葉細珍

[摘要] 目的 分析病案管理中常見醫(yī)患糾紛原因及預防方式。 方法 根據(jù)病案優(yōu)化管理實施前后，選取2011年1月～2012年12月期間實施常規(guī)病案管理的我院200例病例資料，將其作為傳統(tǒng)管理組，并選取從2013年1月～2014年12月期間實施科學透明化病案管理的我院200例病例資料，將其作為優(yōu)化管理組，對比兩組的醫(yī)患糾紛發(fā)生率、患者對臨床工作的滿意度評價和病案管理質(zhì)量，并對常見醫(yī)患糾紛原因進行總結分析。 結果 兩組醫(yī)患糾紛發(fā)生率相比較，優(yōu)化管理組明顯低于傳統(tǒng)管理組（P<0.05）。對病案管理中醫(yī)患糾紛的原因進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要包括醫(yī)患雙方在醫(yī)學認知和疾病認知上存在差異、患者對醫(yī)療質(zhì)量期望值太高、病案管理缺陷（如病案立法滯后、病案不完整、醫(yī)護人員病案法律責任意識低等）。兩組對臨床工作的滿意度評價和病案管理質(zhì)量相比較：優(yōu)化管理組明顯高于傳統(tǒng)管理組（P<0.05）。 結論 醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因較多，通過科學透明化病案管理的實施，有效降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提高了臨床工作滿意度和病案管理質(zhì)量，值得推廣。

[關鍵詞] 病案管理；常見醫(yī)患糾紛原因；預防方式

[中圖分類號] R-051 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-184-04

[Abstract] Objective To analyze and study the common cause of doctor-patient dispute and prevention methods in medical record management. Methods According to the pre-and post implementation of medical record optimal management， 200 clinical data， who were adopted conventional medical record management in our hospital from January 2011 to December 2012 were selected as traditional management group， while the other 200 clinical data， who were adopted scientific lucidification medical record management in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected as optimal management group. To compared the incidence rate of doctor-patient dispute， the patients' satisfaction evaluation of clinical work， the quality of medical record management， to summarize and analyze the common cause of doctor-patient dispute. Results The incidence rate of doctor-patient dispute in optimal management group was obviously lower than which in traditional management group（P<0.05）. The investigation on doctor-patient dispute in medical record management showed that， there were differences on medical cognition and illness perceptions between doctors and patients， patients had too high expectation medical quality， there were defects on medical record management， such as hysteretic legislation of medical record， incomplete medical record， low awareness of legal duty of medical record on medical staff. The patients' satisfaction evaluation of clinical work， the quality of medical record management in optimal management group were obviously higher than which in traditional management group（P<0.05）. Conclusion Scientific lucidification medical record management adopted on the much causes of doctor-patient dispute， could effectively reduce the incidence rate of doctor-patient dispute， to improve the patients' satisfaction evaluation of clinical work and the quality of medical record management， is worthy of clinical popularization.

[Key words] Medical record management； Common cause of doctor-patient dispute； Prevention methods

所謂病案，即為所有醫(yī)療文件總稱，為醫(yī)療行為一種文字化載體，也是科技檔案管理重要組成部分，其對醫(yī)務人員所有醫(yī)療行為資料、文字和圖像等進行記錄，因此，病案管理是醫(yī)院管理的中藥內(nèi)容，其受檔案法法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生技術相關法規(guī)的約束和調(diào)整[1]。目前，我國醫(yī)療機構病案管理較為散亂，病案資料記錄不正確、不齊全、書寫混亂等所致醫(yī)療糾紛非常常見，對醫(yī)院、醫(yī)師帶來不良影響，也不利于司法鑒定和醫(yī)療技術鑒定的正常開展，基于此，規(guī)范病案管理非常重要。本研究探討了病案管理中常見醫(yī)患糾紛原因及預防方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)病案優(yōu)化管理實施前后，選取2011年1月～2012年12月期間實施常規(guī)病案管理的我院200例病例資料，將其作為傳統(tǒng)管理組。其中，200例病例資料來自內(nèi)一科70例、內(nèi)二科45例、骨科35例、康復科20例，外科30例。其中，男、女分別為105例和95例。中位年齡為（43.2±1.4）歲。并選取從2013年1月～2014年12月期間實施科學透明化病案管理的我院200例病例資料，將其作為優(yōu)化管理組。其中，200例病例資料來自內(nèi)一科65例、內(nèi)二科45例、骨科36例、康復科24例，外科30例。其中，男、女分別為103例和97例。中位年齡為（43.6±1.1）歲。兩組病例性別、年齡和所在科室相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

我院2011年1月～2012年12月期間實施常規(guī)病案管理，為傳統(tǒng)管理組，病案管理工作按照以往進行，無特殊化處理。

2013年1月～2014年12月期間實施科學透明化病案管理，為優(yōu)化管理組。通過總結以往病案管理中常見的醫(yī)患糾紛，對病案管理方式進行改革，以有效規(guī)避糾紛的發(fā)生。

1.3 評價指標

（1）根據(jù)科室醫(yī)患糾紛登記表，統(tǒng)計并對比兩組醫(yī)患糾紛發(fā)生情況。

（2）對臨床工作的滿意度評價：滿意度調(diào)查為我院發(fā)放自制調(diào)查表，由病案管理處發(fā)放給相應患者，由患者進行填寫。內(nèi)容包括醫(yī)護人員工作態(tài)度、病案管理透明度、疾病治療情況、延續(xù)護理情況進行評價，每一項分數(shù)為0～25分，總分為0～100分，分數(shù)越高，滿意度越高。（為醫(yī)院自制調(diào)查表，無參考文獻）

（3）比較病案管理質(zhì)量。由醫(yī)院病案管理部具有長期豐富病案管理經(jīng)驗、綜合素質(zhì)高的病案管理質(zhì)量評估小組統(tǒng)一進行評價，病案管理質(zhì)量包括病案資料完整性、病案立法新穎性、病案書寫規(guī)范性、病案問題處理及時性四個方面，每一項分數(shù)為0～25分，總分為0～100分，分數(shù)越高，病案管理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)在經(jīng)過EXCEL統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫整理編碼后，輸入SPSS13.0軟件中行統(tǒng)計學分析與處理，計數(shù)資料采用百分率表示，行x2檢驗；計量資料采用（）表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫(yī)患糾紛發(fā)生率相比較

計數(shù)資料經(jīng)卡方檢驗顯示，優(yōu)化管理組醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)管理組（P<0.05）。詳見表1。

2.2 病案管理中醫(yī)患糾紛的原因分析

傳統(tǒng)管理組醫(yī)患糾紛原因包括：2例醫(yī)患雙方在醫(yī)學認知和疾病認知上存在差異、1例患者對醫(yī)療質(zhì)量期望值太高、5例病案管理缺陷（包括1例病案立法滯后、3例病案不完整、1例醫(yī)護人員病案法律責任意識低）。

優(yōu)化管理組醫(yī)患糾紛原因包括： 1例患者對醫(yī)療質(zhì)量期望值太高，1例病案不完整。

2.3 兩組對臨床工作的滿意度評價、病案管理質(zhì)量相比較

優(yōu)化管理組對臨床工作的滿意度評價、病案管理質(zhì)量明顯高于傳統(tǒng)管理組（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

目前，隨著我國醫(yī)療體制改革進一步加深，人們法律觀念和自我保護意識也相應增強。作為醫(yī)院窗口，病案室為醫(yī)院醫(yī)護人員服務的透視鏡，通過優(yōu)化病案管理，可對醫(yī)療服務漏洞進行補救。因此，對患者資料應充分利用，形成良好科學的病案信息，建立良好、穩(wěn)定、信任、和諧的醫(yī)患關系，有效規(guī)避醫(yī)療糾紛事故。病案管理對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理都產(chǎn)生重大影響[2]。

3.1 病案管理中常見醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因

第一，患者期望值過高。隨著目前人們生活質(zhì)量改善，其對自身健康的期望值也相應提高，但常受各種廣告的誤導，相信立竿見影等醫(yī)療廣告信息。同時，由于患者對醫(yī)學了解程度不高，容易對醫(yī)院、醫(yī)護人員給予過高的期望，但卻忽視了患者個體差異和對疾病的認識，存在盲目性，以為醫(yī)院包治百病，一旦出現(xiàn)生命危險或不良事件，便將責任全部轉移到醫(yī)護人員身上[3-4]。

第二，醫(yī)患關系不對等。醫(yī)患對醫(yī)學信息和知識的掌握不同，患方有明顯弱勢，因此在臨床上較為被動，但這樣也使得診療給患者帶來了較多的痛苦和醫(yī)療費用負擔等消極影響，有的患者在要求最佳治療方案的同時希望可獲得較低的經(jīng)濟負擔。但醫(yī)方無法隨意更改治療方案，因此關系特殊性使得醫(yī)患矛盾加深。

第三，病案立法相對滯后。目前，病案管理為檔案管理重要部分，但其依舊未能在國家相關法律中找到相應的依據(jù)，一些病案管理問題處理方法無據(jù)可依。而目前隨著病案管理工作的開展，從病案的形成到病案的復印等過程中，如果確保病案更加合法和安全為必須思考的問題[5]。

第四，病案資料不完整。病案資料不完整也是引發(fā)醫(yī)患糾紛的常見因素，作為醫(yī)務工作者，應對病案中該記錄的內(nèi)容進行規(guī)范，并明確哪些需要患者簽字，確保整個診療過程有詳盡的記錄，包括文字、影像、圖片和符號等資料。目前，臨床上病案資料不完全體現(xiàn)在較多方面[6]，如一般較為重視的是入院記錄，而病程過程和出院后的記錄容易被忽視。另外，護理記錄也是容易缺漏的部分，因為護士工作量比較大，較為重視病房護理而輕視病案記錄。另外，病案重要組成部分還包括檢驗報告，其可為臨床醫(yī)生診療提供良好的依據(jù)，更可為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛鑒定提供依據(jù)，但在實際情況中常出現(xiàn)檢驗報告虛構或者填寫不完整等現(xiàn)象。另外，也有借閱病案而不嚴格履行借閱手續(xù)的情況出現(xiàn)，導致病案保存不完整。

第五，醫(yī)務人員法律意識不強。病案法制化管理應貫穿醫(yī)療始終，但醫(yī)務人員往往更注重科研價值而忽視了病案法律意識，因此導致記錄的真實性降低，甚至提供虛假病案，引發(fā)醫(yī)療糾紛[7]。

3.2 病案管理中醫(yī)患糾紛預防方式

第一，作為醫(yī)療機構，在對病案進行整理和管理時，需確保資料具有完整性，并制訂相應的檢查制度，確保病案的正確性，避免遺失和損毀。

第二，新形勢下，必須加強對病案被隨意涂改或者偽造、甚至丟失等現(xiàn)象的管理，對使用者權限進行明確，并加強患者使用權的保護[8-9]。而這些都需要病案立法的規(guī)范化和成熟，確保有法可依，并對病案管理行為進行規(guī)范，使其走上制度化、系統(tǒng)化的道路。

第三，每個醫(yī)務人員均要認真學法，對疾病治療有明確的認識，也要對病案資料的法律憑證作用有足夠的重視度，在臨床上需要用醫(yī)學和法律的思維綜合對待病案管理工作，根據(jù)醫(yī)學和法律相關要求，對病案進行及時、準確、客觀地記錄，確保病案管理法制化和系統(tǒng)化[10]。

第四，確保封存病歷的時效性，在醫(yī)療事故鑒定中，患方常會提出復印封存病歷，但醫(yī)護人員往往先對病歷進行研究，生怕出現(xiàn)不規(guī)范之處，從而耽誤時間造成患方不滿。因此，必須對封存病歷時效性進行規(guī)范，在日常中加強對病歷規(guī)范化書寫的監(jiān)管，在需要時第一時間進行復印或封存[11]。

第五，避免過度保護病案資料產(chǎn)生誤解。病歷只能在醫(yī)務人員間進行傳遞，因此相關部門和醫(yī)務人員有看管病歷責任，但在實際中，對于患者接觸病歷的行為，醫(yī)務人員往往只通過簡單阻止，缺乏良好的溝通，導致患者及其家屬誤解和對醫(yī)院產(chǎn)生不信任感，因此在進行病案管理的時候對于隨意接觸病歷行為在制止同時還應做好解釋工作[12-13]。

第六，加強病案過程管理。病案資料管理應注重過程識別、過程管理和過程控制，以更好為不同服務對象提供更多元化的服務。同時，對于病案管理過程應加強檢查、監(jiān)督，確保其質(zhì)量，避免造假、虛構等病案的出現(xiàn)[14]。

第七，醫(yī)務人員還要轉變觀念，讓病案從真正意義上接受社會的監(jiān)督，從而從根本上改善病案質(zhì)量，緩解醫(yī)療糾紛狀況，為和諧健康的醫(yī)患關系的構建做好鋪墊[15]。

本研究中，優(yōu)化管理組醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)管理組，對病案管理中醫(yī)患糾紛的原因進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要包括醫(yī)患雙方在醫(yī)學認知和疾病認知上存在差異、患者對醫(yī)療質(zhì)量期望值太高、病案管理缺陷，如病案立法滯后、病案不完整、醫(yī)護人員病案法律責任意識低等。經(jīng)管理后，優(yōu)化管理組滿意度評價和病案管理質(zhì)量明顯高于傳統(tǒng)管理組。

綜上所述，醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因較多，通過科學透明化病案管理的實施，可以有效降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，并提高臨床工作滿意度和病案管理質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-10）