趙 志 綜述，肖玉周 審校

·綜 述·

多孔鉭在全髖置換術(shù)后髖臼翻修中的應(yīng)用進(jìn)展

趙 志 綜述，肖玉周 審校

全髖置換術(shù)；多孔鉭；髖臼；翻修術(shù)；綜述

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療成人終末期髖關(guān)節(jié)疾病的最有效方法，因其療效好，近年來(lái)行THA患者不斷增長(zhǎng)，但隨著時(shí)間的推移，術(shù)后需要再次行THA翻修手術(shù)的患者不斷增加。據(jù)KURTZ等[1]報(bào)道，在美國(guó)2005年就有4萬(wàn)例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，據(jù)估計(jì)到2030年全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)可能會(huì)超過(guò)97 000例，每年髖關(guān)節(jié)翻修率約為19.05%，增長(zhǎng)率為137%。目前國(guó)內(nèi)的翻修量也在增加。無(wú)菌性松動(dòng)、不穩(wěn)定、假體安裝位置不佳、感染和聚乙烯內(nèi)襯的磨損依然是全髖翻修術(shù)的主要原因[2]。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼的翻修重建更是常見(jiàn)，也是目前翻修手術(shù)的難點(diǎn)，要使假體即刻和長(zhǎng)期獲得穩(wěn)定、保留或重建骨量、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和均衡肢體長(zhǎng)度等，現(xiàn)有的重建技術(shù)較難達(dá)到上述要求[3-4]。最近臨床研究[5-6]顯示,多孔鉭在髖臼翻修術(shù)中應(yīng)用取得良好的臨床效果，已成為處理大塊骨缺損非常有效的

辦法，如Paprosky 2型和3型，很好的替代了同種異體骨；在不良宿主骨上獲得即刻和長(zhǎng)期固定的機(jī)械性能，使多孔鉭成為理想的材料。本文就多孔鉭生物學(xué)特性及在髖臼翻修中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 多孔鉭的生物學(xué)特性

多孔鉭具有低彈性模量、高容積孔隙率和高摩擦系數(shù)等多項(xiàng)生物力學(xué)特性，使其成為髖關(guān)節(jié)翻修中髖臼重建的極好材料。低彈性模量使假體植入后產(chǎn)生最低應(yīng)力遮擋，多孔鉭與軟骨下骨的彈性模量非常相似，有利于應(yīng)力從假體至患者骨的生理性傳導(dǎo)，并很好地保留骨量[7]。多孔鉭的屈服強(qiáng)度和極限強(qiáng)度大于軟骨下骨，在修復(fù)骨缺損時(shí)，與同種異體結(jié)構(gòu)骨移植相比，多孔鉭墊塊可能是更好的選擇，它可以使骨折和骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[8]；高容積孔隙率意味著有更多的骨組織和富含血管的纖維組織向人工假體生長(zhǎng)，使鉭髖臼與宿主骨產(chǎn)生穩(wěn)定連接[9]；與傳統(tǒng)的非骨水泥固定技術(shù)相比，高摩擦系數(shù)可以提供更好的假體穩(wěn)定性，而當(dāng)缺乏結(jié)構(gòu)支持的時(shí)候，移植物的穩(wěn)定性是關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)的關(guān)鍵性因素。無(wú)明顯生物毒性，抗腐蝕能力強(qiáng)，良好的生物相容性，很強(qiáng)的骨誘導(dǎo)和骨再生能力等生物學(xué)特性，使多孔鉭成為理想的骨缺損替代材料[10]。

2 多孔鉭在髖臼翻修中的應(yīng)用

THA 翻修手術(shù)中髖臼側(cè)的重建是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，髖臼假體的選擇更為重要，常用有骨水泥固定和生物學(xué)固定兩大類(lèi)，一般對(duì)老年、骨質(zhì)疏松或骨組織修復(fù)能力差的患者，采用骨水泥假體多，但假體容易出現(xiàn)松動(dòng)，長(zhǎng)期療效不理想。目前，采用生物學(xué)髖臼假體固定占大多數(shù)，實(shí)際操作中現(xiàn)有的許多重建技術(shù)很難達(dá)到臨床治療的要求，將非骨水泥固定的髖臼杯安裝于高位髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心會(huì)改變髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，并可能相對(duì)增加術(shù)后脫位率(約11%)和假體松動(dòng)率(約6%)[3]。大部分上緣缺損可致髖臼呈橢圓形，其上下徑大于前后徑，在使用大臼或超大臼時(shí)可能導(dǎo)致后柱中斷。打壓植骨的方法重建骨量，存在髖臼骨折、移植骨吸收、假體移位和疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。結(jié)構(gòu)性籠架杯骨長(zhǎng)入的可能性小，一般在7～10年內(nèi)出現(xiàn)機(jī)械性失敗，甚至其噴砂設(shè)計(jì)的內(nèi)表面都沒(méi)有足夠的骨長(zhǎng)入以維持籠架杯穩(wěn)定性[13]。但鉭杯在這方面要比鈦杯表現(xiàn)優(yōu)秀，組配化多孔鉭的內(nèi)表面為鈦金屬，外表面為多孔鉭涂層，并采用機(jī)械鎖定機(jī)制嵌入一個(gè)聚乙烯襯墊，多孔鉭也可采用骨水泥固定的聚乙烯襯墊，此外，多孔鉭杯可用螺釘固定。JAFARI等[14]對(duì)295例髖關(guān)節(jié)翻修患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在大量骨缺損的髖臼翻修中，術(shù)后最短2年隨訪中，鈦杯機(jī)械性失敗占24%，而鉭杯只占12%。KOSASHVILI等[15]回顧性研究15例采用髖臼籠架失敗后改用多孔鉭半球杯翻修的病例，在2～6年的隨訪中，12例髖臼杯在位良好，3例出現(xiàn)移位并伴有疼痛，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前31分上升到術(shù)后69分。KIM等[16]對(duì)46例均采用多孔鉭外杯及多個(gè)螺絲固定的Paprosky 2型和3型骨缺損髖臼翻修患者進(jìn)行回顧性分析，在2～4年的隨訪中，只有1例出現(xiàn)松動(dòng)而再翻修。LACHIEWICZ等[17]對(duì)39例髖臼翻修患者進(jìn)行前瞻性研究，都采用多孔鉭杯翻修，4例需要墊塊，在2～7年的跟蹤隨訪中，97%的患者髖臼結(jié)果良好。LAKSTEIN等[18-19]分別對(duì)53例和49例患者進(jìn)行5～8.5年前瞻性隨訪發(fā)現(xiàn)，在接觸面積<50%的患者中有4%出現(xiàn)了機(jī)械性松動(dòng)，接觸面積>50%的患者中沒(méi)有失敗的病例，髖臼翻修中均未采用墊塊。假體與骨接觸面積<50%的患者中，機(jī)械性失敗率為4%，明顯低于非骨水泥固定杯(非鉭金屬杯)、加強(qiáng)環(huán)(24%)和鈦籠(19%)[20]。以上研究表明，多孔鉭杯在修復(fù)髖臼大塊骨缺損時(shí)能夠提供極好的早中期生產(chǎn)率。長(zhǎng)期效果還需要繼續(xù)隨訪與研究。

目前，臨床上常用的鉭墊塊基本形狀是半月形和拱形墊塊，在修復(fù)髖臼上方骨缺損時(shí)，多孔鉭墊塊可替代同種異體結(jié)構(gòu)骨移植。這些墊塊可以采用螺釘固定直接修復(fù)髖臼上方骨缺損，并在多孔鉭外杯和墊塊接觸面之間填充一薄層骨水泥,然后將兩者壓緊。多孔鉭墊塊聯(lián)合多孔鉭外杯在髖臼大塊骨缺損重建的早期穩(wěn)定性非常好。BALLESTER ALFARO等[21]對(duì)19例(Paprosky 3型)大塊骨缺損使用多孔鉭外杯的髖臼患者進(jìn)行回顧性研究，其中5例伴有骨盆骨折的患者使用了支持墊塊和多孔鉭杯-籠技術(shù)進(jìn)行髖臼重建，在18～43個(gè)月的隨訪中，沒(méi)有機(jī)械性失敗。VAN KLEUNEN等[22]回顧了97例Paprosky 2型和Paprosky 3型骨缺損使用多孔鉭外杯的髖關(guān)節(jié)翻修患者，其中23例使用了鉭墊塊，在2～6.5年的隨訪中，92%的臼杯固定良好，1例因脫位再次翻修，8例因感染而去除了髖臼杯，沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)，Harris評(píng)分由術(shù)前的55分提高到術(shù)后的76分。DEL GAIZO等[23]報(bào)道37例Paprosky 3型骨缺損使用多孔鉭外杯和多孔鉭墊塊的髖臼翻修患者，在2～9年的隨訪中，有1例出現(xiàn)了無(wú)菌性松動(dòng)，需再次翻修，2例出現(xiàn)脫位，95%的患者隨訪中沒(méi)有出現(xiàn)疼痛，Harris評(píng)分由術(shù)前的33分提高到術(shù)后的82分。SIEGMETH等[24]前瞻性研究34例Paprosky 2型和Paprosky 3型髖臼缺損的髖關(guān)節(jié)翻修患者，均采用多孔鉭外杯和墊塊進(jìn)行髖臼重建，在2～4.5年的隨訪中，94%的髖臼假體保持穩(wěn)定，2例因無(wú)菌性松動(dòng)再次翻修。以上臨床報(bào)道表明，在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中使用多孔鉭外杯和鉭墊塊對(duì)伴有大塊骨缺損(Paprosky 3型)的髖臼進(jìn)行重建，在術(shù)后至少2年的隨訪中，無(wú)菌性松動(dòng)的概率非常低。重建的長(zhǎng)期穩(wěn)定性如何仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果。

多孔鉭杯-籠重建技術(shù)對(duì)髖臼大塊骨缺損尤其是Paprosky 3B型是一種非常實(shí)用的方法，髖臼上方固定在髂骨上的籠架狀墊塊用于加強(qiáng)多孔鉭外杯的固定，當(dāng)籠架狀墊塊失效時(shí)(一般在10年內(nèi))，假體周?chē)墓琴|(zhì)重塑已經(jīng)使鉭外杯獲得了良好的固定。KOSASHVILI等[25]報(bào)道了26例伴有骨盆中斷和大塊骨缺損的髖關(guān)節(jié)翻修病例，術(shù)中應(yīng)用籠架杯技術(shù)進(jìn)行重建，將鉭臼杯用螺釘固定于髖臼頂或后柱，坐骨翼的固定需要在坐骨上開(kāi)槽或覆蓋在坐骨上，建議在坐骨上盡量避免螺釘固定，以防止出現(xiàn)螺釘折斷、籠架狀墊塊移位和坐骨神經(jīng)損傷，髂骨翼應(yīng)采用至少2顆螺釘進(jìn)行固定，將型號(hào)匹配的聚乙烯襯墊用骨水泥以合適的角度固定于籠架狀墊塊內(nèi)，從而將兩移植物間的微動(dòng)降到最低。在2～6年的隨訪中，88.5%的患者在臨床和影像學(xué)上沒(méi)有出現(xiàn)任何假體松動(dòng)的證據(jù)，3例髖臼假體出現(xiàn)>5 mm的移位，其中2例需要再次翻修，Harris評(píng)分由術(shù)前的49分提高到術(shù)后的77分。此報(bào)道成功率很高，但是這種技術(shù)在伴有骨盆骨折及大塊骨缺損的髖臼翻修患者中能否常規(guī)應(yīng)用還需要大樣本長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪來(lái)證實(shí)。

3 應(yīng)用前景展望

多孔鉭與傳統(tǒng)鈦籠架或鈷鉻髖臼相比，孔隙度的增加、高摩擦系數(shù)和良好的彈性模量使其可提供更好的骨長(zhǎng)入、假體穩(wěn)定性和宿主骨的保留，已成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼假體失敗后髖臼翻修的一個(gè)利器。目前，越來(lái)越多的臨床資料顯示多孔鉭應(yīng)用于髖臼翻修有著優(yōu)秀的早中期療效，在伴有大塊骨缺損的病例中使用多孔鉭有很多優(yōu)點(diǎn)，鉭金屬外杯和墊塊可以在提供穩(wěn)定重建的同時(shí)為后期的骨長(zhǎng)入提供條件。臨床實(shí)踐來(lái)看，杯-籠重建的優(yōu)勢(shì)在于在髂坐籠架的應(yīng)力保護(hù)下的假體骨長(zhǎng)入，與傳統(tǒng)的使用金屬籠架和同種異體骨移植重建相比，髖臼杯假體的骨長(zhǎng)入可以顯著增加假體的生存率。在國(guó)外，多孔鉭金屬髖臼杯重建技術(shù)在髖臼翻修，特別是在伴有大塊骨缺損的病例中已成為首選治療，國(guó)內(nèi)能否成為主流技術(shù)，還需要一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果和骨科專(zhuān)家的進(jìn)一步研究來(lái)決定。

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(本文編輯 周洋)

2014-04-14

安徽省高校人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目(SK2015B44by)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233004

趙 志(1972-)，男，碩士,副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1718-03

R 683.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.061