花奇凱 高 偉

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，南寧市 530021)

血栓閉塞性脈管炎的診療現(xiàn)狀與應用前景▲

花奇凱 高 偉

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，南寧市 530021)

本文綜述了血栓閉塞性脈管炎的病因、病理過程、臨床表現(xiàn)及診斷方面的特點，針對目前在診斷指標以及病因學假說方面的新進展、新觀點進行了闡述，在治療方面綜合了各種有效的內科及外科治療的方法及進展，并對下一研究階段的診治思路及方法進行了初步的展望。

血栓閉塞性脈管炎；診斷；治療；綜述

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)又稱Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復發(fā)作的閉塞性疾病，多侵襲四肢中、小動脈，以下肢多見，男性青壯年好發(fā)。我國各地均有發(fā)病，北方較南方多見，是臨床上常見的周圍血管疾病之一[1，2]?，F(xiàn)將該病的診療研究狀況綜述如下。

1 概 述

1.1 病因 TAO的確切病因尚未明確，相關因素可歸結為外部因素(有吸煙、潮濕與寒冷的生活環(huán)境、慢性損傷和感染)和內在因素(自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調以及遺傳因素)兩方面。其中吸煙是TAO發(fā)生和發(fā)展的重要因素[1]。

1.2 病理過程 該病的發(fā)生發(fā)展常始于動脈，后累及靜脈，由遠端向近端呈節(jié)段性分布發(fā)展，兩段之間血管較正常?；顒悠谑芾蹌屿o脈出現(xiàn)管壁全層的非化膿性炎癥，內皮細胞和成纖維細胞增生；淋巴細胞浸潤，中性粒細胞較少浸潤，巨細胞偶見；管腔被血栓堵塞。后期炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成。動脈周圍有廣泛的纖維組織形成，包埋靜脈和神經。側支循環(huán)雖逐漸建立，卻不足以代償，因而可見病變區(qū)各組織的缺血性改變[1]。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)病始初多為肢端發(fā)涼和間歇性跛行，后逐漸發(fā)展為靜息痛、皮膚潰瘍甚至壞疽，最終不得不截肢以緩解疼痛[1]。

2 血栓閉塞性脈管炎的診斷

2.1 臨床癥狀 盡管TAO的病因尚不明確，臨床診斷目前主要依靠以下要點：①多為有吸煙史的青壯年男性；②患肢存在程度不同的缺血癥狀；③有游走性淺靜脈炎的病史；④患側足背動脈和(或)脛后動脈搏動減弱或消失；⑤一般無糖尿病、高血壓、高脂血癥等易致動脈硬化的疾病[1]。

2.2 實驗檢測 有相當的研究通過對TAO發(fā)病時體內某些指標的變化的檢測，使得TAO的診斷有了更有說服力的化驗或檢查結果的支持。

2.2.1 由于TAO發(fā)病的相關因素中有自身免疫功能紊亂，而自身免疫反應發(fā)生的基礎是免疫耐受能力的減弱或消失[3]。有結果表明，TAO病人的T4+ 、T8+細胞的百分率都有不同程度減少，尤以T8+減少更為明顯。由此分析，TAO病人的T8百分率明顯下降可能導致下述情形發(fā)生：①患者T8封阻功能或主動抑制能力的減弱或喪失，會使機體免疫系統(tǒng)對已暴露的動脈壁抗原處于應答狀態(tài)，為TAO自身免疫反應的發(fā)生奠定了基礎。②TAO病人T4、T8受損程度不同，其中T4功能相對亢進， 使得T8對生成抗動脈抗體(AAA)的抑制能力減弱了，增強了T4對AAA產生的輔助作用。TAO組AAA及循環(huán)免疫復合物(CIC)陽性率均升高表明，TAO病人確有體液免疫的異常，而T4/T8比值增高與AAA陽性梯度的增加呈明顯正相關表明，T細胞亞群比例失調與AAA的產生有相關性。特別是在炎癥活動期，其相關程度呈高度顯著性(r=0.84，P<0.01)。AAA與動脈壁抗原結合形成免疫復合物，CIC沉積于血管壁可激活補體引起一系列反應，最終導致血管壁的損傷，并形成血栓。③T細胞可直接引起自身免疫反應的發(fā)生。自身反應性T細胞主要為T4+細胞。TAO病人T4功能相對亢進，結合淺靜脈炎結節(jié)發(fā)作，及疾病活動期病變處淋巴細胞浸潤等跡象表明，TAO患者的T細胞(T4)可能直接參與機體的自身免疫反應，造成血管壁損傷[4]。

2.2.2 自抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)首次在免疫復合物型節(jié)段壞死性新月體性腎小球腎炎患者中被發(fā)現(xiàn)[5]，已成為檢測許多自身免疫性疾病及血管炎患者的一個特異性指標。有實驗表明，TAO中ANCA的檢測率為52.2%，而在動脈硬化閉塞癥(ASO)中ANCA的檢出率為4%，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。當臨床上TAO與ASO有時因臨床表現(xiàn)相似易于混淆時，ANCA的檢測對TAO是一個有效的血清學檢查[6]。

2.3 影像學檢查 由于TAO是血栓堵塞血管而導致的一系列癥狀的疾病，因而行DSA檢查可以直觀地了解患肢處的血管情況，對TAO的診斷及嚴重程度的評估均具有重要價值。其DSAF下的主要表現(xiàn)為：腘動脈閉塞時，閉塞端呈“杯口”狀，可見膝上動脈增粗，細分支增多，分支末梢與閉塞血管的遠端異常相通，側支與脛前、脛后動脈相通，病變血管壁毛糙、粗細不均、分布失常、節(jié)段性狹窄；脛前、脛后動脈節(jié)段性狹窄時，其粗細不均，狹窄段血管壁毛糙，呈蟲噬狀；腘動脈以下血管完全閉塞及對側股動脈閉塞時，對側下肢殘端將由腰動脈、骶正中動脈、臀上動脈等供血。此時加用接觸性溶栓治療，亦是TAO炎癥靜止期治療血管狹窄時廣泛使用的方法[7]。

3 血管閉塞性脈管炎的治療

TAO的一般支持療法有戒煙、防寒、防潮及避免外傷等，應注意不要使用熱療，這會增加組織需氧量而使癥狀加重。疼痛嚴重者可給予止痛及鎮(zhèn)靜劑，但應慎用易成癮的藥物?；贾M行適度的鍛煉以促進側支循環(huán)的建立。除給予抗血小板藥物、擴血管藥物、溶栓藥物、高壓氧艙治療外[1]，亦有許多內科療法和外科療法，對緩解TAO病情、提高病人生活質量起到了功不可沒的作用。

3.1 內科治療

3.1.1 甘草酸二胺注射液配合西醫(yī)常規(guī)療法 予腸溶阿司匹林100 mg，每日1次，晨起空腹頓服；鹽酸罌粟堿氯化鈉注射液90 mg、鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg、5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。另外，用低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 mL、丹參注射液20 mL、硫酸鎂10 mL、尿激酶2萬U、0.9%氯化鈉注射液250 mL[8]，每日1次靜脈滴注，并加用甘草酸二胺注射液250 mg、5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注，以15 d為一個療程，療程間可休息3～5d，3個療程后發(fā)現(xiàn)患者閉塞的動脈內徑、血流速度及血流量均得到了改善，且要優(yōu)于不加用甘草酸二胺者。

3.1.2 前列地爾與西洛他唑聯(lián)用療法 給予低鹽、低脂飲食，控制血壓及血糖后，將前列地爾20 μg溶解于100 mL生理鹽水中靜脈輸注，1次/d，連用2周；西洛他唑100 mg，2次/d，口服，連用4周。由于前列地爾是將PGE1包裹在脂微球中，運輸到病處釋放，故藥劑穩(wěn)定、效果持續(xù)，相較于以往的PGE1制劑，小劑量便可取得預期效果[9]；西洛他唑能擴張血管，降低周圍動脈阻力，改善周圍血管流量，減輕下肢疼痛，提高患者生活質量。此種療法總有效率相比于單用前列地爾者雖然差異沒有統(tǒng)計學意義，但可使患肢痛、麻、冷、跛等臨床癥狀得到明顯的改善[10]。

3.1.3 骨髓動員后自體骨髓源單個核細胞移植療法 移植前使用粒細胞集落刺激因子作為骨髓動員的刺激劑，300 μg/d，動員3～5 d，過程中給予低分子肝素抗凝。動員后穿刺抽取骨髓血150～200 mL，離心提取單個核細胞后用生理鹽水制成約50 mL懸液。采用缺血處肌肉注射，沿下肢的動脈走行進行多點注射。其治療缺血性疾病的作用機制可能為組織缺血、缺氧促進血管生長因子的分泌，而骨髓中含有包括血管內皮祖細胞在內的多種干細胞，這些細胞在缺血的組織中可分化成血管內皮細胞，生成新生血管。自體骨髓干細胞移植到缺血肌肉處分化成內皮細胞，而后演變?yōu)槊氀?，再逐漸形成小的側支血管。而經動員刺激的骨髓內存在大量更原始、分化能力更強的干細胞和(或)血管內皮祖細胞，更有利于細胞的融合和血管的新生；同時動員刺激后骨髓間充質細胞的貼壁能力下降，經穿刺針的抽吸，可抽出更多的骨髓間充質細胞及一部分細胞生長因子，更利于形成一個細胞生長所需要的內環(huán)境[11]。

3.2 外科治療

3.2.1 大隱股淺靜脈動脈化療法 ①大隱靜脈動脈化術：患肢踝上2 cm起沿大隱靜脈的走行到其起點下0.5 cm處解剖游離大隱靜脈，剪下全長，浸泡在生理鹽水肝素液(25 U/mL)中，用2%利多卡因擴張大隱靜脈至其內徑達3 mm以上。于阻塞部位以上5 cm處分離一段股動脈，將外膜剝離干凈，從內踝上大隱靜脈的斷口，破壞其瓣膜后，將充滿肝素液的大隱靜脈經適當修剪后倒轉，將其近端與股動脈行呈45度角的端-側吻合，遠端與踝上大隱靜脈行端-端吻合。②股淺動靜脈轉流術：阻塞部位以上5 cm處起分離出一段股淺動、靜脈，分別將外膜剝離干凈，阻斷動靜脈血流，行吻合口處0.6～0.8 cm的側-側吻合。于吻合口上方2 cm處用絲線環(huán)繞靜脈兩周，將線固定于皮下，術后3個月結扎縫線，達到二期靜脈動脈化的目的。此療法適應證為三期TAO的患者和第二期病變經過長期保守治療、癥狀無明顯改善者。具體選擇術式：大隱靜脈無病變者，既適合行大隱靜脈動脈化也適合行股淺動靜脈轉流術，而大隱靜脈存在病變者，則選擇股淺動靜脈轉流術[12]。

3.2.2 改良法腰交感神經節(jié)毀損術 即化學性腰交感神經切除術(CLS)?；颊吒┡P于DSA攝像臺，穿刺點于L2～L3椎間隙患側旁4 cm。消毒鋪巾后穿刺針垂直進針，觸及L3橫突后退針至皮下，針體稍向內及向頭側傾斜，沿此橫突上緣進針，在顯示屏引導下使針尖置于L2～L3椎間隙的前外側緣。進針深度約8.5～9 cm，回抽無血及腦脊液后，緩慢注射碘海醇2 mL，注射1%利多卡因2 mL，測量血壓并觀察10 min后，患側下肢發(fā)熱，疼痛消失，無其他不適，再緩慢注入無水乙醇2 mL，于3 min左右注完，使藥物集中于L2交感神經節(jié)[13]。此改良方法穿刺次數少，操作時間及接觸X線時間明顯縮短，無水乙醇用量和并發(fā)癥明顯減少，且取得了與傳統(tǒng)方法基本一樣的療效。此療法的理論基礎是通過化學方法毀損腰交感神經節(jié)，使下肢血管擴張，解除血管痙攣及開放更多的側支循環(huán)，以便下肢缺血部位獲得更多的血液供應[14，15]。

3.2.3 脛骨橫向搬移血管再生術 麻醉后在脛骨嵴內側縱行切開，逐層分離并切開骨膜后，畫定截骨范圍，寬20 mm、長120 mm。先于截骨塊上鉆2個直徑2 mm的孔，插入2根橫向牽引針。并在脛骨遠近端平行鉆入4根直徑4 mm固定針。在截骨范圍四周鉆孔后，用骨刀切斷骨皮質形成骨窗，過程中避免損傷骨髓，最后安裝橫向骨搬移裝置。術后第5天以約1 mm/d的速度橫向搬移截骨塊(分15～20次移動)，至22 mm時結束[16]。此方法利用張力-應力法則再生血管的原理，重建末梢血循環(huán)系統(tǒng)，達到治療血栓閉塞性脈管炎的目的[17]。

4 前 景

由于TAO的病因尚未明確，相關的防治工作目前只能在隔離相關因素，緩解或治愈早晚期癥狀處著手，故而無法從根本上治愈TAO。我院亦已行脛骨橫向骨搬移促進血管再生術30余例，尚有5例無效的病例。我們認為這可能與以下因素有關：①患者的TAO處于活動期，病變處炎癥反應較為活躍，抑制了血管的再生；②患者手術后未嚴格戒煙，未遵醫(yī)囑改善自己的生活習慣及生活環(huán)境；③手術本身可能造成了損傷，使得病變處血管無法再生。

我們目前已有的療法對緩解病人病情、減輕病人病痛、提高病人的生活質量起到了舉足輕重的作用。我們有理由相信，TAO的病因總有一天被發(fā)現(xiàn)，針對TAO的病因治療將有可能完全治愈TAO。

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廣西壯族自治區(qū)教育廳課題(編號：YB2014081)

花奇凱(1970～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：再生醫(yī)學。

R 543

A

1673-6575(2016)04-0551-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.23

2016-03-26

2016-05-21)