孫蒞倫（綜述），張世民（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200065

青壯年股骨頸骨折伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎的臨床進(jìn)展

孫蒞倫（綜述），張世民（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200065

青壯年股骨頸骨折是高能量損傷的結(jié)果，在骨折線斜形或短螺旋形的基礎(chǔ)上，常伴有股骨頸后側(cè)皮質(zhì)的粉碎。后側(cè)皮質(zhì)粉碎使骨折復(fù)位固定后很不穩(wěn)定；破裂骨塊的復(fù)位缺失，容易造成骨折延遲愈合、不愈合甚至股骨頭缺血壞死。伴有后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折仍是臨床治療的難題，近年來在骨折復(fù)位技術(shù)和內(nèi)固定器械方面取得了不少進(jìn)展。

青壯年股骨頸骨折；后側(cè)皮質(zhì)粉碎；內(nèi)固定；骨不愈合；股骨頭壞死

青壯年股骨頸骨折是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果。70%有移位的股骨頸骨折可出現(xiàn)股骨頸后側(cè)皮質(zhì)粉碎或者骨折塊缺失[1]。后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折復(fù)位困難，內(nèi)固定后極不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生再移位、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥。此類股骨頸骨折治療方法雖多，如骨折端切開獲得直視下解剖復(fù)位、各種類型內(nèi)固定物的使用等，但整體效果欠佳。近來國內(nèi)外在骨折復(fù)位技術(shù)和內(nèi)固定器械方面取得了不少進(jìn)展，現(xiàn)簡述如下。

1　損傷機(jī)制

股骨頸有15°～25°的前傾角，后側(cè)皮質(zhì)較前側(cè)薄，這些骨性結(jié)構(gòu)特點使大多數(shù)股骨頸骨折易發(fā)生后側(cè)皮質(zhì)粉碎，甚至骨折塊缺失，造成股骨頸后側(cè)塌陷。對后側(cè)皮質(zhì)粉碎的發(fā)生機(jī)制有不同的解釋。一種觀點認(rèn)為在頭下型骨折發(fā)生后，遠(yuǎn)端骨折塊在強(qiáng)大的外旋肌群作用下外旋，頭頸連接處薄弱的后側(cè)皮質(zhì)遭受巨大壓力，造成后側(cè)皮質(zhì)的粉碎。另一種觀點認(rèn)為，股骨頸骨折是由于縱向負(fù)荷與肢體外旋同時造成的。股骨頭被前方關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶堅強(qiáng)地固定著，而股骨頸卻向后側(cè)旋轉(zhuǎn)，股骨頸后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼后緣，發(fā)生粉碎性骨折。

2　后側(cè)皮質(zhì)粉碎對骨折的影響

伴有后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折，都屬于Garden分類的Ⅲ-Ⅳ型骨折。伴有后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折，由于頸后方塌陷，喪失了對肢體外旋的支撐；而牽引和內(nèi)旋復(fù)位往往只能實現(xiàn)前側(cè)骨折面的接觸，這嚴(yán)重影響了內(nèi)固定后骨折的穩(wěn)定性，導(dǎo)致充分復(fù)位后仍然存在內(nèi)固定失敗的可能性。Scheck[2]為了研究股骨頸后側(cè)皮質(zhì)對骨折的影響，對29例后側(cè)粉碎的股骨頸骨折患者進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后有21例患者出現(xiàn)了頭部骨塊的再移位，說明骨折的不穩(wěn)定性。

股骨頭主要負(fù)重區(qū)的血供來源于骺外側(cè)動脈。這支動脈起自旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出的后上支持帶血管，走行于股骨頸后上方區(qū)域的滑膜下。骺外側(cè)動脈提供了股骨頭外側(cè)和中心2/3的血供，大約占股骨頭血供來源的77%[3-4]。因此，在后側(cè)粉碎性股骨頸骨折中，高能量造成的后側(cè)骨皮質(zhì)的粉碎容易伴發(fā)骺外側(cè)動脈的損傷，使股骨頭喪失最重要的血供來源，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。

3　骨折復(fù)位

3.1切開復(fù)位與閉合復(fù)位

對于后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折采用閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，目前仍存在爭議。獲得解剖復(fù)位在青壯年股骨頸骨折中是最重要的，而復(fù)位不良是導(dǎo)致骨折不愈合、股骨頭壞死的主要危險因素。有研究表明，實現(xiàn)解剖復(fù)位的股骨頸骨折患者發(fā)生骨不愈合的概率僅為4%[5]。一些學(xué)者認(rèn)為，在術(shù)中透視的幫助下，閉合復(fù)位可以實現(xiàn)解剖復(fù)位，并具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間縮短等優(yōu)勢。然而，多次嘗試閉合復(fù)位會增加股骨頭壞死的風(fēng)險。另一些學(xué)者認(rèn)為，切開復(fù)位在直視下更易獲得解剖復(fù)位，同時可以有效緩解可能存在的關(guān)節(jié)囊內(nèi)填塞。Ghayoum i等[6]通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，比較采用切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的青壯年（平均年齡50歲）新鮮股骨頸骨折1年后的并發(fā)癥發(fā)生情況，在符合標(biāo)準(zhǔn)的21項研究中（共納入病例793例，閉合復(fù)位612例，切開復(fù)位181例），閉合復(fù)位與切開復(fù)位在骨折不愈合發(fā)生率（11.6%對14.9%，P= 0.25）和股骨頭缺血壞死發(fā)生率（17.2%對17.7%，P=0.91）上差異無顯著性。而閉合復(fù)位的創(chuàng)口深部感染發(fā)生率明顯小于切開復(fù)位（0.49%對3.9%，P= 0.001 9）。對于后側(cè)皮質(zhì)粉碎性的青壯年股骨頸骨折采取閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，目前還沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是不管采取哪種復(fù)位方式，都應(yīng)力求實現(xiàn)解剖復(fù)位。

3.2Gotfried非解剖支撐復(fù)位

對于不穩(wěn)定的股骨頸骨折，Gotfried等[7-8]提出了非解剖的正性皮質(zhì)支撐復(fù)位理論，即遠(yuǎn)端股骨頸骨折塊的上內(nèi)側(cè)緣突出于近端頭頸骨塊的內(nèi)側(cè)緣，正性支撐復(fù)位可有效防止內(nèi)翻畸形，降低復(fù)位失敗率，使骨折術(shù)后穩(wěn)定性更高。若在前后位觀察到頭頸骨塊內(nèi)側(cè)緣位于遠(yuǎn)端骨塊內(nèi)上方的內(nèi)側(cè)，則稱為負(fù)性支撐。有報道稱，負(fù)性支撐將引起骨折內(nèi)翻，復(fù)位失敗率高達(dá)60%。Gotfried報道的5例采用Gotfried復(fù)位技術(shù)的不穩(wěn)定股骨頸骨折患者，隨訪1 a以上，均未發(fā)生再移位、骨不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥。因此，對于難以實現(xiàn)解剖復(fù)位的伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折，Gotfried正性支撐復(fù)位技術(shù)將有效地增加復(fù)位成功率。

4　內(nèi)固定技術(shù)

4.1多枚空心釘

多枚拉力螺釘治療青壯年股骨頸骨折是目前國際內(nèi)固定研究學(xué)會推薦的內(nèi)固定方法，也是近年來較流行的青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定手段。使用拉力螺釘有較多的優(yōu)勢，包括操作相對簡單、創(chuàng)傷小、長度準(zhǔn)確、可精確地植入到軟骨下骨、有利于保護(hù)股骨頭殘余的血供、允許垂直骨折線方向的加壓等，從而促進(jìn)骨折的愈合[9]。Khoo等[10]回顧性分析了53例使用空心加壓螺釘固定的股骨頸骨折患者（男性39例，女性14例，年齡30～59歲），研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、骨折移位、空心螺釘?shù)臄?shù)量、骨折復(fù)位滿意度和解剖位置均與股骨頭缺血壞死的發(fā)生率無明顯關(guān)系，而后側(cè)皮質(zhì)完整性缺失顯著影響股骨頭壞死的發(fā)生率。伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎的骨折股骨頭壞死的發(fā)生率幾乎是無后側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折的2.5倍。因此，針對后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折這一特殊類型，有學(xué)者認(rèn)為4枚螺釘有增強(qiáng)穩(wěn)定性的作用，可以獲得更堅強(qiáng)的內(nèi)固定。Kauffman等[11]對后側(cè)皮質(zhì)粉碎性股骨頸骨折進(jìn)行的一項生物力學(xué)研究表明，使用4枚空心拉力螺釘固定伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折比3枚螺釘力學(xué)強(qiáng)度更強(qiáng)，穩(wěn)定性更高。

關(guān)于置入拉力螺釘?shù)奈恢?，近期也有相關(guān)研究。張英琪等[12]通過圖像處理軟件，對24例股骨近端的CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，在軸位片上標(biāo)記處進(jìn)釘位置的安全區(qū)及危險區(qū)，最終確定不同的危險區(qū)及危險性大小。結(jié)果顯示，24例標(biāo)本平均穿出危險為23%，不同部位穿出風(fēng)險分別為：前上2.5%、后下3.8%、后上6.7%、前下10.7%。在置入螺釘時，位于股骨頸下方的導(dǎo)針在側(cè)位透視片上應(yīng)位于距股骨頸中線1.9mm以內(nèi)，后上方的導(dǎo)針在正位透視片上應(yīng)位于距股骨頸中線2.8mm以下，以防止穿破股骨頸皮質(zhì)，破壞股骨頭血供，導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生率升高。近期趙德偉等提出，為了最大程度保護(hù)股骨頭血供，拉力螺釘不可置入過深，保留軟骨下5mm的骨質(zhì)為宜。

4.2空心釘鎖定鋼板

謝建軍等[13]報道了采用股骨近端空心釘鎖定鋼板技術(shù)治療的青壯年股骨頸骨折患者34例，經(jīng)8～23個月的隨訪，從骨折臨床愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，32例患者獲得骨性愈合，2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。術(shù)后所有病例均未發(fā)生鋼板斷裂、螺釘滑動等并發(fā)癥。股骨近端空心鎖定鋼板技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折，尤其是伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.3DHS和髓內(nèi)釘

DHS出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，是一種角度固定的動力加壓固定裝置，較拉力螺釘提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性以對抗剪切力。當(dāng)對伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎缺失的股骨頸骨折進(jìn)行解剖復(fù)位時，只有前側(cè)頭頸面是完整的。Raul等[14]推斷單獨的DHS不足以控制近端骨折塊，在置入拉力螺釘時將會導(dǎo)致復(fù)位的丟失和潛在的旋轉(zhuǎn)。Rupprecht等[15-16]為了比較髓內(nèi)釘、DHS和空心螺釘（3枚）在股骨頸骨折中力學(xué)強(qiáng)度的差異，對骨折模型采用不同的內(nèi)固定物固定后，反復(fù)施加軸向負(fù)荷，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組所能承受的軸向負(fù)荷次數(shù)最多，失敗前股骨頸骨折的移位最少。研究者認(rèn)為，髓內(nèi)釘固定股骨頸骨折在力學(xué)強(qiáng)度、抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、抗結(jié)構(gòu)性移位方面均強(qiáng)于DHS和空心螺釘，尤其是對于內(nèi)固定強(qiáng)度要求更高的后側(cè)粉碎性股骨頸骨折，股骨近端髓內(nèi)釘較DHS優(yōu)勢明顯。M ir等[17]報道了18例使用髓內(nèi)釘治療的移位的股骨頸骨折（男性12例，女性6例，平均年齡63歲），經(jīng)12～25個月的隨訪，通過術(shù)后影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)6例60歲以下的患者均未發(fā)生內(nèi)固定失??；頭下型骨折的失敗率為100%，經(jīng)頸型骨折失敗率為20%，所有失敗的病例均為60歲以上的患者。作者認(rèn)為，對于青壯年經(jīng)頸型股骨頸骨折，髓內(nèi)釘可獲得良好的固定效果，可替代側(cè)板固定裝置。而對于60歲以上的股骨頸骨折患者，髓內(nèi)釘失敗率較高，不建議采用。

4.4內(nèi)固定+帶血管的骨移植

Zahid等[18]報道了一種預(yù)后較好的治療后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折的方法，對33例患者（男性15例，女性18例，年齡20～60歲）一期采用自體新鮮腓骨條移植（不吻合血管），結(jié)合空心螺釘固定（自體新鮮腓骨條有骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)的作用，三角外形對后側(cè)缺損有良好的支撐作用）。經(jīng)2年隨訪，用Harris評分評價效果，結(jié)果20例良好，7例中等，6例較差。27例患者在平均4.7個月內(nèi)實現(xiàn)了骨折愈合，6例骨折不愈合，無股骨頭壞死。作者認(rèn)為，內(nèi)固定聯(lián)合帶血管的腓骨移植治療新鮮的伴后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折是一種經(jīng)濟(jì)實用的技術(shù)，能有效實現(xiàn)髖部的穩(wěn)定、無痛，及良好的活動功能。

5　并發(fā)癥

5.1骨折不愈合

據(jù)報道，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的發(fā)生率為10%～33%[19]。骨折移位程度較大、復(fù)位質(zhì)量差和高齡均增加骨不愈合的風(fēng)險。青壯年后側(cè)粉碎性股骨頸骨折具有極大的不穩(wěn)定性，其復(fù)位困難、內(nèi)固定后不穩(wěn)定顯著增加骨不愈合的發(fā)生率。Saurabh等[20]報道了一項關(guān)于伴后側(cè)粉碎的股骨頸骨折術(shù)后愈合率的研究，對27例18～60歲股骨頸骨折（GardenⅢ、GardenⅣ）的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪1 a，發(fā)現(xiàn)伴嚴(yán)重后側(cè)粉碎的股骨頸骨折術(shù)后不愈合率高達(dá)50%，顯著高于對照組，因此他認(rèn)為后側(cè)粉碎程度與青壯年股骨頸骨折預(yù)后關(guān)系顯著。盡管采取不同內(nèi)固定方式甚至后側(cè)骨移植聯(lián)合內(nèi)固定來穩(wěn)定骨折，骨不愈合的發(fā)生率仍然高達(dá)10%～20%[1]。

5.2股骨頭壞死

雖然目前對于創(chuàng)傷后骨壞死的病理生理的認(rèn)識有了長足的進(jìn)步，但是青壯年股骨頸骨折后骨壞死的發(fā)生率仍高達(dá)86%[21]。最近的一項研究[22]提出，骨折移位、復(fù)位質(zhì)量較差、術(shù)前牽引將增加內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率。Huang等[23]對146例青壯年股骨頸骨折患者（男性72例，女性74例，年齡17～60歲）閉合復(fù)位后，采用平行的7.0mm拉力螺釘以三角形或鉆石形植入進(jìn)行固定，隨訪2～6 a，發(fā)現(xiàn)伴后側(cè)皮質(zhì)缺失的股骨頸骨折與不伴后側(cè)皮質(zhì)缺失的骨折在股骨頭缺血壞死（34.2%對15.2%，P=0.002）、患肢縮短（28.9%對18.2%，P=0.016）、再移位（18.4%對3.0%，P=0.001）、假體置換（50.0%對18.2%，P＜0.001）等結(jié)果的發(fā)生上存在顯著差異。后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折治療更加困難，預(yù)后較差。

6　結(jié)語

青壯年后側(cè)粉碎性股骨頸骨折的治療一直是臨床上的難題。股骨頸后側(cè)皮質(zhì)缺失嚴(yán)重影響骨折的復(fù)位及內(nèi)固定后的穩(wěn)定性，容易發(fā)生骨折再移位，導(dǎo)致骨不愈合。同時，后側(cè)粉碎性的股骨頸骨折極易損傷到股骨頭重要的血供來源，使股骨頭壞死的發(fā)生率顯著升高。切開還是閉合復(fù)位后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折，其結(jié)果仍需未來的隨機(jī)對照研究檢驗。股骨近端髓內(nèi)釘具有更好的力學(xué)強(qiáng)度，但其治療頭下型股骨頸骨折有一定局限性。4枚空心拉力螺釘治療后側(cè)粉碎的股骨頸骨折可獲得更堅強(qiáng)的固定，是目前治療后側(cè)皮質(zhì)粉碎的青壯年股骨頸骨折的推薦方法。在置入螺釘時，手術(shù)醫(yī)師可參考“股骨頸安全區(qū)”的研究，以減少螺釘穿出骨皮質(zhì)的風(fēng)險?？傊鄩涯旯晒穷i骨折伴后側(cè)皮質(zhì)的粉碎是影響預(yù)后的一個重要因素，應(yīng)當(dāng)引起骨科醫(yī)師的重視。

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Treatm entof femoralneck fracturesw ith posterior cortex comm inution in young adu lts

SUN Lilun，ZHANG Shimin
DepartmentofOrthopedics，Yangpu Hospitalaffiliated to TongjiUniversity，Shanghai200065，China

Femoral neck fractures in young adults are the result of high-energy injury，and the oblique or short spiral fracture lines are often accompanied by the comm inution of posterior cortex.Posterior cortex comm inution is an important cause of unstable fixation.The comm inution defectsmay easily lead to delayed union，nonunion and avascular necrosis of femoral head in fracture.The femoral neck fractures w ith posterior cortex comm inution in young adults belong to the challenging injury in clinical practice.A lotof progress has beenmade in fracture reduction techniques and internal fixation devices in recentyears.

Femoral neck fractures in young adults；Posterior cortex comm inution；Internal fixation；Nonunion；Necrosisof femoralhead

R683.42

A

2095-378X（2016）02-0122-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.015

（2016-03-14）