腹腔鏡保肛手術(shù)與開(kāi)腹保肛手術(shù)對(duì)低位直腸癌的療效比較

梁 勇，宋 虎，徐溢新，許 騰，樊瑞智，曹 猛，徐 為

·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡保肛手術(shù)與開(kāi)腹保肛手術(shù)對(duì)低位直腸癌的療效比較

梁 勇，宋 虎，徐溢新，許 騰，樊瑞智，曹 猛，徐 為

目的：探討腹腔鏡保肛手術(shù)與開(kāi)腹保肛手術(shù)在低位直腸癌中的臨床療效。方法：選取手術(shù)治療的低位直腸癌患者62例，按照手術(shù)方法分為開(kāi)腹保肛手術(shù)組(對(duì)照組)27組和腹腔鏡保肛手術(shù)組(觀察組)35例。比較2組患者圍手術(shù)期情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、標(biāo)本腫瘤學(xué)情況及術(shù)后半年的肛門功能。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；2組患者術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻、腹腔局部轉(zhuǎn)移、輸尿管損傷和排尿功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組腫塊平均直徑、長(zhǎng)度和腫塊下緣距遠(yuǎn)切緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目等腫瘤學(xué)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者均未出現(xiàn)肛門完全失禁，且術(shù)后6個(gè)月KIRWAN標(biāo)準(zhǔn)肛門控便能力分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡保肛低位直腸癌手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且能達(dá)到與開(kāi)腹保肛低位直腸癌手術(shù)相同的根治效果。

直腸腫瘤；保肛手術(shù)；腹腔鏡

直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌定義為低位直腸癌，發(fā)生率占直腸癌的80%以上[1]。既往直腸癌的治療方式主要為開(kāi)腹手術(shù)治療，但因腫瘤緊鄰齒狀線，因此手術(shù)保留肛門難度較大，有時(shí)不得不采用結(jié)腸永久性造口，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及人們對(duì)直腸癌的認(rèn)知加深，全直腸系膜切除(TME)這一理念的提出和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步為低位直腸癌保肛治療帶來(lái)了福音。我們通過(guò)比較腹腔鏡保肛手術(shù)和開(kāi)腹保肛手術(shù)對(duì)低位直腸癌的臨床療效，探討腹腔鏡手術(shù)保肛治療的安全性和可行性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2016年4月行手術(shù)治療的低位直腸癌患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)組織活檢確診為直腸腺癌，且腫瘤距離肛緣5 cm以內(nèi)；(2)直腸內(nèi)超聲提示腫瘤位于黏膜層、黏膜下層或黏膜肌層，但漿膜及直腸周圍組織未侵犯，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前KIRWAN肛門控便能力分級(jí)Ⅰ級(jí)，控便功能良好；(4)患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署同意書。排除嚴(yán)重的重要臟器疾病患者、手術(shù)禁忌證者及既往直腸肛門手術(shù)史者。

按照手術(shù)方法分為開(kāi)腹保肛手術(shù)組(對(duì)照組)27例和腹腔鏡保肛手術(shù)組(觀察組)35例。其中對(duì)照組男18例，女9例；年齡31～76歲；Dukes分期：A期8例，B期9例，C期10例；癌組織分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌17例，低分化腺癌4例。觀察組男23例，女12例；年齡31～78歲；Dukes分期：A期9例，B期11例，C期16例；癌組織分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌18例，低分化腺癌9例。2組患者年齡、性別、Dukes分期和癌組織分型等一般資料均具有可比性。

1.2 方法 所有患者均常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理。開(kāi)腹保肛直腸癌根治術(shù)按照常規(guī)TME手術(shù)方式進(jìn)行[2]。腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)參照文獻(xiàn)[3-5]進(jìn)行：沿盆腔自主神經(jīng)走形進(jìn)行全直腸系膜分離與切除，主要血管于根部離斷，清掃淋巴結(jié)，在距腫瘤下緣2～3 cm處，以切割器切斷腸管，在腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，吻合兩斷端腸管，沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期情況；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)標(biāo)本腫瘤學(xué)情況；(3)于術(shù)后半年按照KIRWAN標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者肛門控便能力進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)，肛門控便功能良好；Ⅱ級(jí)，肛門可控便，但不能控制排氣；Ⅲ級(jí)，偶爾出現(xiàn)排便不能自控而污染衣褲；Ⅳ級(jí)，經(jīng)常出現(xiàn)排便不能自控而染污衣褲；Ⅴ級(jí)，無(wú)法控制排便，肛門完全失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況比較±s)

*示t′值

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻、腹腔局部轉(zhuǎn)移、輸尿管損傷和排尿功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組標(biāo)本腫瘤學(xué)情況比較 2組患者的腫塊平均直徑、平均長(zhǎng)度和腫塊下緣距遠(yuǎn)切緣距離及清掃淋巴結(jié)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組標(biāo)本腫瘤學(xué)情況比較±s)

2.4 2組患者術(shù)后半年控便能力比較 術(shù)后6個(gè)月，2組均未出現(xiàn)肛門完全失禁患者。2組患者KIRWAN標(biāo)準(zhǔn)肛門控便能力分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組患者術(shù)后6個(gè)月肛門控便能力分級(jí)比較(n)

3 討論

本研究通過(guò)比較腹腔鏡保肛直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹保肛直腸癌根治術(shù)的圍手術(shù)期情況，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。提示腹腔鏡保肛直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療相比，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、患者肛門排氣時(shí)間短和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中視野清晰，利于全直腸系膜間隙的分辨和分離，有助于保護(hù)盆腔的神經(jīng)、血管，從而減少出血和損傷，對(duì)患者腹腔內(nèi)環(huán)境的影響亦較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[7-10]。

在直腸癌治療中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是疾病復(fù)發(fā)和總生存的預(yù)后指標(biāo)[11]。臨床上常建議根治術(shù)后常規(guī)檢出12個(gè)淋巴結(jié)，從而據(jù)此評(píng)定手術(shù)效果，并為術(shù)后輔助治療提供準(zhǔn)確的病理學(xué)分期依據(jù)。而直腸癌腫瘤近切緣、遠(yuǎn)切緣以及環(huán)周切緣亦是目前根治術(shù)中較被關(guān)注的指標(biāo)。其中安全近切緣要求>10 cm，規(guī)范高位結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈能達(dá)到要求，TME標(biāo)準(zhǔn)要求安全下切緣>2 cm；有研究[7]表明直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)>2 cm者少于5%，因此遠(yuǎn)切緣>2 cm已形成共識(shí)；環(huán)切緣則要求腫瘤距切緣最近處≤1 mm，因本研究中病例均無(wú)漿膜層浸潤(rùn)，因此環(huán)周切緣未進(jìn)行檢測(cè)，但臨床若有漿膜層浸潤(rùn)或直腸癌周圍組織浸潤(rùn)的患者，則需進(jìn)行標(biāo)記并檢測(cè)。本研究中，2組患者腫塊下緣距遠(yuǎn)切緣距離及清掃淋巴結(jié)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種手術(shù)方式行保肛直腸癌根治術(shù)均能達(dá)到理想的淋巴結(jié)清掃，而腹腔鏡手術(shù)在下切緣以及近切緣方面亦能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果。

此外，直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃易損傷盆腔植物神經(jīng)，造成患者術(shù)后排尿功能障礙或性功能障礙，因此，在行側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，常需完全保留盆腔植物神經(jīng)或者保留一側(cè)植物神經(jīng)，以改善患者的排尿功能以及心功能，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后輸尿管損傷和排尿功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種術(shù)式均具有較理想的安全性。經(jīng)進(jìn)一步比較2組患者的肛門控便能力，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后半年均無(wú)完全失禁情況發(fā)生，且2組患者肛門控便能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2種術(shù)式均可有效保留肛門功能，有利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上，腹腔鏡保肛低位直腸癌手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并能達(dá)到與開(kāi)腹保肛低位直腸癌手術(shù)相同的根治效果和保肛效果，具有一定臨床優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡保肛直腸癌根治術(shù)要求術(shù)者具有較高的操作水平和熟練的操作技能，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和嚴(yán)格的操作培訓(xùn)。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì).結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015，35(11):1177.

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(本文編輯 盧玉清)

Comparison of the therapeutic effect of laparoscopy with laparotomy preserving anus sphincter surgery in low rectal cancer

LIANG Yong,SONG Hu,XU Yi-xin,XU Teng,FAN Rui-zhi,CAO Meng,XU Wei

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,XuzhouJiangsu221002,China)

Objective:To compare the clinical effects between laparoscopy and laparotomy preserving anus sphincter surgery in low rectal cancer.Methods:Sixty-two patients with low rectal cancer were divided into the control group(27 cases) and observation group(35 cases).The control group and observation group were treated with laparotomy and laparoscopy preserving anus sphincter surgery,respectively.The perioperative situation,incidence of postoperative complications and specimen oncology and anus function after six months of operation between two groups were compared.Results:The operative time,blood loss,exhaust time and hospitalization time in observation group were significantly lower than those in control group(P<0.01).The differences of the postoperative anastomotic fistula,intestinal obstruction,intraperitoneal metastasis,ureteral injury and voiding dysfunction between two groups were not statistically significant(P>0.05).The differences of the average of diameter and length of tumor,distance from the distal edge of the tumor to the distal margin and number of lymph nodes dissected between two groups were not statistically significant(P>0.05).The differences of the incidence rate of totally anal incontinence and 6-month Kirwan standard anus control ability grading between two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:Laparoscopy preserving anus sphincter surgery in the treatment the low rectal cancer is small surgical trauma and quick postoperative recovery,the clinical effect of which can achieve the same radical cure of laparotomy preserving anus sphincter surgery.

rectal neoplasms;preserving anus sphincter surgery;laparoscopy

2016-10-13

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 徐州 221002

梁 勇(1974-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1616-03

R 735.37

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.025