：T 36.6℃，P 80次/min，R 21次/min，BP 140/80 mmHg,約有2.5 cm深竇道形成，每天堅(jiān)持在我院門診換藥。2012年5月28日，患者訴左臀部紅腫、疼痛加重而予以止痛治療(雙氯芬酸鈉栓塞肛)近1個(gè)月，效果欠佳，疼痛持續(xù)加重，門診以“右乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移放化療后”收我科住院治療?；颊弑惶氩》?，訴左臀部、左下肢疼痛，活動(dòng)加重，不能下地行走，納差，精神欠佳，大小便不能自理，右腹部有一長約10 cm手術(shù)瘢痕，左臀部竇道約2.5 cm深，內(nèi)有分泌物，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.7×109/L,Hb 102.0 g/L,ALB 27.3 g/L,PA 106.7 mg/L。MRI檢查示骶椎、左髂骨多發(fā)信號異常。痰培養(yǎng)示正?？谇患?xì)菌。左臀部竇道分泌物培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。入院后給予抗感染、清創(chuàng)換藥、導(dǎo)尿、營養(yǎng)支持對癥治療及護(hù)理。住院64 d后，患者能獨(dú)立行走，生活自理，精神食欲好?；颊咭箝L期在我科住院，進(jìn)行竇道換藥治療。于2013年2月24日，再訴左下肢酸脹伴活動(dòng)困難、腫脹明顯、皮膚張力較高、皮溫較對側(cè)略高，彩超檢查示：左下肢深靜脈血栓形成。立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院專科治療，經(jīng)過半個(gè)月抗凝、活血、降纖、消腫治療后，左下肢腫脹消退，皮溫皮色正常、凝血五項(xiàng)正常。于2013年3月10日轉(zhuǎn)至我科，患者至今仍在我科住院治療和換藥護(hù)理等措施。PET復(fù)查每年1次，腫瘤未增大和轉(zhuǎn)移；各項(xiàng)生化指標(biāo)和凝血四項(xiàng)每3個(gè)月復(fù)查1次，各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果正常。

2　護(hù)　理

2.1皮膚護(hù)理患者骶尾部多次放療，其皮膚萎縮、變薄、發(fā)干、發(fā)黑，左側(cè)臀部竇道周圍長期有分泌物流出，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、起紅疹。指導(dǎo)患者使用溫水以軟毛巾進(jìn)行擦洗，起紅疹處的皮膚予以扶嚴(yán)寧乳膏涂擦，每日2次，盡量保持骶尾部皮膚清潔干燥，忌搔抓摩擦刺激局部皮膚。局部瘙癢比較嚴(yán)重時(shí)可用魚肝油軟膏涂擦，要求患者穿著柔軟純棉內(nèi)衣內(nèi)褲，以減少對局部皮膚的摩擦。

2.2竇道的護(hù)理患者于2012年5月28日入院時(shí)左臀部至?xí)幉磕[脹明顯，用探針在竇道內(nèi)反復(fù)試探，感覺左臀部往骶尾部方向有一層膜探破，繼續(xù)往深部探，竇道長約13 cm，從左側(cè)臀部與骶骨腫塊相連接，斜行瘺管，瘺管最寬處直徑約為6.7 mm，有膿液溢出，大約500 ml，予以清創(chuàng)、沖洗、換藥，經(jīng)過15 d換藥加抗炎治療后，左臀部紅腫消失，疼痛減輕，血常規(guī)檢查正常，能自行大小便。換藥方法：患者先取右側(cè)俯臥位，用碘伏消毒傷口周圍皮膚，用無菌鑷?yán)霪浌軆?nèi)的紗條，并觀察紗條顏色、分泌物量及分泌物的黏稠度，如紗條顏色鮮紅、黏稠度高、分泌物多，常規(guī)處理是檢查血常規(guī)，竇道分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果給予消炎處理。再用生理鹽水沖洗傷口，因?yàn)閭诒容^深，所以用10 ml注射器連接5號針頭軟管，用無菌剪刀把5號針頭剪去，把軟管深入到竇道深處，再緩慢注入10 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗，再取左側(cè)臥位，利用重力原理，用無菌紗布沿瘺管方向從骶尾輕輕擠壓到瘺管口部，使生理鹽水全部流出。把紗布塊剪成長30 cm，寬4 cm，橫對折一次的長形自制紗條，放入消毒包中消毒，換藥時(shí)用慶大霉素8萬U浸濕紗條，用探針將紗條送入竇道深處充滿瘺管，外層敷蓋3塊6 cm×8 cm無菌紗布，用3 M膠布2條將紗布固定。近1個(gè)月用康惠爾藻酸鹽填充紗條代替自制紗條按上面方法換藥，藻酸鹽敷料可吸收較多的滲液，外層覆蓋康惠爾泡沫貼?？祷轄柵菽N是一種具有高吸收性能的泡沫敷料，能有效吸收滲液卻不易與創(chuàng)面形成黏連，外層為半透明的防水膜，能阻隔水分和各種微生物侵入，能為創(chuàng)面提供一個(gè)理想的濕性愈合環(huán)境。濕潤的環(huán)境不但能維持細(xì)胞的成活，還能使它們釋放生長因子，而且也能調(diào)節(jié)和刺激細(xì)胞的增值[5]，由于患者是放療后引起的傷口、細(xì)胞損傷較重，竇道也比較深，經(jīng)過1個(gè)月的康惠爾藻酸鹽填充紗條換藥護(hù)理，仍未見竇道好轉(zhuǎn)，也未感染和加深加寬。

2.1.3左下肢靜脈血栓護(hù)理深靜脈血栓是指深靜脈內(nèi)血液流通不暢，凝固而形成血栓，從而導(dǎo)致靜脈血流障礙等臨床癥狀。此癥狀如果不能夠得到及時(shí)有效的臨床護(hù)理和相關(guān)處理，將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患肢部分或者全部肢體功能的喪失，情況嚴(yán)重的患者甚至?xí){其生命健康[6]?；颊呤情L期臥床的腫瘤患者，屬于靜脈血栓的高危人群[7-8]，因此，做好預(yù)防工作極其重要，向患者及家屬講解病因、危險(xiǎn)因素及后果，使患者主動(dòng)接受治療和護(hù)理；指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮，加強(qiáng)靜脈回流，防止新的血栓形成,下床活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用減壓彈力襪，減少靜脈淤積，改善局部血液流動(dòng)情況，降低血栓形成，能有效加速下肢血液流動(dòng)[9]。堅(jiān)持口服抗凝藥物華法林5 mg，每日早晨1次，用抗凝藥物期間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時(shí)檢查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便隱血實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時(shí)間，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥劑量。同時(shí)囑患者戒煙，因煙草中尼古丁會(huì)引起血管痙攣加重血栓形成。

2.2心理護(hù)理癌癥患者往往存在一定程度的精神壓力，而且此患者有多種并發(fā)癥的發(fā)生，如竇道形成、左下肢深靜脈血栓形成、長期服用抗靜脈血栓的藥物易引起竇道血性分泌物的增多，所以詳細(xì)講解病情，耐心回答患者提出的問題，同時(shí)加強(qiáng)與家屬溝通，讓患者感覺到家屬和護(hù)理人員的關(guān)心重視，增強(qiáng)患者治病的信心。運(yùn)用傾聽、談話等多種溝通技巧，消除患者的緊張情緒，使其能夠積極配合治療。換藥時(shí)拉好窗簾，注意保護(hù)患者隱私，維護(hù)其尊嚴(yán)。

2.3營養(yǎng)與支持患者瘺管長期有分泌物，機(jī)體的蛋白質(zhì)分解和氮丟失量增加，蛋白質(zhì)儲(chǔ)備量降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)物質(zhì)高度消耗，營養(yǎng)不良可以延遲創(chuàng)面愈合，降低免疫力和肌張力等。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)低脂肪、高熱量、高蛋白質(zhì)、富含多種微量元素的食物，特別是維生素C及微量元素的合理供給，以增加抵抗力和組織修復(fù)能力。指導(dǎo)家屬要耐心準(zhǔn)備色、香、味俱佳的飲食，并經(jīng)常更換飲食種類，同時(shí)給患者講解飲食的重要性。

3　體　會(huì)

本病例特殊性在于既往史復(fù)雜，多種疾病同時(shí)存在，即存在左乳腺癌轉(zhuǎn)移至骶尾部腫瘤，骶尾部放療后同時(shí)并發(fā)左臀部瘺管和左下肢深靜脈血栓。該例患者護(hù)理難點(diǎn)在于：左臀部瘺管是放療后形成，整個(gè)骶尾部皮膚薄、循環(huán)差、竇道深、正常組織被損傷破壞嚴(yán)重，多種因素不利于竇道愈合。護(hù)理過程中應(yīng)特別注意方式和方法，每天堅(jiān)持左臀部換藥，換藥時(shí)填充紗條一定要充滿瘺管深處，不能留有死腔以免引起再次感染，左臀部瘺管未感染和加深加寬；同時(shí)加強(qiáng)骶尾部皮膚的護(hù)理，保持了局部皮膚清潔干燥、無破潰。因?yàn)榛颊邔儆陟o脈血栓的易感人群，指導(dǎo)患者堅(jiān)持用藥和物理治療，定時(shí)檢查出凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，患者未出現(xiàn)出血和再次靜脈血栓形成；每天和患者聊天，及時(shí)了解其心理動(dòng)態(tài)，耐心疏導(dǎo)，使其保持良好的心理狀態(tài)，有利于疾病恢復(fù)。

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(本文編輯陳景景)

436000鄂州市湖北省鄂州市中心醫(yī)院

劉麗:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.076

2015-10-30)