朱新青　湯志鋒

[摘要] 目的 觀察誘導(dǎo)前泵注不同劑量右美托咪啶對(duì)氣管插管期老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 隨機(jī)數(shù)字表法將全麻下?lián)衿谑中g(shù)的老年高血壓患者分為四組：DEX高劑量組（DH組）、DEX中劑量組（DM組）、DEX低劑量組（DL組）和對(duì)照組（C組），每組各20例患者。觀察各組入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）HR、SBP、DBP、MAP的變化，同時(shí)觀察四組患者心血管不良事件的發(fā)生率。 結(jié)果 T0時(shí)HR、SBP、DBP、MAP各組參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；T1時(shí)，各組HR、SBP、DBP、MAP和T0時(shí)相比均有所下降（P<0.05），DEX各組下降程度均高于C組（P<0.05），DM組和DL組無(wú)差異（P>0.05），DH組低于DM組和DL組且有差異（P<0.05）；T2時(shí)，各組HR、SBP、DBP、MAP較T0下降（P<0.05），DEX各組SBP、DBP、MAP高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DH組高于DM組和DL組（P<0.05），DM和DL組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T3時(shí)，C組HR、SBP、DBP、MAP均較T0明顯上升（P<0.05），DEX各組保持平穩(wěn)，均低于C組，DH組低于DM組和DL組（P<0.05），DM組和DL組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T4時(shí)，C組HR、SBP、DBP、MAP和T0比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DEX各組均低于T0組，DH組低于DM組和DL組，DM組和DL組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T5各組HR、SBP、DBP、MAP均較T0下降，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 0.4～0.8μg/kg劑量的DEX均可顯著減輕老年高血壓患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心血管反應(yīng)，維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，0.8μg/kg的作用效果更強(qiáng)，建議在做好監(jiān)護(hù)的前提下，采用高劑量0.8μg/kg。

[關(guān)鍵詞]右美托咪啶；氣管插管；高血壓；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）01-16-05

[Abstract] Objective To observe the hemodynamic effect of pretreatment with different of dexmedetomidine on trachel intubation for elderly hypertensive patients with general anesthesia before induction. Methods 80 elderly hypertensive patients scheduled for elective surgery under general anesthesia were randomly divided into four groups：DEX high dose group （DH group），DEX middle dose group （DM group），DEX low dose group （DL group） and control group （C group） with 20 patients in each group.Systolic pressure（SBP），distolic pressure（DBP），mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded after getting into operation room（T0），before induction（T1），before intutatoin（T2），at 1 min（T3），3min（T4） and 5min（T5） after intubation.Major adverse cardiovascular events of all patients were observed. Results HR，SBP，DBP and MAP at T0 among the four groups were not statistically significant （P>0.05）.At T1，HR，SBP，DBP and MAP to patients in four groups were obviously decreased than those at T0（P<0.05），and group DH，DM，DL were all lower than those in group C（P<0.05），there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was lower than group DM and DL（P<0.05）.At T2，HR，SBP，DBP and MAP to patients in four groups were obviously decreased than those at T0（P<0.05），and group DH， DM， DL were all higher than those in group C（P<0.05），there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was higher than group DM and DL（P<0.05）.At T3， HR，SBP，DBP and MAP to patients in group C were obviously increased than those at T0（P<0.05），and group DH，DM， DL were lower than group C（P<0.05），there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was lower than group DM and DL （P<0.05）.At T4，HR，SBP，DBP and MAP to patients in group C were not statistically significant than those at T0 （P>0.05），and group DH，DM，DL were lower than at T0，there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was lower than group DM and DL（P<0.05）.At T5，HR，SBP，DBP and MAP to patients in four groups were decreased than those at T0（P<0.05），but there were not statistically significant among four groups （P>0.05）. Conclusion For elderly hypertensive patients DEX with dose of 0.4-0.8μg/kg can significantly alleviate the cardiovascular stress reaction caused by tracheal intubation and make hemodynamics stability，it has a more ideal curative effect when using 0.8μg/kg dose，so 0.8μg/kg dose is recommended under close monitoring.

[Key words] Dexmedetomidine；Tracheal Intubation；Hypertension；Hemodynamic

全麻時(shí)，氣管插管的一系列操作可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)活動(dòng)增加，兒茶酚胺的分泌增多，研究表明[1]，氣管插管后1min，患者體內(nèi)的去甲腎上腺素和腎上腺素可升高到平時(shí)的2.4倍和2.3倍。全身麻醉對(duì)傷害性刺激的興奮有較好的抑制作用，但對(duì)交感神經(jīng)興奮抑制作用不明顯[2]。高血壓是老年人常見(jiàn)病和高發(fā)病，我國(guó)≥60歲的老年人每2個(gè)人中就有1人患有高血壓，而且還有不斷增加的趨勢(shì)[3]，高血壓患者血管彈性下降，血管的調(diào)節(jié)能力較正常人減退，對(duì)全麻氣管插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)能力和代償能力差，加之自身血壓較高，因此易發(fā)生心血管方面的不良事件，嚴(yán)重者甚至可能危及生命[4-5]。因此，對(duì)高血壓患者過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，在保證麻醉效果的前提下，盡可能使患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，一直是臨床研究的熱點(diǎn)[6]。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是高特異、高選擇性α2受體激動(dòng)劑，DEX既可抑制交感神經(jīng)活性，維持誘導(dǎo)插管期患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)呼吸抑制[7]，目前已有報(bào)道[8]應(yīng)用于抑制老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間的心血管反應(yīng)，但關(guān)于DEX劑量因素的對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響報(bào)道較少。本研究觀察了不同劑量DEX對(duì)誘導(dǎo)插管期老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1～12月全麻下?lián)衿谑中g(shù)的老年高血壓患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組：DEX高劑量組（DH組）、DEX中劑量組（DM）、DEX低劑量組（DL組）和對(duì)照組（C組），每組各20例。DH組20例，其中男8例，女12例；年齡61～76歲，平均（69.8±4.2）歲；體質(zhì)量（58.17±8.64）kg；身高（158.64±7.24）cm。DM組20例，其中男9例，女11例；年齡60～76歲，平均（69.1±4.1）歲；體質(zhì)量（57.38±5.47）kg；身高（160.15±6.38）cm。DL組20例，其中男7例，女13例；年齡62～80歲，平均（70.8±5.3）歲；體質(zhì)量（60.04±6.38）kg；身高（159.47±7.14）cm。C組20例，其中男6例，女14例；年齡61～78歲，平均（69.2±6.3）歲；體質(zhì)量（58.24±5.13）kg；身高（160.42±6.04）cm。各組患者間年齡、性別、體質(zhì)量、身高等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者及直系親屬均知情并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡≥60歲；（3）術(shù)前血壓控制在160/100mm Hg以下；（4）患者及直系家屬知情愿意配合研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體重指數(shù)>30kg/m2或<18kg/m2；（2）對(duì)DEX過(guò)敏者；（3）伴隨心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；（4）患者高血壓未經(jīng)有效治療者；（5）伴心功能不全、肝腎功能嚴(yán)重障礙者；（6）患者伴有糖尿病、甲亢者。

1.3 方法

患者術(shù)前均禁飲食≥8h，進(jìn)入手術(shù)前半小時(shí)給予阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，H32020166，規(guī)格為1mL：0.5mg）0.5mg、苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020381，規(guī)格為1mL：0.1g）100mg肌注，建立外周靜脈通道，建立有效循環(huán)通路，按10～15mL/（kg·h）速度輸入林格氏液，誘導(dǎo)前10min，DH組采用微泵靜脈輸入DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248，規(guī)格為2mL：200μg）0.8μg/kg，DM組采用微泵靜脈輸入DEX0.6μg/kg，DL組采用微泵靜脈輸入DEX0.2μg/kg，C組采用等量生理鹽水輸入，均在10min內(nèi)泵完。輸注完畢后立即進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980026，規(guī)格為2mL：10mg）2mg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172，規(guī)格為2mL：100μg）0.6μg/kg、阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869，10mg）0.2mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511，規(guī)格為10mL：20mg）0.2mg/kg，肌松完全后行氣管插管，患者均一次插管成功。術(shù)中使用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H20123318，規(guī)格為50mL：1.0g）、七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172，規(guī)格：120mL）/舒芬太尼、阿曲庫(kù)銨維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

采用邁瑞pm8000express監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)四組患者的心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒展壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2），觀察患者入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）HR、SBP、DBP、MAP的變化，同時(shí)觀察四組患者心血管不良事件的發(fā)生率。

1.5 不良反應(yīng)的糾正

SpO2<90%持續(xù)30s以上，對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧；SBP<90mm Hg或MAP<60mm Hg，予以麻黃堿（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，H41021180，規(guī)格為1mL：30mg）進(jìn)行糾正；SBP>180mm Hg或DBP>100mm Hg，予以硝酸甘油（廣州白云山明興制藥有限公司，H44020569，規(guī)格：1mL：5mg）糾正；HR>100次/min，予以艾司洛爾（南京恒生制藥有限公司，H20056041，規(guī)格為1mL：0.1g）糾正；HR<50次/min，予以阿托品糾正。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差比較，組內(nèi)與T0比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用百分比或率表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間段HR比較

不同時(shí)間段HR比較T0時(shí)四組HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和T0相比，T1時(shí)C組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），D組（DH、DM、DL三組）的HR均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T2時(shí)，四組均明顯下降（P<0.05），D組均較C組值低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T3時(shí)，C組明顯升高（P<0.05），D組明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T4時(shí)，C組無(wú)明顯變化（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T5時(shí)，四組均明顯降低（P<0.05），但四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)間段SBP比較

T0時(shí)四組SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和T0相比，T1時(shí)C組無(wú)明顯下降（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T2時(shí)，四組均明顯降低C組無(wú)明顯下降（P>0.05），D組的HR均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05），D組值均高于C組（P<0.05），DH組值最高（P<0.05）；T3時(shí)，C組明顯升高（P<0.05），D組明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T4時(shí)，C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T5時(shí)，四組均明顯降低（P<0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組不同時(shí)間段DBP比較

不同時(shí)段DBP比較T0時(shí)四組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和T0比，T1時(shí)，T1時(shí)C組無(wú)明顯下降（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T2時(shí)，四組均明顯降低C組無(wú)明顯下降（P>0.05），D組的HR均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05），D組值均高于C組（P<0.05），DH組值最高（P<0.05）；T3時(shí)，C組明顯升高（P<0.05），D組明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T4時(shí)，C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T5時(shí)，四組均明顯降低（P<0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不同時(shí)段MAP比較

T0時(shí)，四組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和T0比，T1時(shí)，T1時(shí)C組無(wú)明顯下降（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T2時(shí)，四組均明顯降低C組無(wú)明顯下降（P>0.05），D組的HR均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05），D組值均高于C組（P<0.05），DH組值最高（P<0.05）；T3時(shí)，C組明顯升高（P<0.05），D組明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T4時(shí)，C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），D組均明顯降低（P<0.05），DH組值最低（P<0.05）；T5時(shí)，四組均明顯降低（P<0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)

C組患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速5例；DH組出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩4例，低血壓4例；DM組出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，低血壓2例；DL組出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，低血壓1例。以上患者均按照心血管不良反應(yīng)預(yù)案措施處理后緩解。各組間心血管不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.134，P>0.05）。

3 討論

氣管插管時(shí)的機(jī)械性刺激會(huì)引起體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，患者體內(nèi)的腎上腺素和去甲腎上腺素大量釋放入血，一般插管后1～3min顯著升高[9]，和正常人相比，高血壓患者因長(zhǎng)期處于血壓升高狀態(tài)，患者的血管發(fā)生重構(gòu)，受到外來(lái)應(yīng)激時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化大，易出現(xiàn)心腦血管意外[10-12]。隨著我國(guó)人口老齡化，高血壓患者不斷增多，需要進(jìn)行手術(shù)的老年高血壓患者的比例也不斷增高，如何在麻醉期間維持患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，已成為臨床研究的熱點(diǎn)[13]。

DEX是美托咪定的異構(gòu)體，是一種新型的α2-腎上腺素激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[14]，其優(yōu)點(diǎn)是的心血管沒(méi)有明顯抑制[15]。DEX對(duì)中樞α2-受體的親和力是可樂(lè)定的8倍[16]。DEX達(dá)到1μg/kg的劑量時(shí)，對(duì)老年患者的BP、HR影響較大，且DEX主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，而老年患者的腎功能多有下降，也影響大劑量的應(yīng)用[17-18]。因此本研究將DEX的最大劑量設(shè)計(jì)為0.8μg/kg，依次設(shè)計(jì)0.6μg/kg、0.4μg/kg共三個(gè)劑量組。DEX的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用和輸注速度有關(guān)，如輸入速度過(guò)快，可能激活血管平滑肌中的α2腎上腺受體，血管收縮會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性高血壓[19]。本研究將泵注時(shí)間定在10min，加之最高劑量<1μg/kg，避免了血壓波動(dòng)。有報(bào)道[20]DEX可引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，因此本研究將竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者進(jìn)行了排除。

本研究顯示，插管后1min，C組的HR、SBP、DBP、MAP顯著升高，插管3min，仍維持較高水平，說(shuō)明C組對(duì)插管的應(yīng)激反應(yīng)沒(méi)能進(jìn)行有效抑制，也說(shuō)明插管會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響，和有關(guān)報(bào)道一致[1，9]。插管后1min和3min時(shí)，DEX各組的HR、SBP、DBP、MAP等指標(biāo)均低于C組，說(shuō)明DEX對(duì)插管應(yīng)激反應(yīng)抑制作用，DM組和DL組沒(méi)有差別，DH組低于DM和DL組，說(shuō)明高劑量的DEX抑制插管期應(yīng)激反應(yīng)的效果更好。至插管后5min，各組和T0比均有降低，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明至插管后5min，應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心血管變化已趨于穩(wěn)定。對(duì)各組的心血管不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，DEX各組以竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓為主，經(jīng)預(yù)案中的處理措施處理后均緩解，DH組發(fā)生率雖高于DM、DL組，但各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，在對(duì)老年高血壓患者全麻誘導(dǎo)前，緩慢泵注0.4、0.6、0.8μg/kg的DEX，均可顯著減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心血管反應(yīng)，維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，0.8μg/kg的作用效果更強(qiáng)，在術(shù)前排除腎功能障礙、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者循環(huán)功能、呼吸功能、做好心血管不良反應(yīng)的預(yù)處理方案的情況下，建議采用0.8μg/kg的劑量配合麻醉誘導(dǎo)氣管插管。

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（收稿日期：2015-09-05）