韋 巍

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定術治療鎖骨干骨折的臨床體會

韋 巍

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

目的 探討應用鎖骨解剖重建鋼板結合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定技術(MIPO)治療鎖骨干骨折的臨床效果。方法 選取32例鎖骨干骨折患者， 均為新鮮閉合性骨折，病例均采用鎖骨解剖重建鋼板結合MIPO技術內固定治療。其中AO分型：A1型6例，A2型8例，A3型2例，B1型7例，B2型9例；對所有患者術中出血、手術時間作精確記錄；對術后術口情況、骨折愈合時間及術后功能恢復情況進行嚴密觀察隨訪，其中肩關節(jié)功能評價采用Neer評分。結果 32例患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月，平均12.6個月；平均術中出血量為50 mL，平均手術時間為48 min。術后無術口感染或神經(jīng)血管損傷病例，術后9個月所有病例均達骨性愈合，無內固定松動或折斷。按Neer評分，肩關節(jié)功能優(yōu)30例，良2例，優(yōu)良率達100.0%。結論 鎖骨解剖重建鋼板結合MIPO技術治療鎖骨干骨折，具有創(chuàng)傷小，手術簡化，固定可靠，骨折愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

鎖骨；骨折；內固定；微創(chuàng)

鎖骨是常見的骨折部位，由于直接暴力損傷或間接傳導損傷及其解剖特點，骨折部位多見于中段并多有明顯移位。傳統(tǒng)觀點大多鎖骨骨折行保守治療，臨床試驗[1]表明，與非手術治療相比，手術治療有更好的效果。隨著微創(chuàng)技術理念的推廣，我院于2011年起應用解剖鋼板結合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定技術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療鎖骨干骨折，取得較好效果，現(xiàn)總結介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2014年10月在我院接受手術治療并完成隨訪的32例新鮮鎖骨干骨折患者為觀察對象，其中男18例，女14例；年齡22～56歲，平均35.5歲；骨折部位：左側鎖骨骨折13例，右側19例；國際內固定研究學會(AO)分型[2]：A1型6例，A2型8例，A3型2例，B1型7例，B2型9例；患者均無鎖骨下動靜脈或臂叢神經(jīng)受損的癥狀和體征；術前常規(guī)作患側CT檢查，明確骨折塊移位方向及程度。

1.2 方法 患者均取沙灘椅位， 肩胛背小枕墊高，予全身麻醉或肌間溝頸叢阻滯麻醉， 術前準備好C型臂機，手術醫(yī)師均穿鉛衣保護，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機透視下予A型骨折全部閉合復位并點氏復位鉗臨時固定，B型骨折即骨折端處切開約3 cm微創(chuàng)切口，骨膜外顯露骨折端，先將分離骨折塊與一側骨折端復位臨時克氏針固定，使其轉變?yōu)锳型骨折，接著用點氏復位鉗將兩側骨折端臨時固定；透視骨折復位良好后在骨折外側端切開約2 cm小切口，骨膜外建立骨通道，根據(jù)骨折類型選擇適合解剖接骨板置入，在透視機調整接骨板位置良好后，在骨折另一側靠近接骨板端處切開約2 cm術口，接骨板兩端末孔用2 mm克氏針臨時固定；用模板參照確定接骨板螺孔位置并做好標記，經(jīng)皮予骨鉆孔并螺釘固定，B型骨折即予骨折塊螺釘鋼板外固定；再次透視確定骨折復位內固定均良好后予術口充分止血，清洗創(chuàng)口后予術口皮內無創(chuàng)縫合；術口適當加壓包扎預防皮下通道血腫形成。術后2 d內使用抗生素預防感染。采用頸腕肘吊帶屈肘90°懸吊保護6周。術后在鎮(zhèn)痛治療下早期進行肘關節(jié)，手腕及肩關節(jié)被動活動等非負重功能訓練，術后2周進行肩關節(jié)鐘擺樣運動，但避免肩關節(jié)前屈上舉或內收活動；術后6周經(jīng)拍片證實骨痂出現(xiàn)后，進行肩關節(jié)進一步主動功能鍛煉。術后2～3個月開始力量訓練，并加強各個方向的主被動活動范圍及訓練強度。

1.3 觀察指標 對所有患者術中出血、手術時間作精確記錄；術后1個月、2個月、3個月、6個月、9個月、12個月對術后術口情況、骨折愈合時間及術后功能恢復情況進行定期隨訪，以后每半年隨訪1次。肩關節(jié)功能評價采用Neer評分[3]。

2 結 果

患者手術切口均獲Ⅰ期愈合。32例獲隨訪，隨訪時間為9～18個月，平均12.6個月。2例患者依從性較差，術后未進行有效的肢體康復功能訓練，術后出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬及疼痛，予對癥及指導性肩關節(jié)功能訓練后功能改善。術后拍片顯示，所有患者骨折得到滿意復位，肩關節(jié)功能恢復滿意。無退釘或內固定松動、無接骨板折斷等并發(fā)癥發(fā)生。術后6個月X線片提示骨折愈合28例，術后12個月32例全部達骨性愈合，Neer評分提示肩關節(jié)功能優(yōu)30例，良2例，優(yōu)良率100.0%。

3 討 論

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，借助肌肉和韌帶的附力，可以加強上肢帶的穩(wěn)定作用，尤其在上肢支撐和向上舉重物事更為重要。鎖骨骨架的支撐作用和肌肉附著以及與肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)的連接，利于肩胛帶及孟肱關節(jié)的活動。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時容易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5.0%～10.0%。

3.1 保守治療的缺點 傳統(tǒng)觀點認為，大多數(shù)鎖骨骨折通過保守治療能獲得較好的治療效果，但研究表明[4，5]，保守治療并發(fā)癥較多，包括骨不愈合、畸形愈合等，特別是骨折移位大于2.0 cm時，保守治療難以得到滿意的結果。在我國，廣大群眾對創(chuàng)傷后康復理念意識相對薄弱，依從性較差，許多骨折保守治療后引發(fā)的并發(fā)癥很多，嚴重時會造成無法挽救的功能喪失。

3.2 鎖骨骨折手術的優(yōu)缺點 隨著手術理念及技術的進步，以及患者健康意識的提高，鎖骨骨折手術治療已成為新的趨勢。目前鎖骨骨折手術治療方式為鋼板固定及髓內固定(如克氏針、TEN等)，髓內固定創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)手術理念，但其自身的缺點亦多[6～8]，如克氏針的游走，早期內固定作用失效，皮膚軟組織刺激問題以及生物力學上的局限性；鋼板固定可控制長度和旋轉，同時可提供縱向穩(wěn)定骨折的壓縮，鋼板固定后獲得的穩(wěn)定程度可允許上肢早期活動，故目前鋼板內固定是治療鎖骨骨折的“金標準”。

3.3 MIPO技術的操作要點 MIPO技術是近年骨折治療BO理念的新進展[9]，該方法通過小切口，甚至避開骨折端，建立骨膜外通道，用間接復位技術進行骨折復位內固定，在生物學和生物力學上達到最佳結合。鑒于鎖骨解剖結構的特殊性，閉合復位，建立皮下通道及外側微創(chuàng)置入鋼板時有損傷鎖骨下后方的臂叢神經(jīng)及鎖骨下動靜脈的風險。這就要求術者充分掌握鎖骨周圍解剖結構及重要組織解剖標志，建立骨膜外通道時維持骨折端對位穩(wěn)定，緩慢緊貼骨膜剝離，不宜用力過猛或銳器切割進入，降低重要組織器官損傷風險；另外在骨折另一端做接應切口，確保置入鋼板時鋼板近側端固定孔正對鎖骨上方，避免鋼板插入損傷周圍重要組織器官。本組病例隨訪結果證實無神經(jīng)血管損傷病例。

3.4 微創(chuàng)術的優(yōu)勢 隨著社會進步及生活水平不斷提高，患者自身對美學的追求亦日益提升，特別是女性患者；鎖骨不僅是上肢與軀干的骨性連接，對于女性而言更是美麗性感的標志。保守治療后骨折端縮短或重疊畸形愈合造成的兩側胸肩不對稱，傳統(tǒng)大術口往往遺留較大的手術疤痕等，使愛美女性有強烈的挫敗感和失落感。筆者通過微創(chuàng)技術完成骨折復位內固定，恢復鎖骨長度，糾正骨折后胸肩畸形；加之微創(chuàng)術口通過無張力皮內縫合，所有病例術口均I期愈合，皮膚未遺留明顯疤痕；手術后鎖骨區(qū)在外觀上未受明顯影響，從而不影響女性患者正常的衣著打扮，患者滿意度大大提升。

綜上所述，采用MIPO技術治療鎖骨干骨折具有創(chuàng)傷小，內固定穩(wěn)固有效，功能性鍛煉早并恢復好，骨折愈合率高及術口區(qū)美觀等優(yōu)勢，是鎖骨骨折的一種可靠安全的微創(chuàng)治療方法，在臨床治療上已顯現(xiàn)出良好效果，值得臨床借鑒；但在治療中仍借助正確的復位及內固定技術，要求掌握其適應證及局限性，才能取得滿意治療效果。

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韋巍(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床疾病。

R 683.1

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1673-6575(2016)05-0790-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.51

2016-07-11

2016-09-08)