鄒平華 羅婷 胡帆

腹壁切口疝23例臨床分析

鄒平華 羅婷 胡帆

目的 探討腹壁切口疝的治療方法。方法 對(duì)23例腹壁切口疝臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 本組23例病例均順利完成腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后有4例發(fā)生皮下脂肪液化、壞死，經(jīng)換藥后治愈。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)于切口疝的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)切口疝直徑大小選擇合適手術(shù)方式。

腹壁；切口疝

腹壁切口疝是指腹腔內(nèi)器官或組織從腹部切口突出的疝，是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)5%～10%[1-2]。對(duì)于腹壁缺損直徑＞3.0cm以上僅行組織縫合修補(bǔ)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，本研究自2010年起根據(jù)切口疝的直徑大小選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜豐縣人民醫(yī)院2010～2015年收治的腹壁切口疝患者23例，男15例，女8例；年齡41～75歲，平均年齡（68.3±6.0）歲。腹壁缺損直徑為2～12cm。右上腹經(jīng)腹直肌切口15例，上腹部正中切口5例，腹直肌旁切口3例。術(shù)前經(jīng)B型超聲和CT檢查并測量腹壁缺損大小。根據(jù)疝環(huán)最大徑，將＜3cm定為小切口疝，共6例，＞3cm，＜5cm定為大切口疝，共10例，＞5cm定為巨大切口疝，共7例。本組患者距上次手術(shù)均超過1年，并存在糖尿病8例，高血壓3例，慢性支氣管炎4例，冠心病2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前合并糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、冠心病在圍手術(shù)期采取相應(yīng)內(nèi)科治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)在正常范圍。（2）對(duì)于巨大切口疝患者為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)腹腔室隔綜合征，術(shù)前予腹帶加壓包扎使疝內(nèi)容物還納腹腔，使患者適應(yīng)術(shù)后腹腔內(nèi)壓的升高。（3）由于巨大切口疝內(nèi)容物可能為腸管，術(shù)中可能存在損傷腸管行腸切除、腸吻合及結(jié)腸造瘺，術(shù)前常規(guī)做好腸道準(zhǔn)備。（4）術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。

1.3 治療方法 本組患者采取開放性切口疝修補(bǔ)20例，3例采取腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)。均采用氣管插管全身麻醉，目的是確保術(shù)中肌肉松弛。開放性切口疝修補(bǔ)術(shù)方法為麻醉成功后沿原切口梭形切開皮膚及皮下組織，切除原切口瘢痕組織，找到疝囊，并游離和松解疝囊周圍粘連，顯露疝環(huán)，對(duì)于直徑＜3cm的小切口疝，將疝囊推入腹腔后直接縫合并關(guān)閉疝環(huán)。對(duì)于直徑＞3cm的切口疝，繼續(xù)向疝環(huán)周邊游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙直至超過疝環(huán)的邊緣5cm以上，將疝囊推入腹腔，選擇“善釋”平片置于腹膜外，腹直肌后方，補(bǔ)片大小為完全覆蓋分離出的間隙，先用“3-0”微喬線將疝環(huán)與補(bǔ)片縫合1周，再用“3-0”微喬線將補(bǔ)片與腹直肌后鞘縫合1圈，完成縫合后必須保持補(bǔ)片平整，無皺縮卷曲，補(bǔ)片上放置腦室引流管，在切口下方或側(cè)下方另戳孔引出，予1號(hào)微喬線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。對(duì)于巨大腹壁切口疝無法縫合腹外斜肌腱膜則放棄縫合腹外斜肌腱膜，直接予“4-0”微喬線縫合皮下組織及皮膚。對(duì)于巨大切口疝無法將疝囊回納至腹腔患者，則先切開疝囊，將疝囊內(nèi)容物與疝囊分離后放回腹腔，再用“3-0”微喬線連續(xù)縫合疝囊將疝囊關(guān)閉。近一年來本院開展了3例腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（IPOM）。選用的補(bǔ)片為柯惠醫(yī)療生產(chǎn)的復(fù)絲聚酯復(fù)合補(bǔ)片?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉成功后，第一穿刺孔在切口疝對(duì)側(cè)腋前線，予1個(gè)12mmTrocar在直視的條件下穿刺，置入腹腔鏡后建立氣腹，氣腹壓力為12～15mmHg，第1個(gè)Trocar兩側(cè)各行1個(gè)5mm Trocar穿刺放置操作器械。電凝鉤分離腹壁缺損周圍的粘連，測量出腹壁缺損大小及畫出相應(yīng)的腹壁皮膚區(qū)域，補(bǔ)片的大小為超出皮膚區(qū)域3.0cm以上，補(bǔ)片四角預(yù)留置縫線。不易吸收尼龍縫線間斷縫合關(guān)閉腹壁缺損，補(bǔ)片折疊后放置于腹腔內(nèi)，鋪平在腹壁缺損處避免卷曲[3]。用鉤針將補(bǔ)片四角預(yù)先留置縫線勾出腹壁外打結(jié)固定，再用疝螺旋釘合器將補(bǔ)片固定于腹壁上，避免補(bǔ)片移位。檢查腹壁戳孔處無出血后拔出Trocar，放氣干凈后縫合切口。

2 結(jié)果

本組23例病例均順利完成腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后有4例發(fā)生皮下脂肪液化、壞死，經(jīng)換藥后治愈。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

由于糖尿病患者的增多及人口老齡化，腹壁切口疝的發(fā)生率有逐漸增多的趨勢。產(chǎn)生腹壁切口疝的原因較多，但主要與切口感染有密切關(guān)系[4]，特別是糖尿病患者發(fā)生切口感染后切口疝形成的概率極高。另外術(shù)者縫合技巧，術(shù)后患者營養(yǎng)不良也是產(chǎn)生腹壁切口疝的重要原因。切口疝一旦發(fā)生沒有自愈可能，唯一能治愈的方法就是手術(shù)治療。切口無感染史的患者宜在切口愈合半年以后才能手術(shù)治療，切口有感染史的患者應(yīng)在感染控制和切口愈合后1年以上才能手術(shù)治療。腹壁切口疝的手術(shù)方式的選擇，本研究認(rèn)為對(duì)于切口疝疝環(huán)直徑＜3cm者采取直接縫合關(guān)閉疝環(huán)即可，因?yàn)樾∏锌陴拗苯涌p合沒有張力符合人體自然的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后愈合正常，節(jié)省患者的住院費(fèi)用和避免過度醫(yī)療。對(duì)于直徑＞3cm的切口疝直接縫合則會(huì)產(chǎn)生張力致術(shù)后復(fù)發(fā)，目前最常用的是人工合成材料修補(bǔ)，本研究均采用北京天助暢運(yùn)科技公司生產(chǎn)的“善釋”聚丙烯平片補(bǔ)片，常規(guī)不切開疝囊而僅將疝囊回納，同時(shí)將補(bǔ)片置于腹壁肌層后，術(shù)后利用腹內(nèi)壓使補(bǔ)片緊貼于后腹壁上，并上置腦室引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，將術(shù)中液化的脂肪吸出切口，有效的防止切口裂開和感染的發(fā)生，促使切口一期愈合。術(shù)中使用可吸收微喬線縫合避免絲線存在異物排斥反應(yīng)。使用的腦室引流管為柔軟硅膠管，對(duì)組織刺激小。疝內(nèi)容物與疝囊粘連或者當(dāng)疝內(nèi)容物較多時(shí)無法將疝囊推回至腹腔時(shí)，須將疝囊切開，分離疝內(nèi)容物與疝囊粘連后將疝內(nèi)容物回納至腹腔。分離的過程中如果不慎分破腸管，須停止切口疝修補(bǔ)術(shù)。視損傷不同的腸管采取不同的措施。如分破小腸行小腸修補(bǔ)術(shù)后4周再行切口疝修補(bǔ)術(shù)，如結(jié)腸破損則必須待6個(gè)月后再行切口疝修補(bǔ)術(shù)。

直徑＞5cm切口疝，腹壁肌肉向切口疝兩側(cè)移動(dòng)，且肌肉、肌筋膜出現(xiàn)不同程度萎縮。由于存在這種病理解剖結(jié)構(gòu)，腹壁的完整性必然喪失，致使腹腔內(nèi)容量減少，腹腔內(nèi)壓力亦下降。術(shù)中還納疝內(nèi)容物且將腹壁缺損直接縫合關(guān)閉，會(huì)引起腹腔內(nèi)壓力急劇升高。膈肌下降運(yùn)動(dòng)受到限制，胸腔內(nèi)負(fù)壓減低，回心血流量受阻減少，心肺負(fù)擔(dān)加重，易發(fā)生腹腔室隔綜合征[5]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)患者心肺功能衰竭，甚至死亡。因此切口疝直徑＞5cm的患者術(shù)前使用腹帶加壓包扎的方法提高腹內(nèi)壓是完全必要的。

目前對(duì)切口疝的手術(shù)治療還可以采用腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡的優(yōu)勢目前已達(dá)成共識(shí)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[6]。由于行腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)不須切開切口疝腹壁，避免了破壞原有的腹壁結(jié)構(gòu)，使原有的腹壁強(qiáng)度沒有減弱。修補(bǔ)術(shù)后由于腹腔壓力均勻地分在整個(gè)補(bǔ)片上，切口疝不易復(fù)發(fā)，因此腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)在切口疝治療中優(yōu)勢明顯[7]。但行腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)需注意在補(bǔ)片上預(yù)制縫線不要穿透親水薄膜及放置補(bǔ)片時(shí)將親水薄膜的一面朝向腹腔內(nèi)，避免引起可怕的腹腔粘連[8]。雖然腹腔鏡的優(yōu)勢明顯，但并不是所有患者都適合行腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于切口疝直徑＞10cm，或者切口疝腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重時(shí)不宜行腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)[9]。因?yàn)榍锌陴拗睆剑?0cm閉合疝環(huán)較困難，且腹壁多余皮膚整形困難。切口疝腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重時(shí)損傷腸管，發(fā)生腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。由于腹腔內(nèi)的復(fù)合補(bǔ)片價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院選擇手術(shù)對(duì)象時(shí)也是一個(gè)重要的考慮因素。不管是行開放性切口疝修補(bǔ)術(shù)還是行腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)，均需消除腹內(nèi)壓增高的因素以及術(shù)后腹帶固定3個(gè)月以上，避免術(shù)后切口疝復(fù)發(fā)[10]。

通過分析本組病例后可以認(rèn)為，采取以下預(yù)防措施可以有效的減少腹壁切口疝形成。（1）在切口設(shè)計(jì)上，能不用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口盡量不用。經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口對(duì)所有橫行走向的腹壁各層肌肉、筋膜，腱膜等組織均會(huì)切斷，切口縫合后受到橫向牽引力即容易撕裂。橫向切口由于橫行走向的腹壁各層肌肉、筋膜，腱膜無破壞，切口縫合后張力降低，對(duì)切口損傷較少。（2）充分保持麻醉狀態(tài)良好，致使肌肉松弛，縫合時(shí)切口無張力。按腹壁解剖層次縫合切口，防止形成腔隙。如果縫合技巧欠佳形成死腔，則易形成腔隙積液合并感染。（3）使用高頻電刀產(chǎn)生的高溫可使脂肪液化，所以對(duì)高頻電刀功率不宜過大。肥胖患者及糖尿病患者皮下脂肪層常規(guī)放置橡膠引流管，并且持續(xù)負(fù)壓吸引，將液化的脂肪吸出切口外，防止脂肪液化致皮下積液，皮下積液可使切口內(nèi)的細(xì)菌獲取充足的營養(yǎng)，引起切口感染。（4）對(duì)擇期手術(shù)患者，在圍手術(shù)期，對(duì)糖尿病、心肺功能及肝腎功能障礙積極治療，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。重視圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)支持治療，使患者切口愈合能力加強(qiáng)。（5）術(shù)前術(shù)后如出現(xiàn)腹脹，排尿困難，咳嗽須積極治療，以免腹脹，排尿困難，咳嗽致腹內(nèi)壓增高形成切口疝。術(shù)后常規(guī)使用腹帶可減輕切口壓力，預(yù)防切口疝形成。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.054

江西 336300 宜豐縣人民醫(yī)院 （鄒平華 羅婷 胡帆）