袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽(yáng)市 441000)

經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽(yáng)市 441000)

目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理方法和臨床效果。方法 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，送入冠脈造影導(dǎo)管進(jìn)行冠脈造影，對(duì)血管腔狹窄或阻塞的冠脈血管進(jìn)行支架植入術(shù)。是一種解除病變血管狹窄，使血流通暢，相應(yīng)心肌供血增加、改善心功能、緩解癥狀的檢查和治療方法。結(jié)果 共檢查了320例患者，造影檢查125例患者血管無(wú)異常，195例患者的冠脈血管不同程度的狹窄或異常，給予了相應(yīng)的介入干預(yù)治療。進(jìn)行治療和護(hù)理的患者，癥狀較前緩解，患者均順利出院。結(jié)論 認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，采取有效的護(hù)理措施、做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理對(duì)患者的治療和康復(fù)起著重大的作用。

冠脈造影；冠脈內(nèi)支架植入術(shù)；圍術(shù)期；護(hù)理

冠脈造影是一項(xiàng)微創(chuàng)性檢查，可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)的病變，而且還可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的病變部位、性質(zhì)、范圍和嚴(yán)重程度，根據(jù)病變特征分別選擇內(nèi)科藥物治療、冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)及支架術(shù)、外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等治療方法[1]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是將合金材料的支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)支撐起管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，改善心肌血流灌注，提高患者的生存質(zhì)量。在我國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及觀念的轉(zhuǎn)變，接受冠脈造影的患者日漸增多，經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈行冠脈造影具有穿刺損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)易被患者接受[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組320例患者，其中男205例，女115例，年齡45～85歲，平均61歲，冠脈造影125例，冠脈造影+支架植入術(shù)195例。術(shù)前有以下診斷：不明胸痛，心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，心電圖ST-T缺血改變等。急性心肌梗死25例，陳舊性心肌梗35死例，心律失常56例，心外科術(shù)前檢查5例，心絞痛199例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，取2%利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)，選用右橈動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)入鞘管、冠脈造影導(dǎo)管，分別進(jìn)行左、右冠脈造影，如發(fā)現(xiàn)冠脈管腔狹窄>70%，可根據(jù)病情經(jīng)橈動(dòng)脈送入球囊及支架至冠狀動(dòng)脈狹窄段，擴(kuò)張球囊、釋放支架。借助球囊擴(kuò)張壓力，使管腔內(nèi)的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構(gòu)、內(nèi)腔擴(kuò)大，達(dá)到對(duì)冠脈狹窄病變的治療效果[3]。手術(shù)結(jié)束后，拔出鞘管用橈動(dòng)脈壓迫器進(jìn)行止血，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，護(hù)送患者回病房。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前的準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，如心電圖、生化、胸片、血尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間等。詢問患者有無(wú)消化道潰瘍及出血性疾病，并進(jìn)行右前臂、腹股溝區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。操作過程中需防止劃傷患者皮膚造成傷口感染。訓(xùn)練患者進(jìn)行床上咳嗽、排尿，預(yù)防術(shù)后不適應(yīng)床上排便，造成尿潴留、便秘的發(fā)生。術(shù)前認(rèn)真詢問有無(wú)藥物過敏史，進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。為保證休息和睡眠，術(shù)前晚若患者緊張失眠可以給予鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)日建立靜脈通道，囑患者進(jìn)食清淡、易消化飲食，縮短禁食時(shí)間，對(duì)老年人應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食、禁水時(shí)間，手術(shù)前囑患者排空大小便并取下身上飾品。

1.3.1.2 器械、物品、藥品的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、電動(dòng)吸引器、氧氣裝置、臨時(shí)起搏器、除顫儀等儀器并檢查器械性能，備齊各種搶救藥品及術(shù)中用藥，檢查各種介入耗材有效期，以確保手術(shù)順利安全進(jìn)行。

1.3.1.3 心理護(hù)理 很多數(shù)患者存在緊張、憂慮、恐懼心理。其主要的原因是對(duì)造影檢查缺乏了解，思想負(fù)擔(dān)重，害怕手術(shù)操作帶來(lái)不適及生命危險(xiǎn)，同時(shí)擔(dān)心自身病變的嚴(yán)重性[4]。此時(shí)護(hù)士應(yīng)詳細(xì)、耐心地向患者講解手術(shù)的目的、過程、方法、安全性，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥和預(yù)防措施。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分了解患者心理活動(dòng)，耐心與患者溝通，積極做好解釋工作，消除不良的心理因素，以良好的心理狀態(tài)積極配合手術(shù)。

1.3.2 術(shù)中配合 熟悉醫(yī)生術(shù)中的操作步驟及常規(guī)配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電示波及壓力曲線、監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)提醒醫(yī)生[5]，必要時(shí)暫停操作。注意觀察生命體征及病情變化，如：心率、呼吸、血壓、面色、心電圖變化等，及時(shí)詢問及傾聽病人術(shù)中的感受。對(duì)病人不適作相應(yīng)處理，保持其情緒穩(wěn)定，配合操作[5]。發(fā)現(xiàn)術(shù)中異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予對(duì)癥處理，心律失常是術(shù)中主要并發(fā)癥，當(dāng)心率低于60次/min，立即囑患者咳嗽，如發(fā)生心絞痛，應(yīng)立即給予硝酸甘油并吸氧；如果出現(xiàn)心動(dòng)過緩或停搏，立即靜脈用阿托品0.5～1.0 mg；如果出現(xiàn)室顫或心臟停搏，立即行電擊除顫、心肺復(fù)蘇；如出現(xiàn)室性早搏或室速可靜脈用2%利多卡因。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征及心電監(jiān)護(hù)的變化，術(shù)后將患者送入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察，臥床24 h進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量的變化，特別是冠脈支架植入術(shù)后的患者，應(yīng)注意觀察手術(shù)后心電圖有無(wú)異常變化，心電監(jiān)護(hù)有無(wú)頻發(fā)室早，室速，ST段下移、抬高等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)心肌缺血的發(fā)生和程度，詢問患者有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)的搶救措施。

1.3.3.2 傷口護(hù)理 術(shù)后用橈動(dòng)脈止血帶或彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，注意觀察穿刺處有無(wú)出血或血腫，穿刺側(cè)的手腕部不做屈曲活動(dòng)，手掌勿用力，相對(duì)腕部制動(dòng)4～6 h，注意指端血循是否良好，觀察指端皮膚的顏色、溫度、感覺功能等是否正常。使用橈動(dòng)脈止血帶加壓壓力不能過大，時(shí)間不能過長(zhǎng)，如手部發(fā)生疼痛、重度腫脹應(yīng)及時(shí)進(jìn)行減壓[6]，橈動(dòng)脈止血帶每2 h放氣2 mL至氣體放盡，以無(wú)菌敷貼保護(hù)穿刺部位，觀察穿刺部位有無(wú)滲血和出血。手術(shù)側(cè)的前臂可用軟枕抬高45°或放于胸前，穿刺側(cè)手指關(guān)節(jié)可以進(jìn)行活動(dòng)，可有效緩解手部腫脹及疼痛，肘及肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)。術(shù)后的72 h內(nèi)不要在穿刺側(cè)行測(cè)量血壓等增加肢體壓力的操作，不要在穿刺側(cè)輸液或采血，以免加重腫脹影響觀察。

1.3.3.3 飲食護(hù)理 要求患者進(jìn)食低鹽，低脂，低膽固醇易消化的清淡飲食，進(jìn)食不宜過飽，少食多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，一般飲水量為每6～8 h 1 000～2 000 mL，以便使注入體內(nèi)的造影劑通過腎臟排出[7]，多食新鮮的水果和蔬菜，保持大便通暢。

1.3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 造影劑的不良反應(yīng)：如發(fā)生造影劑不良反應(yīng)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物并采取抗過敏治療措施以緩解過敏癥狀。尤其對(duì)老年人、腎功能損害者及心力衰竭的患者，應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)及尿量情況。①心律失常：術(shù)后72 h是心律失常等并發(fā)癥發(fā)生的高峰期。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心電圖變化是早期發(fā)現(xiàn)和處理心律失常的關(guān)鍵。一旦發(fā)生心律失常，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施。若患者發(fā)生了室顫，要立即使用除顫儀，恢復(fù)正常心率，若出現(xiàn)心率失常，立即予吸氧治療并囑患者用力咳嗽，有利于恢復(fù)正常心率。②低血壓：術(shù)后患者發(fā)生低血壓多與禁食、造影劑的高滲作用、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用、心肌缺血等因素有關(guān)。術(shù)后要密切觀察患者的血壓變化，若血壓明顯下降，應(yīng)先排除血容量不足，如患者心電圖無(wú)明顯變化，要檢查有無(wú)腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血、冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔(心包填塞癥狀)的發(fā)生，要及時(shí)應(yīng)用升壓藥?；颊咝g(shù)后無(wú)明顯不適癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)食、進(jìn)水，24 h內(nèi)及時(shí)補(bǔ)足血容量，以便于保持血壓的穩(wěn)定。③穿刺部位滲血、血腫：主要與患者凝血功能低下、血管脆性大、穿刺頻繁、術(shù)中術(shù)后抗凝藥物的使用等因素有關(guān)。因此在術(shù)后，護(hù)理人員要密切留意患者穿刺部位情況，如出現(xiàn)皮下血腫時(shí)，要注意觀察血腫的范圍及有無(wú)繼續(xù)增大，必要時(shí)重新加壓包扎，以控制滲血[8]。④尿潴留：尿潴留是冠脈造影術(shù)后的常見的并發(fā)癥，此并發(fā)癥發(fā)生的原因與患者不適應(yīng)在床上排便有關(guān)?；颊甙l(fā)生尿潴留后，可聽流水聲、對(duì)其做腹部熱按摩等方法誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。疼痛是發(fā)生尿潴的誘因之一，減少患者尿潴留發(fā)生率，可以采取止疼的方法，緩解術(shù)后疼痛。護(hù)理人員要向患者強(qiáng)調(diào)床上排便的重要性及意義，并指導(dǎo)患者排便，讓患者逐漸適應(yīng)床上排便[9]。

1.4 抗凝治療的護(hù)理 應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)格掌握給藥時(shí)間和劑量，并注意觀察皮膚黏膜有無(wú)淤斑、牙齦及鼻腔有無(wú)出血，有無(wú)皮下血腫、咯血、尿血及便血現(xiàn)象。這些通常是內(nèi)部器官出血的征兆，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、血壓等，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)[10]。靜脈穿刺時(shí)應(yīng)該避免反復(fù)穿刺，以免造成患者穿刺部位出血或皮下血腫，術(shù)后必要時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

1.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)告知患者穿刺部位保持干燥清潔，術(shù)后一周內(nèi)避免穿刺側(cè)抬重物，一周以后可恢復(fù)日常的生活和輕體力工作。生活要有規(guī)律，合理運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。宜進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇的清淡，易消化的飲食。避免進(jìn)食過飽、過度勞累、寒冷刺激、情緒激動(dòng)、用力排便等不良誘因。戒煙、戒酒、控制血壓、預(yù)防感冒，使用軟毛牙刷刷牙，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和血脂。對(duì)于冠脈支架植入者需要長(zhǎng)期服用抑制血小板聚集的藥物，定期檢測(cè)血小板及出凝血時(shí)間。

2 結(jié) 果

本研究的320例患者中2例術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，318例患者均順利完成手術(shù)治療。其中36例發(fā)生并發(fā)癥(穿刺點(diǎn)血腫或滲血22例，心律失常 3例，尿潴留5例，低血壓2例，牙齦出血3例，造影劑不良反應(yīng)1例)。

3 體 會(huì)

冠脈造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療是近年來(lái)采用的新血管途徑，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，具有容易壓迫止血，出血少，臥床時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，因此受到廣大患者、醫(yī)務(wù)人員的歡迎。經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影及支架植入術(shù)具有安全、有效、術(shù)后生活能自理、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。因此要求護(hù)理人員做好手術(shù)前的準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好術(shù)前術(shù)后的宣教工作。能使患者對(duì)手術(shù)方式和過程有詳細(xì)的了解，對(duì)疾病有充分的重視，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，讓患者以最佳心理狀態(tài)接受和配合治療。熟練的術(shù)中配合避免發(fā)生各種并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過對(duì)術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致的觀察，一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療及護(hù)理措施，減輕不良后果、減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

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袁惠(1970～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：血管介入治療的護(hù)理。

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1673-6575(2016)05-0810-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.60

2016-07-14

2016-09-11)