閆丹舟，張鵬貴

(1.陜西省商洛市中心醫(yī)院骨一科，陜西 商洛 726000 2.陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

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股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆下粉碎性骨折的臨床觀察①

閆丹舟1，張鵬貴2②

(1.陜西省商洛市中心醫(yī)院骨一科，陜西 商洛 726000 2.陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目的：觀察股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆下粉碎性骨折的臨床效果。方法：回顧性分析95例骨粗隆下粉碎性骨折患者的臨床資料，其中45例采用動力髖螺釘(DHS)治療，視為對照組，其余50例采用股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，視為觀察組；比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：兩組患者的平均愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)觀察組的隨訪期間器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組末次隨訪患肢功能的Harris評價優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆下粉碎性骨折療效肯定，并發(fā)癥較少，骨折固定穩(wěn)定，具有較高的臨床應用價值。

股骨粗隆下骨折; 粉碎性骨折； 股骨近端解剖型鎖定鋼板

股骨粗隆間骨折臨床上較為常見的髖部骨折，老年人易發(fā)。手術(shù)內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，固定可靠，骨折愈合率高，患肢功能恢復良好[1]。股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定與DHS內(nèi)固定均是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，本研究對比了兩種方法治療股骨粗隆間骨折的效果差異?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果整理報告如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準[2]:①有明確外傷史；②骨折部位腫脹明顯；③髖部存在壓痛、疼痛以及叩擊痛等臨床癥狀；④髖骨活動功能受限；⑤X線檢查結(jié)果提示股骨粗隆間粉碎性骨折。

1.2 一般資料:選擇我院于2013年1月至2015年6月收治的95例骨粗隆下粉碎性骨折患者作為研究對象，所有患者的臨床資料和影像學資料均保存完整，對其進行回顧性分析。95例患者中45例采用動力髖螺釘(DHS)治療，視為對照組(n=45)，其余50例采用股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，視為觀察組(n=50)。對照組中，男性20例，女性25例；年齡60～79歲，平均(73.5±3.4)歲；Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例；合并心腦血管疾病28例，合并糖尿病39例，合并呼吸系統(tǒng)慢性疾病43例。觀察組中，男性22例，女性27例；年齡61～80歲，平均(74.1±4.4)歲；Evans分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型12例，Ⅲ型22例，Ⅳ型5例；合并心腦血管疾病32例，合并糖尿病42例，合并呼吸系統(tǒng)慢性疾病48例。兩組患者在性別(χ2=1.935，P=0.635)、平均年齡(t=1.457，P=0.274)、骨折分型(χ2=1.549，P=0.607)、合并疾病(χ2=1.493，P=0.225)方面的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理:兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)骨牽引，行常規(guī)體檢，了解患者的心、肝、肺、腎等重要臟器功能，評估患者身體狀況，合并內(nèi)科疾病者給予對癥治療，控制血壓、血糖等各項指標，待患者符合手術(shù)指征后行內(nèi)固定術(shù)?；颊呔谌朐?d內(nèi)完成手術(shù)治療。

1.3.2 對照組:患者行硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層切開皮膚，切口長約15cm，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨上端，打開關(guān)節(jié)囊前方使股骨頸充分顯露。股骨前方置入1枚克氏針用以判斷股骨的前傾角，而后經(jīng)T形角導向器向粗隆下正中經(jīng)股骨頸中心置入第2枚克氏針，并將針打至股骨頭的軟骨下，最后放入導桿、連接螺釘、髖螺釘并以普通螺釘對鋼板進行固定。常規(guī)放置引流管。關(guān)閉切口。

1.3.3 觀察組:患者行硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以骨折處為中心，沿股骨大粗隆至股骨外側(cè)髁連線方向作切口，逐層切開，縱向切開股外側(cè)肌顯露骨折處，盡量不要剝離骨膜。復位骨折塊后，保持股骨軸線對線并解剖型鎖定鋼板置于骨折處，近端放于股骨大粗隆起點處，遠端放于遠折端骨干上，在鋼板近端將3枚鎖定螺釘置入股骨頸中，在遠骨折端同樣置入3枚鎖定螺釘。如果可能，為將較大骨折塊固定保持股骨對線，在骨折端也置入螺釘。

1.3.4 術(shù)后處理:兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預防切口感染，給予低分子肝素預防靜脈血栓形成。術(shù)后1d囑患者臥床休息，術(shù)后2d拔除引流管，術(shù)后3～5d可進行雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后4周患者可拄雙拐進行患肢不負重下地活動，負重活動時間根據(jù)患者的X線檢查的骨愈合情況確定。

1.4 隨訪內(nèi)容:觀察兩組患者的骨愈合時間以及隨訪期間的器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Harris評分標準[3]判定患者末次隨訪的患肢功能恢復情況。評價具體內(nèi)容為：①優(yōu)：髖關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛或者其他不適癥狀，生活能力基本恢復正常；②良：髖關(guān)節(jié)功能部分受限，長時間活動伴有關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，生活能夠自理；③可：髖關(guān)節(jié)功能受限，活動后存在關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，需扶拐行走；④差：髖關(guān)節(jié)功能明顯受限，患者自覺關(guān)節(jié)疼痛嚴重，生活無法自理，內(nèi)固定效果。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)﹢總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均(14.2±2.4)個月。觀察組隨訪期間出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形4例，未見斷釘，占8%；對照組出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形11例，斷釘4例，占33.3%。觀察組的隨訪12月期間器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.352，P=0.001)。觀察組平均骨愈合時間(4.2±1.3)個月，對照組平均骨愈合時間(4.4±1.6)個月，兩組患者的平均愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.632，P=0.522)。觀察組末次隨訪患肢功能的Harris評價優(yōu)良率為74.0%(37/50)，遠高于對照組37.8%(17/45)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨粗隆骨折的內(nèi)固定方法較多，包括股骨近端解剖鋼板、動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、伽馬釘?shù)?，臨床效果均較好。股骨粗隆下粉碎性骨折病情較為嚴重，術(shù)中復位特別是術(shù)后維持斷端難度較大。本研究采用DHS與股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆下粉碎性骨折，兩種方法各種利弊。DHS結(jié)構(gòu)較為牢靠，抗軸向應力很強，可以更加牢靠地固定穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，同時，DHS的滑動加壓功能可以增加骨折端的接觸，對于促進骨愈合有較大積極作用。但是由于DHS在骨折近端是單釘骨折，抗旋轉(zhuǎn)能力不強，加之股骨頭內(nèi)釘?shù)拦侨睋p較大，術(shù)后出現(xiàn)切割、松動的幾率較高，不適用于伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者。

股骨近端解剖型鎖定鋼板能夠很好地匹配股骨近端的解剖形狀，具有優(yōu)秀的貼合性，近端3枚鎖定釘呈桁架結(jié)構(gòu)固定在股骨頸中，與鋼板鎖定孔牢固結(jié)合之后可以明顯降低螺釘在股骨頭頸內(nèi)的扭轉(zhuǎn)應變，利于骨愈合。鋼板均置于股骨的張力側(cè)(即外側(cè))，抗拉能力很強，有效降低了股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞后髖內(nèi)翻的發(fā)生率。鎖定鋼板具有多種內(nèi)固定模式可供選擇，既可以選擇加壓模式，也可以選擇鎖釘固定模式，更可以選擇加壓+鎖釘固定模式。鎖定鋼板系統(tǒng)是適用于伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者的固定材料，能夠避免由于骨量丟失所導致的螺釘把持力降低的情況。對于骨折線較長的患者，鎖定鋼板系統(tǒng)也能夠提供足夠長度的鋼板進行有效固定，同時，內(nèi)固定支架為彈性固定，在載荷存在情況下骨塊間有2μm的微動應力刺激，利于骨愈合。釘板間的成角鎖定可以為骨折端的穩(wěn)定提供必要支撐，不需要骨皮質(zhì)與鋼板的緊密貼合，大大降低了降低骨膜損傷和骨折端血供受影響的風險。另外，近端的蛇形膨大部位可以很好地包容股骨粗隆部外側(cè)的骨塊，并對該骨碎片發(fā)揮較好的固定作用，能夠治療DHS不適合治療的縱向劈裂者。在本研究中，觀察組與對照組的平均愈合時間基本相同，但是觀察組除了隨訪期間器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組之外，末次隨訪患肢功能的Harris評價優(yōu)良率也要高于對照組。這也證實了相較于DHS，股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定更適用于股骨粗隆下粉碎性骨折的治療。

[1] 肖翊南，黃曉海.粗隆間骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床優(yōu)勢分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(01)：53～54.

[2] 晉少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.60～62.

[3] 劉云鵬.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社，2002.215～216.

Proximal Femur Anatomic Locking Plate Fixation for Treatment of Femoral Trochanter Comminuted Fracture

YANDanzhou,etal

(TheCentralHospitalofShangluo,ShanxiShangluo726000,China)

Objective: To observe the clinical effect of proximal femur anatomic locking plate fixation for treatment of femoral trochanter comminuted fracture. Methods: The clinical data of 95 cases of bone tuberosity comminuted fracture were retrospectly analyzed. And including 45 cases treated with dynamic hip screw (DHS), as the control group; the rest of the 50 cases with proximal femur anatomic locking plate internal fixation treatment, as the observation group; the therapeutic effect of two groups were compared. Results: The patients of two groups had no significant difference in the average healing time (P > 0.05); The follow-up of equipment related complication rate the observation group was lower than that in control group (P < 0.05); the Harris of the last follow-up of limb function evaluation of the observation group was higher than that of control group (P < 0.05). Conclusion: The effect of proximal femur anatomic locking plate fixation for treatment of femoral trochanter comminuted fracture curative is affirmation, and has fewer complications, fracture fixation stability, has high clinical value.

The femoral trochanter fracture; Comminuted fracture; Proximal femur anatomic locking plate type

① 【基金項目】陜西省科技廳資助基金項目，(編號：20132350)

1006-6233(2016)12-1964-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.011

② 【通訊作者】張鵬貴