潘美飛

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

·綜 述·

緩解肋骨骨折患者疼痛的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展▲

潘美飛

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

從心理護(hù)理干預(yù)、骨折部位的固定方法、體位干預(yù)、中醫(yī)中藥干預(yù)、藥物止痛方法、行為干預(yù)等方面綜述緩解肋骨骨折患者疼痛的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展。指出目前止痛方法效果不滿意，并且用藥物止痛易損傷胃黏膜和抑制呼吸，還可產(chǎn)生依賴性和增加肝臟的解毒負(fù)擔(dān)；中醫(yī)中藥治療肋骨骨折不僅繁瑣，而且止痛時(shí)間較長(zhǎng)。因此，需要尋求一種比較簡(jiǎn)便而且止痛效果較好的中醫(yī)中藥外治方法。

肋骨骨折；疼痛；護(hù)理干預(yù)

肋骨骨折大多數(shù)是由暴力引起的常見(jiàn)外傷，胸部骨折部位由于滲出而出現(xiàn)局部腫脹，嚴(yán)重者還可造成氣胸、血胸或氣血胸等[1，2]，導(dǎo)致呼吸急促、潮氣量減少、抑制咳嗽和深呼吸等[3]。同時(shí)，斷裂的骨折端可刺激局部肋間神經(jīng)，使骨折部位發(fā)生劇烈疼痛[2]，使患者不敢咳嗽咳痰，因此容易產(chǎn)生肺部感染等并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，護(hù)理專家在緩解肋骨骨折患者疼痛方面進(jìn)行了一定的臨床護(hù)理干預(yù)研究并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)綜述如下。

1 心理護(hù)理

患者由于肋骨骨折引起的胸部疼痛或(和)呼吸異常，加上擔(dān)心疾病預(yù)后而出現(xiàn)恐懼不安、害怕、緊張等情緒。針對(duì)這些不利于患者治療的負(fù)面心理，護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者交談，讓患者和家屬認(rèn)識(shí)到不利情緒對(duì)疾病治療的影響，解除患者的思想顧慮，增加患者的安全感，使其積極配合治療和護(hù)理[4～8]。陳海燕[9]認(rèn)為，心理護(hù)理不僅能緩解患者的焦慮情緒，還可提高患者的痛閾，有助于減輕外科手術(shù)患者的疼痛，促進(jìn)康復(fù)。由于患者突然受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，疼痛難忍，產(chǎn)生恐懼情緒，加上對(duì)新技術(shù)如胸腔鏡輔助手術(shù)等的治療效果產(chǎn)生懷疑，不能果斷決定是否接受手術(shù)，從而影響療效。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬介紹該手術(shù)在治療肋骨骨折上的優(yōu)越性和成功病例，解除患者思想包袱，樹(shù)立其信心，從而配合治療。沈立燕等[10]認(rèn)為老年患者感情脆弱，突然發(fā)生肋骨骨折使其一時(shí)不能接受，因此產(chǎn)生易怒、急躁、敵對(duì)等不穩(wěn)定情緒，不良刺激可加重病情。而且老年患者基礎(chǔ)疾病較多如COPD等，可因肋骨骨折后使病情進(jìn)一步加重，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能進(jìn)一步減退，從而使患者的思想包袱更加嚴(yán)重，可有恐懼、悲觀、抑郁等不良情緒表現(xiàn)。針對(duì)這些不良因素，護(hù)士要針對(duì)患者的個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)、解釋，給予精神上的安慰，增加患者治療信心，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理。楊燕妮[11]認(rèn)為，肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)引起局部疼痛而使患者不敢咳嗽、咳痰，使痰液不能及時(shí)咳出，增加肺部感染的機(jī)會(huì)，為減輕患者的疼痛，除實(shí)施相應(yīng)的治療和護(hù)理措施外，在心理護(hù)理方面多安慰患者，做好開(kāi)導(dǎo)解釋工作，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。

2 骨折部位的固定方法

臨床上常見(jiàn)的單處肋骨骨折，如果移位容易引起較長(zhǎng)時(shí)間的胸悶、胸痛，如果是多根肋骨骨折則會(huì)引起整片胸壁軟化而形成胸壁正常功能受到限制的連枷胸，使患者呼吸異常[12]。劉華艷[12]認(rèn)為，對(duì)連枷胸患者進(jìn)行肋骨牢固固定，對(duì)恢復(fù)胸廓正常形態(tài)、呼吸窘迫綜合征的防治以及預(yù)防多器官功能衰竭有積極作用。其對(duì)46例肋骨骨折患者采用記憶合金環(huán)抱器治療，認(rèn)為這種方法不但操作簡(jiǎn)便，而且組織相容性較好，對(duì)局部組織創(chuàng)傷較小，治療效果比較優(yōu)越。這種方法不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能保證患者安全，同時(shí)還能在促進(jìn)骨骼愈合的基礎(chǔ)上改善呼吸功能。何小霞[2]給予腹帶綁扎、繃帶和紙夾板等聯(lián)合固定。熊志紅[13]運(yùn)用胸部護(hù)板、胸帶、棉墊進(jìn)行胸部固定。楊萍[14]認(rèn)為，對(duì)多根肋骨骨折患者用膠布固定或胸帶固定，可使骨折斷端相固定，減輕移位，患者咳嗽排痰時(shí)可協(xié)助按壓胸部，減輕疼痛，減少胸部張力，固定方法：暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以控制反常呼吸、減輕疼痛，避免加重胸部損傷。胸帶一般2周左右拆除，多數(shù)患者局部疼痛能夠緩解。成麗婭等[15]認(rèn)為，在骨折斷端使用胸帶進(jìn)行固定，不僅可以減輕患者疼痛，還可以防止骨折再移位；同時(shí)在患者咳痰或咳嗽過(guò)程中用一只手扶住引流管，使引流管相對(duì)固定，不至于牽拉觸及傷口，而另一只手輕按傷口，以減輕患者疼痛。許國(guó)萍等[16]用肋骨外固定帶對(duì)患者胸部進(jìn)行固定，并囑其在咳嗽、咳痰或活動(dòng)時(shí)用軟枕或雙手按壓患側(cè)胸壁，以減少胸壁震動(dòng)。

3 體位干預(yù)

何小霞[2]認(rèn)為在患者骨折初期盡量減少活動(dòng)，并囑半臥位休息。阮思華[5]認(rèn)為，為了減輕受傷部位張力，應(yīng)囑患者取半坐位；在進(jìn)行各種操作或活動(dòng)時(shí)，如協(xié)助患者更換體位或固定引流管、放引流液、更換引流袋時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免引流管受到牽拉而觸及傷口引起疼痛；在進(jìn)行咳嗽或深呼吸時(shí)，捂住患側(cè)胸壁以減輕疼痛。沈立燕等[10]認(rèn)為，肋骨骨折斷端常因患者變換體位、咳嗽、呼吸時(shí)刺激胸部肋間神經(jīng)，引起局部疼痛，甚至使疼痛加劇，因此為減輕患者疼痛，減輕傷處張力，指導(dǎo)有胸腔閉式引流管的患者取半臥位，并妥善固定胸腔閉式引流管，避免管道牽拉、扭曲而刺激創(chuàng)口，有利于胸腔閉式引流；為避免反復(fù)多次的不良刺激，還主張有計(jì)劃地集中進(jìn)行各項(xiàng)操作，最大程度地減輕患者的疼痛；在變換體位時(shí)，交待患者本身不要用力，同時(shí)用雙手扶住患者兩側(cè)肩胛正中部位；為防止?fàn)坷p線引起創(chuàng)口疼痛，在咳嗽或深呼吸時(shí)可用手或枕頭捂住創(chuàng)口。

4 中醫(yī)中藥干預(yù)

李可貴[17]予以床旁中藥熏蒸治療儀治療46例由肋骨骨折引起疼痛的患者，中藥熏蒸方為寄生、紅花、柴胡、川育、積殼、獨(dú)活、桃仁、郁金、當(dāng)歸、延胡索、厚樸、威靈仙等，結(jié)果34例效果顯著。認(rèn)為諸藥合用，共奏通絡(luò)止痛、活血化瘀之功效，使患者能大膽咳嗽排痰、深呼吸，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而利用現(xiàn)代電腦技術(shù)結(jié)合中藥熏蒸治療儀，能使溫度得到有效地控制，更好地發(fā)揮藥物滲透、溫經(jīng)絡(luò)和熱效應(yīng)。其認(rèn)為熱、藥在沖量的作用下，可將藥透散，直達(dá)病變部位，使人體氣血順暢，脈絡(luò)調(diào)和，腠理疏通，減輕局部腫脹和疼痛。吳瓊[18]及陳偉惠等[3]對(duì)單純性肋骨骨折患者在患處貼黑硬膏加中藥薰?fàn)C進(jìn)行治療，以行氣止痛、止血、活血化瘀為治療原則，認(rèn)為黑硬膏的藥膏殼與布膠布有相同的作用，黏著性比較強(qiáng)，如果貼在骨折部位不僅對(duì)局部起到相對(duì)固定作用，還具有機(jī)械保護(hù)作用；人體的體溫約36℃～37℃，藥膏在自然環(huán)境的正常溫度下呈固體狀態(tài)，但在36℃～37℃時(shí)藥膏就容易軟化而釋放藥物，藥物通過(guò)皮膚表面的角質(zhì)層、毛囊、皮脂腺和汗管口滲透、吸收而發(fā)揮作用，貼在骨折部位的藥膏可以在局部借助人體的溫度連續(xù)不斷發(fā)揮藥效，因此不會(huì)出現(xiàn)類似按需給藥時(shí)用藥間隔內(nèi)的復(fù)發(fā)性疼痛。早期使用不但可使患者深呼吸、排痰咳嗽或活動(dòng)時(shí)疼痛相對(duì)減輕，還有連續(xù)的消腫止痛作用，在肋骨骨折患者恢復(fù)過(guò)程中能起到平穩(wěn)、有效的鎮(zhèn)痛作用，從而減輕局部疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生；中期使用可促進(jìn)肋骨骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合。中藥薰?fàn)C是將熱力和藥物的雙重作用有效地結(jié)合在一起，熱力作用在肋骨骨折部位使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速局部皮膚對(duì)藥物的吸收，達(dá)到事半功倍的作用。全常群等[19]對(duì)44例閉合性肋骨骨折患者采用微波加中藥熏燙對(duì)骨折部位進(jìn)行治療，結(jié)果33例效果顯著。認(rèn)為電磁波通過(guò)產(chǎn)生非熱效應(yīng)和熱效應(yīng)直接作用于人體肌膚，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，提高白細(xì)胞吞噬功能，加快有害物質(zhì)的排出，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)代謝過(guò)程，加強(qiáng)局部組織營(yíng)養(yǎng)，起到消腫、消炎、鎮(zhèn)痛作用；加上中藥熏燙的事半功倍作用，因此效果顯著。夏玲等[20]用中藥“三色敷藥”對(duì)30例單純性肋骨骨折患者進(jìn)行局部外敷，主要成分為丹參、連翹、木瓜、白芷、黃荊子、防風(fēng)、紫荊皮、秦蕪、馬錢子、全當(dāng)歸、木防己、甘草等，制成藥膏后取適量，用手在桑皮紙上按肋骨骨折疼痛部位大小將藥物均勻平攤，敷于疼痛部位的皮膚上，結(jié)果第3天、第7天止痛效果比較滿意。三色敷藥為清代晚期醫(yī)師石筱山的祖?zhèn)髅胤?，其特點(diǎn)是藥方中有兩味中藥的用量相對(duì)比較大，一味是黃荊子，這味藥有和筋骨、散瘀血之功效；另一味藥是紫荊皮，它能增加氣血運(yùn)行、活血祛瘀、散結(jié)止痛，對(duì)跌打損傷具有明顯的效果，還能在炎癥過(guò)程中降低毛細(xì)血管的通透性，減輕炎性滲出和水腫，因此紫荊皮還具有消腫和消炎作用；同方中木瓜涼血散瘀、防風(fēng)己利濕消腫，也有反作諸藥燥熱之意；所配丹參、川芎、當(dāng)歸等為君藥，功在行氣活血、消腫止痛；甘草具有減少皮膚過(guò)敏，保護(hù)皮膚的作用；秦蕪、羌獨(dú)活、威靈仙等具有止痛散寒、勝濕祛風(fēng)的功效。三色膏藥是由三色藥方制成，由于這幾味中藥氣味芳香、雄烈、四溢，穿透力強(qiáng)，加上藥物通過(guò)相互間的配伍而產(chǎn)生協(xié)同作用，接觸到的患處皮膚的藥膏滲透性強(qiáng)，效力好，從而使微循環(huán)得到改善，解除肌肉痙攣，使炎癥和水腫消除，瘀積的代謝產(chǎn)物消除，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、解除疼痛、減少和防止骨化性肌炎和粘連、恢復(fù)組織細(xì)胞功能的效果[20]。

5 藥物止痛的方法

趙云[21]采用自控式按鈕及電腦控制微量泵給予患者早期鎮(zhèn)痛，可以有效地使患者對(duì)骨折及臨時(shí)固定充分配合，減少并發(fā)癥的發(fā)生和病死率，提高療效。何小霞[2]給予患者傷痛一噴靈進(jìn)行外敷。王娟等[22]給予適度的鎮(zhèn)痛劑和口服止痛藥，方法是在患者疾病診斷明確后，1～3級(jí)疼痛使用非阿片類藥物。張艷等[7]在 1～3級(jí)疼痛時(shí)給予口服散利痛、塞來(lái)昔布等；4～6級(jí)疼痛時(shí)使用弱阿片類藥如曲馬朵等；6級(jí)以上疼痛使用強(qiáng)阿片類藥物如哌替啶等。為做到按需鎮(zhèn)痛，可根據(jù)患者在活動(dòng)、檢查、換藥等時(shí)間，調(diào)整藥物使用時(shí)間，以便達(dá)到最佳的止痛效果，從而更有效的提高患者功能鍛煉、活動(dòng)、治療等方面的配合度。陳偉惠等[3]給予止痛藥，即口服其院內(nèi)研制的中成藥片，肋骨骨折1～2周給予口服正骨1號(hào)，達(dá)到活血化淤、消腫止痛的作用；肋骨骨折2～3周給予口服正骨2號(hào)，其有接骨續(xù)骨、和營(yíng)生新的功效；肋骨骨折3～5周給予口服正骨3號(hào)，正骨3號(hào)有補(bǔ)益氣血、舒筋活絡(luò)的功效。陳海燕[9]給予疼痛劇烈患者藥物鎮(zhèn)痛，即術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。盧俊等[23]認(rèn)為常規(guī)用藥物止痛，可避免肋骨骨折后引起劇烈疼痛時(shí)引發(fā)的神經(jīng)性低血壓，如果患者無(wú)法耐受劇烈疼痛可給予鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，或給予硬膜外持續(xù)麻醉止痛，止痛劑的用量以既能使疼痛減輕又不抑制咳嗽反射或呼吸為原則。沈立燕等[10]在患者疼痛時(shí)用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛，使患者在用藥后疼痛評(píng)分控制在1～3分。趙金花等[24]為達(dá)到止痛、活血祛瘀的作用，除給患者外敷平樂(lè)活血止痛膏外，還給予口服痛力克，必要時(shí)做局部封閉或肌肉注射哌替啶。馬云霞等[8]認(rèn)為肋骨骨折引起劇烈疼痛不僅影響患者休息，而且嚴(yán)重影響其呼吸循環(huán)功能，因此為了減輕患者痛苦適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑，有利于排痰；除常規(guī)用鎮(zhèn)痛劑外，同時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵24～72 h，還采用有效的胸廓固定方法，能更好地減輕疼痛。楊萍[13]根據(jù)患者疼痛程度分別給予肌注強(qiáng)痛定或杜冷丁，雙氯酚酸鈉止痛栓塞肛。張立[25]的止痛方法為：將無(wú)菌敷料(5 cm×7 cm)浸泡在乙醇冷藏液(75%乙醇250 mL加0.9%氯化鈉溶液250 mL，密封冷藏24 h)中，然后濕敷在患者疼痛部位5～10 min，能使疼痛緩解。

6 行為干預(yù)

張艷等[7]用非藥物治療方法如治療性觸摸、音樂(lè)療法、松弛療法等，逐步轉(zhuǎn)移患者的注意力，從而使患者擺脫疼痛的困擾；在患者深呼吸或咳嗽時(shí)囑其按壓胸部?jī)蓚?cè)，以減輕疼痛；并根據(jù)肋骨骨折位置予以胸部護(hù)板固定或胸帶止痛。趙金花等[24]給予絕對(duì)臥床休息，盡量減少不必要的活動(dòng)，防止肋骨骨折斷端相互摩擦刺激肋間神經(jīng)引起疼痛；在患者咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者用雙手掌按壓骨折處，使骨折相對(duì)固定，減少震動(dòng)。許國(guó)萍等[16]為轉(zhuǎn)移患者對(duì)胸痛的注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上雙下肢活動(dòng)，做閉目緩慢深呼吸等放松術(shù)。

綜上所述，盡管對(duì)肋骨骨折引起疼痛的研究越來(lái)越多，方法也各式各樣，但是心理護(hù)理，加上骨折固定、體位干預(yù)、行為干預(yù)等，只能暫時(shí)減輕疼痛，止痛效果不滿意；用藥物止痛容易損傷胃黏膜和抑制呼吸，還可產(chǎn)生依賴性和增加肝臟的解毒負(fù)擔(dān)；目前所采用的中醫(yī)中藥對(duì)肋骨骨折的治療雖然有優(yōu)勢(shì)，但是方法比較繁瑣，而且止痛時(shí)間比較長(zhǎng)。因此，有待于尋求一種比較簡(jiǎn)便而且止痛效果更好的中醫(yī)外治方法。

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廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：GEEC14-08)

潘美飛(1963～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)。

R 473.6

A

1673-6575(2016)05-0713-04

10.11864/j.issn.1673.2016.05.18

2016-07-14

2016-09-11)