劉旭 李清心

社會轉(zhuǎn)型期醫(yī)改主體之我見

劉旭 李清心

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及千家萬戶的實際利益，必然成為轉(zhuǎn)型期社會關(guān)注的焦點之一。本文就轉(zhuǎn)型期如何調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性與提升醫(yī)藥、器械產(chǎn)業(yè)競爭力，同時維護十幾億人民健康福祉，充分發(fā)揮醫(yī)務人員在醫(yī)改中的主體作用，構(gòu)建以政府主導，醫(yī)務人員為主體，全民健康水平提高的良性循環(huán)格局，提出相關(guān)建議。

社會轉(zhuǎn)型期；醫(yī)改；公立醫(yī)院改革；主體

所謂“社會轉(zhuǎn)型期”是指社會形態(tài)轉(zhuǎn)換時社會各個方面發(fā)生重大變化的一個過渡時期。重點在以下三方面呈現(xiàn)轉(zhuǎn)型：一是指體制轉(zhuǎn)型，二是指社會結(jié)構(gòu)變動，三是指社會形態(tài)變遷。由于體制變革、結(jié)構(gòu)變動、利益調(diào)整和觀念轉(zhuǎn)變，人們的行為方式、生活方式、價值體系都會發(fā)生明顯的變化，社會轉(zhuǎn)型期既是“黃金發(fā)展期”也是“矛盾凸現(xiàn)期”。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及千家萬戶的實際利益，必然成為社會關(guān)注的焦點之一。由于各級政府財力有限、調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性與提升醫(yī)藥、器械產(chǎn)業(yè)競爭力和維護十幾億人民健康福祉之間存在利益沖突，醫(yī)改的本質(zhì)是一個不同利益集團之間如何博弈和妥協(xié)的問題。隨著老百姓納稅人意識的不斷增強，醫(yī)保經(jīng)費使用是否合理？是否讓老百姓花錢感覺到物有所值？必然引起社會的關(guān)注。因此探討醫(yī)改問題必須就醫(yī)改的主體問題進行探討。

1 新醫(yī)改取得的成就及面臨的主要問題

幾年來，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得可喜進展，基本醫(yī)保總體實現(xiàn)全覆蓋，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標準增加到人均280元?；舅幬镏贫雀采w80%以上村衛(wèi)生室。28個省份開展大病醫(yī)療保險試點。啟動疾病應急救助試點。全面實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，農(nóng)村免費孕前檢查使600萬個家庭受益[1]。

隨著人民群眾對改善醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的不斷提高，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已成為民生關(guān)注的焦點之一。推進公立醫(yī)院改革，實行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補醫(yī)機制。鼓勵引導社會資本辦醫(yī)，加快形成對外開放的多元辦醫(yī)格局。充分調(diào)動醫(yī)務工作者積極性，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。加強公共衛(wèi)生服務，預防控制嚴重威脅群眾健康的重大傳染病、慢性病、職業(yè)病。加強藥品安全工作。扶持和促進中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

1.1 醫(yī)改的難點 幾年來，醫(yī)保補患方的格局已經(jīng)形成，隨著糖尿病等慢性疾病的不斷發(fā)展，長此下去，中國的經(jīng)濟增長能否承擔13億人口的醫(yī)療開支？現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)護人員是否有能力承擔13億人口的預防保健事業(yè)？公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為醫(yī)改的難點。

1.2 公立醫(yī)院價格補償機制 一是加大政府對公立醫(yī)院的投入；二是改革醫(yī)院醫(yī)療服務的支付方式；三是理順價格體系；科學合理地確認醫(yī)務人員勞務價值與醫(yī)療設備耗材的合理定價。馬曉偉部長強調(diào)我國醫(yī)保的快速發(fā)展，要求我們盡快的改革管理體制和運行機制，盡快地建立起一套適應購買服務格局的補償機制和監(jiān)管機制。

1.3 醫(yī)療服務供求矛盾日益加深 一是中國正面臨著疾病譜的快速轉(zhuǎn)變，新發(fā)傳染病和人畜共患病不斷出現(xiàn)，原有傳染病、地方病的防治形勢依然嚴峻，慢性非傳染性疾病人數(shù)又不斷增加，疾病預防控制面臨巨大挑戰(zhàn)。二是醫(yī)療資源配置存在結(jié)構(gòu)性矛盾，優(yōu)良資源過多集中在大城市、大醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴重滯后，不適應群眾公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務需求。三是公立醫(yī)療機構(gòu)的運行機制不合理，公益性質(zhì)淡化，片面追求經(jīng)濟利益的傾向嚴重。

1.4 醫(yī)改中醫(yī)務人員參與度不高 “新醫(yī)改不能兩頭‘熱’中間‘冷’！”中華醫(yī)學會會長鐘南山代表在2010年兩會期間談及新醫(yī)改時這樣說。他解釋，兩頭是“政府及百姓”，對新醫(yī)改熱情十足；中間的醫(yī)務人員積極性卻不高，大城市公立醫(yī)院的醫(yī)務人員更是如此。甚至有人戲稱“醫(yī)改”就是“改醫(yī)”。黃潔夫在今年兩會期間接待記者時說：“我從醫(yī)近50年了，如果醫(yī)改中不能充分發(fā)揮醫(yī)務人員的作用，那醫(yī)改是不會成功的”。

2 加強體制、機制改革，增強醫(yī)院積極參與醫(yī)改的內(nèi)生動力

全國醫(yī)務人員是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的精英，成功的醫(yī)改應當是醫(yī)務人員得到更合理的待遇。他們的態(tài)度對推動新醫(yī)改極為重要，但目前態(tài)度消極的占多數(shù)。醫(yī)務人員最懂得醫(yī)療衛(wèi)生的內(nèi)在規(guī)律，不僅要積極參與，而且應成為主力軍，新醫(yī)改應給醫(yī)務人員賦予新的動力[2]。

2.1 改革醫(yī)院管理體制 新醫(yī)改政策啟動后，無論是藥品“零差價”還是擴大“醫(yī)保覆蓋面”，都對醫(yī)務人員是“利空”效應—增加工作量，降低收入。事實上，由于醫(yī)務人員勞務價值不能客觀體現(xiàn)，公立醫(yī)院以及醫(yī)務人員辛勤工作的結(jié)果，為醫(yī)、藥企業(yè)實現(xiàn)利潤，而醫(yī)藥企業(yè)實現(xiàn)利潤的根本相當部分取決于營銷手段或稱不正當競爭。醫(yī)生為達到提高收入的目的，難免存在過度醫(yī)療問題。醫(yī)生本身從內(nèi)心也感覺接受紅包是對醫(yī)生人格的極大侮辱，要想根本解決醫(yī)務人員參與醫(yī)改的積極性問題，必須從體制、機制的改革上入手。

首先應建立資源共享機制：在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，建立由一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)組成的醫(yī)療集團，實現(xiàn)集團內(nèi)人力資源、大型設備、醫(yī)用耗材等統(tǒng)籌管理，資源共享，統(tǒng)一核算。一方面可以減少設備的重復購置，對諸如大型診斷設備、消毒供應中心設備等貴重設備實行集中管理，降低采購量，提高使用率，降低醫(yī)療成本。另一方面可以優(yōu)化人力資源管理、開發(fā)與培養(yǎng)，實現(xiàn)相互交流，互相學習，優(yōu)勢互補。這一舉措可以從根本上改變?nèi)夅t(yī)院人滿為患、一、二級醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，有效降低醫(yī)療成本。

改革管理體制，重點解決五方面問題：一是發(fā)揮三級醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心作用。提高醫(yī)療質(zhì)量，應用現(xiàn)代醫(yī)學理論對住院患者提供生理、心理全方位的關(guān)懷，幫助患者盡快解除病痛。針對患者最關(guān)心的高效、低耗、低風險等問題，著力推進各項服務標準、工作流程的制定和實施，確保集團內(nèi)不同年資的醫(yī)務人員能夠提供標準化服務，保證相同的質(zhì)量，確保為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。同時三級醫(yī)院負有對集團內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)務人員的培訓和指導義務。二是發(fā)揮二級醫(yī)院作用。負責常見病、多發(fā)病診治及恢復期病人的管理，做好健康教育，指導患者掌握自我管理的技能和知識。三是提升社區(qū)服務中心服務能力。在社區(qū)、學校廣泛開展健康教育，普及健康的生活常識，針對糖尿病、心血管疾病、性傳播性疾病、心理疾患等高危人群，開展有計劃的健康教育，提高防病能力（治未?。τ诨疾〉穆∪巳?，加強自我管理能力的教育和指導，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高帶病生存質(zhì)量，降低醫(yī)療保險和患者本身的經(jīng)濟壓力。四是建立信息共享平臺。為使服務對象獲得各種最適合的服務，相關(guān)人員可以授權(quán)共享患者的病歷信息，但要注意患者的隱私保護。五是鼓勵醫(yī)護人員多元化執(zhí)業(yè)方式。無論醫(yī)院級別，只要擁有相應的資質(zhì)，均可以到社區(qū)受聘家庭醫(yī)生、家庭護士，激發(fā)醫(yī)護人員鉆研業(yè)務知識的內(nèi)生動力。工作重點在于幫助社區(qū)提升預防保健質(zhì)量，提升社區(qū)居民的生存質(zhì)量。

2.2 改革公立醫(yī)院運行機制 一是加大政府財政對公立醫(yī)院的投入，理論上講，公立醫(yī)院姓“公”，醫(yī)院基本建設的投入，大型儀器設備的投入，離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損等政府都應補貼。但是，公立醫(yī)院市場化運營近二十年，相當一部分有競爭力的醫(yī)院已經(jīng)完成基本建設布局，目前基本建設尚未完成的醫(yī)院（新建院除外）存在競爭力不足或管理滯后問題，給予他們基本建設投入恐有“獎懶罰勤”之嫌。而單純提高醫(yī)務人員勞務價格，勢必導致醫(yī)療費用上漲。因此，本文以為：現(xiàn)在公立醫(yī)院改革當務之急是解決過度醫(yī)療與醫(yī)務人員待遇之間的關(guān)系問題。建議分析、匯總近3～5年來單病種住院醫(yī)療費用平均值做為基數(shù)，醫(yī)院每降低10%，獎勵20%，刺激醫(yī)院和醫(yī)生自覺自愿的降低醫(yī)療消費。但是獎勵的前提是患者滿意。二是以多年社區(qū)居民健康檔案為本底，凡發(fā)病率與醫(yī)療費持平的給予獎勵，發(fā)病率與醫(yī)療費降低的給予更大等級的獎勵，使醫(yī)療集團內(nèi)人人關(guān)注預防，人人參與預防，人人自覺降低不必要的醫(yī)療消費，對家庭醫(yī)生按分管病情輕重及健康管理質(zhì)量和技術(shù)難度給予不同等級的報酬和獎勵，獎勵的前提同樣是患者滿意。社區(qū)預防保健的加強，勢必導致轄區(qū)內(nèi)慢病發(fā)病率和醫(yī)療總體費用的下降，節(jié)省下來的費用應該屬于醫(yī)務人員勞務所得，用它獎勵醫(yī)療集團可以達到雙贏的效果。由此醫(yī)務人員會自覺提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療消費，改善服務態(tài)度，合理篩選優(yōu)質(zhì)廠家資源。醫(yī)藥企業(yè)則會自動壓低產(chǎn)品價格，通過產(chǎn)品質(zhì)量、價格、服務等正當競爭手段獲取利益。最終達到老百姓滿意的目的。

2.3 充分發(fā)揮醫(yī)務人員的主體作用 醫(yī)學社團所謂“橋梁、紐帶、建家工程”，最核心的是能夠“代言”，能夠反映訴求，才會得到會員的擁戴。醫(yī)改中發(fā)揮醫(yī)務人員的主體作用，很大程度上意味著發(fā)揮醫(yī)學社團的作用，通過不同的專科分會搭建會員交流的平臺，讓會員在社團內(nèi)可以暢所欲言，不斷激發(fā)靈感的火花，社團管理層在廣泛聽取所在團體內(nèi)會員意見的同時，開展相關(guān)調(diào)查研究并整理成相關(guān)建議，提交衛(wèi)生行政部門作為決策依據(jù)。另外，作為社會組織，可以作為第三方參與醫(yī)療服務的滿意度調(diào)查，客觀評價醫(yī)療服務質(zhì)量。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的理想格局是以政府主導、醫(yī)務人員為主體，老百姓受益的良性循環(huán)格局，而非犧牲醫(yī)務人員的利益。全國幾百萬醫(yī)務人員本身也是老百姓的一部分，只有讓所有老百姓都能感受到改革帶來的利益，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革才會有生命力。

[1] 李克強.第十二屆全國人民代表大會第二次會議《政府工作報告》[N].人民日報,2014-3-6：1.

[2] 國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知[Z].國發(fā)〔2009〕12號,2009-3-18.

What we called “social transformation period” refers to the transition period a society goes through,in which various aspects undergoing major changes.Involving the interests of millions of households,health care reform inevitably gets attention in a society in transition. So in this article the author put forward proposals on several challenges in transformation periods,including mobilizing the enthusiasm of hospitals and staffs,reinforcing the competitiveness of medical and machinery industry,at the same time preserving the health and well-being of hundreds of millions of Chinese people. In order to give full play the main role of medical personnel in the health care reform,to build a society with the government as the leading factor,the medical staff as the principal part,to establish a positive cycling interaction that benefits the health of the whole people.

Social transformation period;Medical reform; Public hospital reform; Principal part

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.006

天津 300040 天津市醫(yī)學會 （劉旭 李清心）