盛海忠 吳志松 曹芳 王崢崢 焦揚(yáng)

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醫(yī)案教學(xué)法對(duì)中新雙學(xué)位班在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)

盛海忠 吳志松 曹芳 王崢崢 焦揚(yáng)

運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)法對(duì)中新雙學(xué)位班進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)，課程結(jié)束后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)合中新雙學(xué)位班學(xué)生中醫(yī)學(xué)習(xí)熱情大以及語(yǔ)言、文化、教育背景多元化的特點(diǎn)，根據(jù)教學(xué)的知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)，將合適的傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案和臨床老師醫(yī)案合理搭配選擇，以醫(yī)案為線索、學(xué)生為主導(dǎo)授課，將教學(xué)大綱所要求的知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)貫穿于醫(yī)案實(shí)例中，既達(dá)到了教學(xué)目的，又培養(yǎng)了學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，提升了他們辨證論治的能力。

醫(yī)案教學(xué)法； 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)； 中新雙學(xué)位班

在中國(guó)中醫(yī)藥高等教育走向世界、推動(dòng)中醫(yī)藥國(guó)際化的大背景下，北京中醫(yī)藥大學(xué)(下文簡(jiǎn)稱“北中醫(yī)”)與新加坡南洋理工大學(xué)(下文簡(jiǎn)稱“南大”)啟動(dòng)3+2雙學(xué)位合作項(xiàng)目(下文簡(jiǎn)稱“中新雙學(xué)位班”)。該項(xiàng)目自2008年以來(lái)一直由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院承接。結(jié)合中新雙學(xué)位班的特點(diǎn)，現(xiàn)在北中醫(yī)運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)法進(jìn)行了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)，取得了一定的效果，論述如下。

1 根據(jù)教學(xué)對(duì)象特點(diǎn)確定教學(xué)重點(diǎn)

1.1 班級(jí)概況

中新雙學(xué)位班學(xué)制5年，前三年在南大生物科學(xué)學(xué)院完成生物學(xué)課程及中西醫(yī)基礎(chǔ)課程，后兩年在北中醫(yī)完成中西醫(yī)臨床課程。畢業(yè)學(xué)生由南大授予生物學(xué)學(xué)士學(xué)位、由北中醫(yī)授予中醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。

該班學(xué)生具有如下特點(diǎn)：(1)根據(jù)新加坡中醫(yī)相關(guān)政策法規(guī)，學(xué)生畢業(yè)后取得中醫(yī)師資格，從事醫(yī)療基本不涉及西醫(yī)，所以他們對(duì)中醫(yī)學(xué)習(xí)熱情大；(2)語(yǔ)言方面，學(xué)生的中文理解能力略差，尤其中醫(yī)語(yǔ)言中保留著大量文言詞匯，學(xué)生的理解能力更加受到影響；(3)文化和教育背景和中國(guó)學(xué)生不同，尤其中國(guó)傳統(tǒng)文化和哲學(xué)方面教育比較少，影響對(duì)中醫(yī)辨證思維的理解和運(yùn)用[1]。

1.2 突出中醫(yī)特色

結(jié)合新加坡中醫(yī)相關(guān)政策法規(guī)，為了更加切合學(xué)生將來(lái)的就業(yè)需求，我們?cè)谡n程設(shè)置上突出中醫(yī)特色[2]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)主干課程之一，是中醫(yī)基礎(chǔ)課程和臨床各學(xué)科課程的橋梁，具有承上啟下的作用，是整個(gè)中醫(yī)教學(xué)的關(guān)鍵所在。無(wú)疑，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在該項(xiàng)目的教學(xué)過(guò)程中是重中之重。

1.3 創(chuàng)新教學(xué)方法的思考

中醫(yī)醫(yī)案作為醫(yī)家們學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)的重要載體，幾乎反映了中醫(yī)學(xué)全部的知識(shí)和技能，有機(jī)地融合了理法方藥和辨證論治思想，是醫(yī)家以中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的成功案例，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的最好橋梁。醫(yī)案引入到課堂教學(xué)中，在中醫(yī)基礎(chǔ)課程和臨床課程中都有不少應(yīng)用，通過(guò)醫(yī)案教學(xué)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鞏固專業(yè)信仰，提高學(xué)生中醫(yī)思維和臨床診療能力[3]。

結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講課的具體內(nèi)容和中新雙學(xué)位班學(xué)生特點(diǎn)，合理選擇傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案和臨床老師醫(yī)案。根據(jù)醫(yī)案與教學(xué)內(nèi)容的切合點(diǎn)，選擇在課前、課中或者課后穿插進(jìn)行醫(yī)案講授，采取以醫(yī)案為線索，學(xué)生為主導(dǎo)的課堂授課形式。

2 醫(yī)案教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用

運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)法對(duì)中新雙學(xué)位班2010級(jí)、2011級(jí)、2012級(jí)三個(gè)班進(jìn)行了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)，課程結(jié)束后對(duì)這3個(gè)班共74人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中2010級(jí)21人(男生6人，女生15人)，2011級(jí)28人(男生9人，女生19人)，2012級(jí)25人(男生7人，女生18人)。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷得出結(jié)果如下。

2.1 學(xué)生課前醫(yī)案閱讀情況

3個(gè)年級(jí)的學(xué)生情況相似：約50%的學(xué)生課前未曾接觸和閱讀醫(yī)案；約30%的學(xué)生只是閱讀過(guò)教科書(shū)后附加的醫(yī)案；90%以上的學(xué)生課前閱讀的醫(yī)案在5篇以下。

綜上，中新雙學(xué)位班的學(xué)生課前醫(yī)案閱讀很少，基礎(chǔ)比較薄弱，這是進(jìn)行醫(yī)案教學(xué)時(shí)選擇醫(yī)案的重要參考。

2.2 醫(yī)案教學(xué)法的效果

調(diào)查顯示：絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)相比，醫(yī)案教學(xué)法教學(xué)收獲更大，其最大的特點(diǎn)是：理論聯(lián)系實(shí)際，更貼近臨床。醫(yī)案教學(xué)法具有如下助益：(1)內(nèi)容生動(dòng)直接，知識(shí)掌握更加牢固；(2)授課方式新穎，學(xué)習(xí)熱情增加；(3)強(qiáng)迫進(jìn)行預(yù)習(xí)和自習(xí)，對(duì)課程更加熟悉。

運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)法進(jìn)行課堂教學(xué)確實(shí)取得了一定的效果，大多數(shù)學(xué)生反映良好。但是，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有部分學(xué)生認(rèn)為醫(yī)案教學(xué)與之前沒(méi)什么變化，收獲甚微。這提示醫(yī)案教學(xué)仍然存在一定問(wèn)題，需要改進(jìn)。

2.3 對(duì)醫(yī)案教學(xué)法的反饋

對(duì)于授課方式， 52%～78.6%的學(xué)生更喜歡傳統(tǒng)教學(xué)和醫(yī)案教學(xué)相結(jié)合； 對(duì)于醫(yī)案的展開(kāi)， 42.9%～72%的學(xué)生更喜歡添加在教學(xué)過(guò)程中，幫助理解；對(duì)于醫(yī)案的數(shù)量，多數(shù)學(xué)生也覺(jué)得不能太多，每章節(jié)重點(diǎn)證型1個(gè)醫(yī)案即可。這正是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中需要注意的，醫(yī)案是教學(xué)的方法，不能喧賓奪主，將中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)變成一門醫(yī)案課程。

對(duì)于醫(yī)案的選擇，學(xué)生更喜歡臨床老師醫(yī)案。同時(shí)越是年級(jí)高的學(xué)生越喜歡臨床老師的醫(yī)案，而對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案喜歡度在降低。這可能是由于臨床老師醫(yī)案語(yǔ)言更加淺顯，容易理解，而中新雙學(xué)位班學(xué)生中文水平略差及課前醫(yī)案閱讀很少。

3 中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案教學(xué)的價(jià)值與反思

醫(yī)案教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中的運(yùn)用主要應(yīng)把握醫(yī)案的選擇、醫(yī)案的導(dǎo)入和學(xué)生的參與三個(gè)方面，讓學(xué)生掌握教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，提高中醫(yī)臨床思維和辨證論治能力。結(jié)合教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)中新雙學(xué)位班的教學(xué)，分述如下。

3.1 選擇合適、充足的醫(yī)案是基礎(chǔ)

進(jìn)行醫(yī)案教學(xué)，必須課前準(zhǔn)備合適、充足的醫(yī)案，這樣才能在教學(xué)過(guò)程中根據(jù)學(xué)生、教學(xué)的需要，隨時(shí)選用。一般認(rèn)為要選擇真實(shí)、完整、典型、生動(dòng)且具有代表性、啟發(fā)性的醫(yī)案[4-6]，這是醫(yī)案選擇的基本要求，也是必須遵循的。根據(jù)醫(yī)案的種類、難易以及醫(yī)案所反映的教學(xué)內(nèi)容對(duì)醫(yī)案進(jìn)行把握、選擇。

3.1.1 醫(yī)案的種類 中醫(yī)醫(yī)案可分成傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案(包括古代名家及近現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案)與臨床老師醫(yī)案。傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案是中醫(yī)醫(yī)案的主體，能夠反映中醫(yī)辨證論治，“理法方藥”全部過(guò)程，是學(xué)習(xí)和教學(xué)的主要醫(yī)案。但是如果教師對(duì)醫(yī)案理解不深或?qū)︶t(yī)家學(xué)術(shù)思想不熟悉，容易出現(xiàn)醫(yī)案分析不到位、學(xué)生理解困難，影響教學(xué)效果。臨床老師醫(yī)案反映的是臨床老師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)案中的病人及遣方用藥更加清楚，醫(yī)案內(nèi)容更加貼近現(xiàn)在臨床實(shí)際，語(yǔ)言更加貼近，講解分析容易到位。但是運(yùn)用臨床老師醫(yī)案教學(xué)時(shí)容易出現(xiàn)以下問(wèn)題：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)太偏；過(guò)分介紹個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，喧賓奪主；個(gè)人經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)提煉、不成熟，實(shí)例來(lái)源單一，不能包容多方面的成果[7]。所以古代名家醫(yī)案、近現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案以及臨床老師醫(yī)案需合理搭配選擇。

3.1.2 醫(yī)案的難易程度 醫(yī)案的難易是相對(duì)的，但是對(duì)于學(xué)生來(lái)講，典型的、與教材辨證分型較為一致的、病情單一的是比較簡(jiǎn)單的醫(yī)案，反之則是比較難的醫(yī)案。過(guò)于簡(jiǎn)單的醫(yī)案學(xué)生會(huì)覺(jué)得乏味，過(guò)于難的醫(yī)案學(xué)生會(huì)覺(jué)得難以理解、失去興趣。選擇難易適度的醫(yī)案才能讓學(xué)生既不失興趣，又有收獲。

3.1.3 醫(yī)案所反映的教學(xué)內(nèi)容 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要包括疾病的定義、病因病機(jī)、辨證、立法、遣方、用藥等，一個(gè)醫(yī)案往往只能突出教學(xué)的一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)內(nèi)容，或突出病因病機(jī)，或突出辨證，或突出立法等。根據(jù)醫(yī)案所反映的教學(xué)內(nèi)容，在教學(xué)過(guò)程中根據(jù)需要選擇相應(yīng)的醫(yī)案來(lái)達(dá)到教學(xué)目的。

在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)學(xué)生情況、教學(xué)需要，選擇不同種類、不同難易程度、不同教學(xué)內(nèi)容的醫(yī)案。課前準(zhǔn)備合適、充足的相關(guān)醫(yī)案是課堂醫(yī)案教學(xué)法順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。

3.2 分層次、有目的導(dǎo)入醫(yī)案是關(guān)鍵

在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中進(jìn)行醫(yī)案教學(xué)是為了通過(guò)醫(yī)案的引入，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)研讀醫(yī)案，通過(guò)研讀醫(yī)案掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)，幫助理解難點(diǎn)，提高教學(xué)效率，達(dá)到教學(xué)目的，并不是醫(yī)案課。所以如何循序漸進(jìn)引入醫(yī)案，如何將醫(yī)案引入到教學(xué)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、難點(diǎn)，達(dá)到教學(xué)目的是關(guān)鍵之一。

3.2.1 分層次導(dǎo)入醫(yī)案 運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，首先要讓學(xué)生閱讀醫(yī)案。閱讀醫(yī)案的要點(diǎn)主要包括識(shí)證關(guān)鍵、治病變法、古方運(yùn)用、轉(zhuǎn)方之法、經(jīng)驗(yàn)之談、劑型服法、藥物劑量、誤治之因、醫(yī)案注按等方面[8]。初期，選擇比較簡(jiǎn)單的醫(yī)案，并且直接呈現(xiàn)全部醫(yī)案內(nèi)容。隨著學(xué)生對(duì)醫(yī)案閱讀能力的提高和辨證思維能力的提升，根據(jù)學(xué)生具體掌握情況，分層次導(dǎo)入不同種類不同難度的醫(yī)案，同時(shí)開(kāi)始呈現(xiàn)部分醫(yī)案，讓學(xué)生先討論，然后閱讀全部醫(yī)案。且每節(jié)課中醫(yī)案有難有易，教學(xué)過(guò)程中有緊有收。

對(duì)于中新雙學(xué)位班學(xué)生來(lái)講，傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案，尤其是古代醫(yī)案，由于語(yǔ)言的問(wèn)題，如果講解不到位，學(xué)生難以理解。故在選擇傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案時(shí)應(yīng)選擇語(yǔ)言淺近、時(shí)代較晚的醫(yī)案；適當(dāng)減少傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案的比例，增加臨床老師的醫(yī)案；講解時(shí)注意對(duì)語(yǔ)言本身的講解，用現(xiàn)代漢語(yǔ)解釋清楚，而不只是講解醫(yī)理，從而引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)閱讀這些醫(yī)案。根據(jù)其掌握情況，逐漸增加難度，增加傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)案。

3.2.2 有目的導(dǎo)入醫(yī)案 根據(jù)醫(yī)案與教學(xué)內(nèi)容的切合點(diǎn)，有目的地選擇相關(guān)醫(yī)案，采取以醫(yī)案為線索的課堂授課形式，將教學(xué)大綱所要求的知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)貫穿于醫(yī)案實(shí)例中，達(dá)到教學(xué)目的。讓引入的每一個(gè)醫(yī)案都具有一定的目的性，或定義、或病因病機(jī)、或識(shí)證要點(diǎn)、或治法治則等。同時(shí)醫(yī)案的引入不可太多，達(dá)到目的即可，否則喧賓奪主，容易使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)變成醫(yī)案課。

3.3 以學(xué)生為主體展開(kāi)教學(xué)是保證

案例式教學(xué)是利用典型案例作為教學(xué)媒介的一種教學(xué)方法。該教學(xué)法著重提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的綜合能力[9]。目前已廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的多種學(xué)科中[10]。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的最終目的是提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，提升辨證論治的能力。醫(yī)案教學(xué)法的運(yùn)用，必須借鑒案例式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的參與。組織學(xué)生通過(guò)對(duì)醫(yī)案的閱讀、思考、分析、討論和交流等，教給他們分析和解決中醫(yī)臨床問(wèn)題的方法或道理，進(jìn)而提高他們解決中醫(yī)臨床問(wèn)題的能力，加深他們對(duì)中醫(yī)內(nèi)科基本概念、基本方法以及中醫(yī)臨床思維、辨證論治的理解。

為此，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體進(jìn)行醫(yī)案教學(xué)，尤其當(dāng)學(xué)生掌握到一定程度時(shí)，先不呈現(xiàn)醫(yī)案中關(guān)于辨證、治法、選方、用藥的內(nèi)容，讓學(xué)生分組討論，然后教師最后進(jìn)行分析、總結(jié)。但是，由于中醫(yī)及中醫(yī)醫(yī)案的特殊性，尤其醫(yī)家思想及經(jīng)驗(yàn)的個(gè)性化，教師充分的引導(dǎo)、講解也是非常重要的。

中新雙學(xué)位班學(xué)生更加適應(yīng)西方的師生互動(dòng)式的教學(xué)。所以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參與課堂醫(yī)案的討論，對(duì)中新雙學(xué)位班學(xué)生是非常有利的、更加適合的。

3.4 對(duì)醫(yī)案教學(xué)法的反思

相對(duì)于傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)，醫(yī)案教學(xué)法的確存在不少優(yōu)勢(shì)，比如醫(yī)案教學(xué)法更加貼近臨床，通過(guò)醫(yī)案更容易掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)；但如果教學(xué)過(guò)程中過(guò)分強(qiáng)調(diào)通過(guò)醫(yī)案掌握教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，反而失去了醫(yī)案教學(xué)應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)仍有部分學(xué)生認(rèn)為醫(yī)案教學(xué)與之前沒(méi)什么變化，收獲甚微，可能的原因大概就在這里。

另外，醫(yī)案教學(xué)畢竟還只是課堂教學(xué)，離臨床實(shí)際還有一定的距離。中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)還有臨床見(jiàn)習(xí)部分，這更是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)，絕對(duì)不能忽視?？傊瑹o(wú)論用何種教學(xué)方法，提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和辨證論治的能力，這才是中醫(yī)教學(xué)的根本目的。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)臨床思維和醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)法能夠使學(xué)生更好的掌握教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維，提高辨證論治的能力。醫(yī)案教學(xué)法運(yùn)用過(guò)程中，需要關(guān)注醫(yī)案的選擇、醫(yī)案的導(dǎo)入及學(xué)生的參與，才能達(dá)到教學(xué)效果。對(duì)于中新雙學(xué)位班學(xué)生而言，這種教學(xué)法更加適合，更有利于突出中醫(yī)特色，更有利于他們今后的需求，但是需要根據(jù)他們的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行醫(yī)案教學(xué)。

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[10] 夏文穎，顧兵，黃珮珺，等．案例式教學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進(jìn)展[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(5)：923-925.

(本文編輯： 王馨瑤)

北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目(XJTD1414)；北京中醫(yī)藥大學(xué)教育科學(xué)研究課題(XJY13038)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室(盛海忠、吳志松、曹芳、王崢崢、焦揚(yáng))

盛海忠(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：危重癥及腎病研究。E-mail：shenghzh@163.com

焦揚(yáng)(1963- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：肺系疑難病研究。E-mail：yangjiao2013@sina.cn

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.019

2016-03-12)