周富強(qiáng)，蔡瑩瑩，劉宇清，劉濱月，陳瑩，鄂占森，陳金華，黃雪蘭

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518116）

脊柱裂是胎兒常見的先天性神經(jīng)管畸形之一，是多種原因引起的神經(jīng)管的后神經(jīng)孔不能閉合的一種狀態(tài)[1]。脊柱裂的發(fā)病率約為1/1 000，其中,開放性脊柱裂約占30%左右[2]。由于早孕期缺乏可靠的顱內(nèi)征像（如檸檬頭、香蕉小腦、顱后窩池消失），且胎兒脊柱骨化并不完全，很難直接通過超聲觀察脊柱的形態(tài)或異常排列等情況，因此目前臨床上對于開放性脊柱裂的篩查和診斷大多在中晚孕期。但是，胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency,NT）已廣泛應(yīng)用于孕11-13+6周胎兒染色體異常的篩查。在胎兒NT的標(biāo)準(zhǔn)切面上可以很清楚地觀察到位于腦干和脈絡(luò)叢之間的第四腦室無回聲區(qū)（即胎兒顱內(nèi)透明層，intracranial translucency,IT）。正常11～13+6周胎兒IT可以清晰顯示，而開放性脊柱裂胎兒的IT由于腦組織移位擠壓會(huì)變小或消失[3]。本研究通過測量5 000例11～13+6周胎兒的顱內(nèi)透明層厚度,對開放性脊柱裂進(jìn)行篩查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月到本院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的5 000例孕婦作為研究對象，年齡17～45歲，平均26.4歲，孕周11～13+6周，檢測胎兒頸項(xiàng)透明層和顱內(nèi)透明層及頭臀徑（crown-rump length,CRL）、雙頂徑及羊水等。入選要求：胎兒頭臀徑在45～84mm范圍內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)無腦兒、露腦畸形的胎兒則剔除出樣本范圍，隨訪所有進(jìn)行顱內(nèi)透明層測量的胎兒至出生后，確認(rèn)是否存在畸形。

1.2 儀器

儀器選用本院的彩色多普勒超聲診斷儀GE E8、Philips iU22。

1.3 方法

對孕11～13+6周患者常規(guī)測量NT的標(biāo)準(zhǔn)切面（英國胎兒基金會(huì)對胎兒頸項(xiàng)透明層面部正中矢狀面），測量顱內(nèi)透明層厚度。胎兒顱內(nèi)透明層測量方法為：將圖像放大至能夠顯示出顱內(nèi)透明層即第四腦室，測量腦干和第四腦室脈絡(luò)叢之間的最大寬度的數(shù)值，把游標(biāo)放在胎兒第四腦室有強(qiáng)回聲帶的前緣和后緣，進(jìn)行不少于3次的測量，取其最大值[4]。并同時(shí)觀察和測量胎兒雙頂徑、頭圍、小腦延髓池和羊水等胎兒指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。頭臀徑與顱內(nèi)透明層前后徑相關(guān)性采用Person相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評估，胎兒頭臀徑作為自變量，顱內(nèi)透明層前后徑作為因變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 000例胎兒中有4例不能顯示顱內(nèi)透明層，其中，早孕期診斷3例，中孕期診斷1例。超聲診斷為開放性脊柱裂，患者在妊娠終止后明確診斷。其余4 996例超聲檢測明顯可見顱內(nèi)透明層，測得胎兒頭臀徑平均值為（59.96±9.79）mm，中位數(shù)58.7mm；顱內(nèi)透明層平均厚度（1.55±0.25）mm，中位數(shù)1.5mm；4例脊柱裂胎兒頭臀徑分別為45.23、53.12、62.60和66.49mm，不少于3位醫(yī)師通過查看標(biāo)準(zhǔn)胎兒面部正中矢狀面均不能看到顱內(nèi)透明層。隨著孕周的增加顱內(nèi)透明層厚度也逐漸增加，11孕周時(shí)，測得顱內(nèi)透明層厚度為（1.31±0.14）mm，13孕周時(shí)，顱內(nèi)透明層增加到（2.24±0.28）mm，13孕周與11孕周顱內(nèi)透明層厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 孕周、頭臀徑和顱內(nèi)透明層厚度的關(guān)系（±s,mm）

表1 孕周、頭臀徑和顱內(nèi)透明層厚度的關(guān)系（±s,mm）

注：?與11孕周比較，P＜0.05。

孕周 頭臀徑 顱內(nèi)透明層厚度11孕周 46.27±5.61 1.31±0.14 12孕周 57.75±6.38 1.79±0.20 13 孕周 66.89±7.32 2.24±0.28?P值 0.037 0.006

3 討論

正常胎兒神經(jīng)管在約孕6周末已完全閉合，而開放性脊柱裂正是由于神經(jīng)管閉合不完全所致[5]。由于開放性脊柱裂胎兒的腦脊液會(huì)通過裂口漏至羊膜腔，隨著腦脊液量的逐步減少，引發(fā)腦室系統(tǒng)及椎管內(nèi)壓力的緩慢降低，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)隨之后移，腦干及小腦被疝入枕骨大孔內(nèi)，腦干因受擠壓而增粗，小腦延髓池及IT減小或消失，從而導(dǎo)致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的一系列異常。這些異常結(jié)構(gòu)是筆者進(jìn)行早期篩查胎兒開放性脊柱裂的重要理論依據(jù)。筆者在對胎兒進(jìn)行孕11～13+6周NT檢查時(shí)，如果不能在胎兒面部的正中矢狀切面上清晰地找到顱內(nèi)透明層，就應(yīng)該考慮開放性脊柱裂的可能，應(yīng)及時(shí)對胎兒進(jìn)行詳細(xì)的檢查。Sebire等[6]報(bào)道了3例胎兒顱腦在此時(shí)期可出現(xiàn)檸檬征（前額隆起，兩側(cè)顳骨內(nèi)陷，形似檸檬）。2012年Macones等[7]的研究表明，有50%的胎兒脊柱裂可以通過雙頂徑基本的測量而作出早孕期預(yù)測診斷，開放性脊柱裂胎兒雙頂徑縮小，低于第5百分位數(shù)。另外，Garcia-Posada等[8]有研究表明，正常胎兒小腦延髓池寬度隨孕周增加而增加。而開放性脊柱裂的胎兒，小腦延髓池寬度明顯縮小，低于正常第5百分位數(shù)。本研究中的4 例脊柱裂的病例，有2例出現(xiàn)了檸檬頭的表現(xiàn)；2 例雙頂徑、頭圍、小腦延髓池縮小，與前面的研究結(jié)果基本相符；NT均在正常范圍；羊水量未見增加；2例做了胎兒染色體檢查，結(jié)果正常。

本研究中測得的孕11～13+6周胎兒顱內(nèi)透明層數(shù)值范圍，可以為孕早期篩查開放性脊柱裂提供正常值參考范圍。研究結(jié)果表明超聲對孕早期開放性脊柱裂的診斷有很好的指導(dǎo)性。當(dāng)然，早孕期懷疑開放性脊柱裂的病例，必須等到中孕早期再次確認(rèn)。本研究的病例數(shù)有限，結(jié)果有待于更大規(guī)模更多樣本的多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)。

[1]黃苑銘,馬小燕,黃冬平,等.超聲檢測孕11-13+6周胎兒顱內(nèi)透明層的研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2011,8(4):772-776.

[2]郭海欣,呂國榮,陳少華,等.超聲檢測中孕早期胎兒開放性脊柱裂的指標(biāo)及其意義[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11):1014-1016.

[3]陳敘,常穎,崔洪艷,等.孕11-13周+6胎兒多個(gè)超聲指標(biāo)聯(lián)合母血清學(xué)指標(biāo)在篩查染色體異常胎兒中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(11):85-818.

[4]方芳.超聲診斷18周胎兒開放性脊柱裂合并鉤狀手畸形合并特納綜合征1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(5):1069.

[5]Ghi T,Pilu G,Falco P,et al.Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(7):899-903.

[6]Sebire NJ,Noble PL,Thorpe-Beeston JG,et al.Presence of the'lemon' sign in fetuses with spina bifida at the 10-14-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1997,10(6):403-405.

[7]Macones GA,Stamilio DM,Odibo A,et al.Discussion:'ultrasound screening for fetal spina bifida,' by Bernard et al[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):e1-e2.

[8]Garcia-Posada R,Eixarch E,Sanz M,et al.Cisterna magna width at 11-13 weeks in the detection of posterior fossa anomalies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(5):515-520.