鄭志平，毛小泉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海南省口腔醫(yī)學(xué)中心，海南?？?70208)

Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的研究進(jìn)展

鄭志平，毛小泉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海南省口腔醫(yī)學(xué)中心，海南海口570208)

牙本質(zhì)過(guò)敏癥(DH)是指牙齒暴露的牙本質(zhì)受到外界刺激，如機(jī)械作用(摩擦或咬硬物)、化學(xué)物品（酸、甜）以及溫度(冷、熱)等產(chǎn)生的一種異常酸軟不適、疼痛的感覺(jué)，是口腔臨床上常見(jiàn)的一種癥狀，其治療方法較多，現(xiàn)就Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的進(jìn)展做一綜述。

Nd:YAG激光；治療；牙本質(zhì)過(guò)敏癥

牙本質(zhì)過(guò)敏癥(Dentin hypersensitivity，DH)是口腔科常見(jiàn)的癥狀，也是臨床上牙齒疼痛的原因之一。目前，針對(duì)DH的治療有許多方法，如藥物治療，但療效不穩(wěn)定，需要反復(fù)治療[1]；激光治療效果比其他方法有明顯改善；其中Nd:YAG激光能獲得較好的療效，有著廣闊的前景。

1 牙本質(zhì)過(guò)敏癥

1.1 牙本質(zhì)過(guò)敏癥的定義及臨床表現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏癥是暴露的牙本質(zhì)對(duì)外界產(chǎn)生的針刺樣短暫而尖銳的疼痛，并無(wú)法用其他形式的疾病或缺損加以解釋的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。它不是一種獨(dú)立的疾病，而是多牙體疾病的共同特征，其特點(diǎn)為發(fā)作迅速、時(shí)間短暫、疼痛尖銳[2-3]。牙本質(zhì)過(guò)敏一般為牙齒磨損、酸蝕、楔狀缺損以及磨耗等因素導(dǎo)致牙釉質(zhì)部分缺失、牙周萎縮等原因造成，在外界刺激下產(chǎn)生的典型癥狀；一般累及幾顆牙，偶有累及全口牙，好發(fā)于磨牙和前磨牙的面及頸部。女性多于男性，30～40歲為高發(fā)時(shí)期，牙周病患者中可高達(dá)60%～98%[4]，臨床上一般用探針和冷診進(jìn)行檢查、診斷。近年來(lái)，研究顯示Nd:YAG激光能有效的治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，其遠(yuǎn)期效果也有一定的可觀性[5-6]。

1.2 牙本質(zhì)過(guò)敏癥的發(fā)病機(jī)制牙本質(zhì)過(guò)敏癥的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前只處于學(xué)說(shuō)狀態(tài)，具有代表性的有三種，分別為神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)、轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說(shuō)以及流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)：

1.2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)其認(rèn)為牙本質(zhì)小管中存在牙髓神經(jīng)，外界刺激直接作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)末梢并傳導(dǎo)至中樞，產(chǎn)生異常酸痛的感覺(jué)。

1.2.2 轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說(shuō)其認(rèn)為成牙本質(zhì)細(xì)胞是一個(gè)受體，感覺(jué)可以從釉質(zhì)牙本質(zhì)界通過(guò)成牙本質(zhì)細(xì)胞突起傳至細(xì)胞體部，細(xì)胞體與神經(jīng)末梢緊密相連，得以傳至中樞。

1.2.3 流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)Brannstrom等[7]提出了流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)并被廣大學(xué)者接受，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為牙本質(zhì)小管內(nèi)存在著牙本質(zhì)小管液，當(dāng)各種原因?qū)е卵辣举|(zhì)暴露，牙本質(zhì)小管過(guò)度開(kāi)放時(shí)，外界刺激會(huì)使牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體過(guò)度流動(dòng)，這種液體的流動(dòng)引起了成牙本質(zhì)細(xì)胞和其突起的舒張或壓縮，從而影響到其周?chē)纳窠?jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)，傳遞痛覺(jué)。

針對(duì)以上學(xué)說(shuō)，治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的關(guān)鍵是減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng)或阻斷牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)的傳導(dǎo)[8]。目前臨床上治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的方法主要從這兩個(gè)方面進(jìn)行。一方面是增加牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)纖維的疼痛閾值，降低牙髓和牙本質(zhì)神經(jīng)的反應(yīng)性；另一方面是減少或封閉牙本質(zhì)小管。而Nd:YAG激光能有效的封閉牙本質(zhì)小管，在治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]。

2 Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥

2.1 Nd:YAG激光的工作原理激光是最近發(fā)展最活躍的領(lǐng)域之一，被廣泛應(yīng)用于臨床，如皮膚科[10]及眼科[11]等，在口腔科的應(yīng)用也逐漸成為研究的熱點(diǎn)之一。激光作用于生物體一般表現(xiàn)為光效應(yīng)、熱效應(yīng)、電磁場(chǎng)和光化效應(yīng)；而治療牙本質(zhì)敏感癥則主要應(yīng)用其熱效應(yīng)。相比其他治療方式而言，激光治療牙本質(zhì)敏感癥具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用安全、快速起效[12]、無(wú)明顯刺激等優(yōu)點(diǎn)。Matsumoto等[13]在1985年首次將Nd: YAG激光用于治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥并證實(shí)有效；Nd:YAG激光是一種高能量激光，通過(guò)其熱效應(yīng)能較好地使牙本質(zhì)小管熔融，封閉牙本質(zhì)小管，波長(zhǎng)為1 064 nm，屬于固體激光，有脈沖式激光和連續(xù)式激光兩種模式；功率為0.25～10 W不等[14]，其中1～2 W的功率最為常用。主要原理是激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)使牙本質(zhì)表面的有機(jī)物變性，無(wú)機(jī)物溶解，封閉牙本質(zhì)小管，同時(shí)也使神經(jīng)纖維變性喪失傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力。

2.2 Nd:YAG激光的安全性評(píng)價(jià)Nd:YAG激光的安全性主要有兩個(gè)方面：(1)是否對(duì)牙本質(zhì)造成不利的影響；(2)是否對(duì)牙髓組織造成不利的影響。在Nd: YAG激光對(duì)牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)影響方面，研究表明隨著激光能量的增加，對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉作用不斷增強(qiáng)[15]，同時(shí)，牙本質(zhì)表面的鈣磷比例、硬度及其抗酸性也可能隨之變化，其變化可能呈正相關(guān)。在Nd:YAG激光的作用下，牙本質(zhì)表面的元素是否發(fā)生變化，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)論。Dilber等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光對(duì)牙本質(zhì)表面鈣磷元素的比值無(wú)明顯影響；而Malko?等[17]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，Nd:YAG激光能使牙本質(zhì)表面鈣磷元素的比值降低；李雪英等[18]也報(bào)道了Nd:YAG激光可使牙本質(zhì)表面鈣磷元素的比值降低。當(dāng)Nd:YAG激光的能量過(guò)大時(shí)也會(huì)使牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)遭到破壞，郭曉鈺等[19]發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光的能量密度為450 J/cm2時(shí)牙本質(zhì)的正常形態(tài)消失，可見(jiàn)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的凹坑，所以為確保安全性，Nd:YAG激光能量密度應(yīng)在450 J/cm2以下。李雪英等[18]用酸蝕法建立牙本質(zhì)敏感模型，用不同參數(shù)的Nd:YAG激光照射樣本，其中樣本分為7組：A (0 mj/脈沖，0 Hz)；B(30 mj/脈沖，5 Hz)；C(30 mj/脈沖，10 Hz)；D(50 mj/脈沖，5 Hz)；E(50 mj/脈沖，10 Hz)；F (80 mj/脈沖，5 Hz)；G(80 mj/脈沖，10 Hz)。A組為空白對(duì)照不做任何處理，其余6組均按照已分配的參數(shù)進(jìn)行Nd:YAG激光照射60 s。后在掃面電鏡下觀察并記錄照射前后牙本質(zhì)小管封閉程度和微觀結(jié)構(gòu)的改變。結(jié)果顯示，B、C、D三組的牙本質(zhì)小管部分或完全封閉且無(wú)裂紋出現(xiàn)，E、F兩組牙本質(zhì)雖完全熔融，但有裂紋出現(xiàn)，G組牙本質(zhì)發(fā)生碳化。故治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，Nd:YAG激光較為理想的參數(shù)為30 mj、10 Hz和50 mj、5 Hz。在Nd:YAG激光對(duì)牙髓組織影響，主要體現(xiàn)在激光的熱效應(yīng)對(duì)牙髓組織的影響，當(dāng)牙齒受到激光照射時(shí)，牙髓腔的溫度會(huì)升高，而牙髓組織能耐受的溫度升高的極限值為5℃。隨著激光的能量增大，牙髓腔的溫度也不斷升高；部分學(xué)者認(rèn)為激光的功率大于1.5 W時(shí)，牙髓腔內(nèi)升高的溫度就能使牙髓組織發(fā)生不可逆的損傷[20]，但此激光參數(shù)未提及激光能量密度，有一定的缺陷性。故選擇合適的Nd:YAG激光參數(shù)治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥有利于保護(hù)牙髓組織不受破壞。

2.3 Nd:YAG激光的有效性隨著激光領(lǐng)域的發(fā)展，Nd:YAG激光在口腔臨床的應(yīng)用也不斷增加，特別是Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥有著較好的療效。Dilsiz等[21]證實(shí)了Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)敏感癥能獲得較為滿意的療效；孟玲娜等[22]收治牙本質(zhì)過(guò)敏癥的患者36例，共103顆牙，并排除其他影響本病的其他疾病，采用冷刺激的同時(shí)用標(biāo)數(shù)字化疼痛評(píng)判法評(píng)價(jià)Nd:YAG脈沖式激光治療前后牙齒的敏感程度，并分別在Nd:YAG脈沖式激光治療后即刻、4周、8周測(cè)量并記錄患牙的疼痛值。結(jié)果表明Nd:YAG脈沖式激光在緩解牙本質(zhì)過(guò)敏方面確實(shí)有良好的即刻療效和遠(yuǎn)期療效；郭曉鈺等[19]采用Nd:YAG激光和Gluma對(duì)比治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光能量密度為200 J/cm2時(shí)與Gluma的治療效果相當(dāng)，當(dāng)Nd:YAG激光能量密度應(yīng)在200 J/cm2以上時(shí)，獲取優(yōu)于Gluma的脫敏效果；李永彥等[23]用Nd:YAG激光和Systermp脫敏劑對(duì)比治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，結(jié)果顯示，兩組的即刻療效和一周療效差異不大，但是6個(gè)月后，兩組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Nd:YAG激光組和Systermp脫敏劑組的有效率分別是94.93%、83.33%，表明了Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥6個(gè)月的效果明顯優(yōu)于Systermp脫敏劑的治療；熊均平等[24]將Nd: YAG激光和氟化鈉甘油脫敏的治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，Nd:YAG激光脫敏的即刻、3個(gè)月、6個(gè)月的有效率分別為100%、94.11%、92.16%，明顯優(yōu)于75%氟化鈉甘油的有效率。

3 展望

盡管Nd:YAG激光在治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥方面有著較為滿意的效果，但是仍然還存在著許多缺陷與不足，在利用Nd:YAG激光治療時(shí)，需要正確掌握激光照射的能量、時(shí)間。當(dāng)Nd:YAG激光能量過(guò)小、時(shí)間過(guò)短則無(wú)法取得滿意的治療效果，若能量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將會(huì)使牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)改變甚至使牙髓組織發(fā)生不可逆地?fù)p傷。目前還未形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)能量和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，在這方面仍需進(jìn)行研究與探索，再者患牙在受到外界刺激時(shí)，完全憑個(gè)人主觀感覺(jué)，故采用Nd:YAG激光治療牙本質(zhì)敏感癥時(shí)需要結(jié)合患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化的激光能量和照射時(shí)間，以便獲得更好的治療效果。

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中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目（編號(hào)：2011-YQL-08-147)

毛小泉。E-mail：horse.m@163.com