李 磊

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素分析與集束化護(hù)理進(jìn)展▲

李 磊

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是醫(yī)源性疾病，與疾病因素、治療護(hù)理措施及住院環(huán)境等諸多因素有關(guān)。以體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口咽部護(hù)理、胃腸道管理及護(hù)理管理等為主要措施的集束化干預(yù)能有效地降低VAP發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；影響因素；護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在接受機(jī)械通氣治療48 h后發(fā)生的肺炎。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，危重癥患者需建立人工氣道和機(jī)械通氣越來(lái)越多且通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率越來(lái)越高，在ICU中發(fā)生率達(dá)10%以上，病死率為15%～45%[1]。集束化護(hù)理(cluster based care)于2006年由美國(guó)健康所首先提出，其目的是幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。經(jīng)臨床多中心循證統(tǒng)計(jì)分析表明，集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低VAP發(fā)生率，縮短病程，提高治愈率[2]。本文對(duì)機(jī)械通氣患者VAP的影響因素及集束化護(hù)理對(duì)策綜述如下。

1 VAP的危險(xiǎn)因素

VAP的發(fā)生與患者疾病、治療護(hù)理措施及住院環(huán)境等諸多因素有關(guān)。單因素分析表明，患者的因素主要為原有基礎(chǔ)性疾病、昏迷、年齡大于60歲、機(jī)體免疫力低、鎮(zhèn)靜評(píng)分低及昏迷評(píng)分低等；治療及護(hù)理因素主要為激素使用史、輸血史、使用抑制胃酸劑史、胃腸營(yíng)養(yǎng)、用呼吸機(jī)前48 h未使用抗生素、經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi)、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間長(zhǎng)和使用機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等[3]。經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析表明，使用抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間7 d以上、昏迷評(píng)分5 分以下、應(yīng)用呼吸機(jī)前48 h使用抗菌藥物是重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

1.1 患者因素 在患者因素中，年齡大于60歲者由于機(jī)體抵抗力下降和防御機(jī)能下降，患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎患者，需較長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，或者體弱后長(zhǎng)期臥床，智力減退，處于被動(dòng)位置后容易發(fā)生VAP?；杳曰颊哂捎诳人苑瓷浼巴萄史瓷涞葴p弱甚至消失，不能配合護(hù)理操作，導(dǎo)致排痰能力下降。胃內(nèi)容物易反流造成誤吸，病原菌通過(guò)氣管插管外壁進(jìn)入下呼吸道遠(yuǎn)端引起感染[5]。

1.2 治療護(hù)理因素 抑酸劑的應(yīng)用降低了胃酸的屏障作用，增加了VAP的危險(xiǎn)性。胃內(nèi) pH值在2.0以下時(shí)胃內(nèi)基本處于無(wú)菌狀態(tài)，為了預(yù)防胃出血而使用抑酸劑可能導(dǎo)致pH值在4.0以上，則適宜致病菌在胃內(nèi)大量繁殖。為了預(yù)防感染，ICU患者常需要使用大量廣譜抗生素，破壞了口腔內(nèi)正常生理環(huán)境，增加了致病菌在患者口咽部和胃內(nèi)的寄生繁殖[6]。氣管插管后口咽部分泌物積聚在聲門和氣囊中，當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，氣囊和管壁間隙增大，分泌物下降引起墜積[7]。機(jī)械通氣時(shí)破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，細(xì)菌易粘附于呼吸機(jī)管道，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，形成細(xì)菌生物被膜，吸痰或霧化吸入時(shí)，細(xì)菌生物被膜移動(dòng)、堆積或脫落在氣管內(nèi)，造成肺部感染。

1.3 環(huán)境因素 在ICU的患者病情危重，患者和醫(yī)護(hù)人員不能離開(kāi)病房，消毒隔離往往會(huì)有一定受限，病房環(huán)境受到污染；加之頻繁更換氣管內(nèi)套管、反復(fù)吸痰護(hù)理操作，均增加了院內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會(huì)[8]。

2 集束化干預(yù)VAP

由于VAP的發(fā)生受多種因素的影響，加之患者的個(gè)體因素、病種、病情不同，護(hù)理措施諸多且相差甚大，經(jīng)多醫(yī)療中心的循證統(tǒng)計(jì)分析表明，集束化干預(yù)VAP的主要措施有體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口咽部護(hù)理、胃腸道管理及病房管理等方面。Meta分析結(jié)果也證明運(yùn)用集束化干預(yù)方案能夠有效降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及病死率[2]。

2.1 體位護(hù)理 患者平臥位是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)機(jī)械通氣者將床頭抬高30°～45°能有效預(yù)防VAP的發(fā)生已是醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)，將床頭抬高30度，VAP發(fā)生率下降30%，但超過(guò)60度則會(huì)明顯增加患者機(jī)械通氣難度[9]。經(jīng)Meta分析表明，患者采取45°半坐臥位能有效降低VAP的發(fā)生率[10]，但在護(hù)理工作中準(zhǔn)確落實(shí)、保持這一體位有一定的困難，因此有學(xué)者提出用床角度儀測(cè)量體位角度以確保體位的正確性[11]，臨床實(shí)踐證明簡(jiǎn)單易行。

2.2 呼吸道護(hù)理

2.2.1 保持呼吸道暢通 保持呼吸道通暢，維持氣道纖毛的生理運(yùn)動(dòng)，以清除支氣管黏膜上的病原菌。需要進(jìn)行氣管切開(kāi)時(shí)，應(yīng)采用可吸痰式切開(kāi)，以利于清除氣道內(nèi)分泌物[12]。

2.2.2 氣道濕化 濕化氣道能稀釋氣道分泌物，對(duì)機(jī)械通氣患者要保證每日液體量2 500～3 000 mL，若液體不足或患者病情不允許輸液，則通過(guò)呼吸道機(jī)械濕化，使呼吸道水分進(jìn)入到失水組織中[13]。根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)整濕化液量，每日濕化液量要控制在250 mL以上，量過(guò)少則會(huì)造成吸引管內(nèi)壁上滯留，不容易沖洗干凈。

2.2.3 有效吸痰 當(dāng)患者肺部出現(xiàn)痰鳴音或者呼吸道壓力升高時(shí)，或者患者咳嗽窘迫、血氧飽和度突然下降時(shí)則要及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間要控制在15 s內(nèi)，壓力不宜過(guò)大，吸痰外管徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半，吸痰前要給純氧2 min，讓患者放松，避免緊張情緒。吸痰次數(shù)要盡量控制，反復(fù)吸痰會(huì)增加呼吸道黏膜損傷，破壞呼吸道屏障，增加感染機(jī)會(huì)。聲門下吸引能徹底清除口咽部分泌物，避免損傷口咽部黏膜，減少細(xì)菌定植和下移感染。吳曉琴等[14]采用間歇聲門吸引，每小時(shí)吸引2次，能降低VAP 的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院天數(shù)。對(duì)于沖洗方法，侯改英等[15]認(rèn)為，每日應(yīng)用0.02%氯己定溶液行氣囊上及口、鼻咽腔逆向沖洗，產(chǎn)生湍流作用，能更有效清除氣囊上的滯留物及鼻咽腔分泌物，能降低VAP的發(fā)生率，但此操作需要2人配合才能進(jìn)行，且有可能產(chǎn)生劇烈咳嗽、呼吸困難、心率及血壓改變等情況，操作前要做好評(píng)估和解釋工作。

2.2.4 氣囊管理 氣管導(dǎo)管的套囊是防止誤吸的最后一道防線，氣囊壓力是決定氣道是否損傷的重要因素。理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊和氣管間隙內(nèi)最小壓力，能防止呼吸道分泌物和胃反流物進(jìn)入氣道，壓力過(guò)高會(huì)造成氣囊破裂，過(guò)低則會(huì)增加患者不良情緒，降低患者依從性。對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)患者，特別是對(duì)依賴機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者，定期氣囊放氣會(huì)增加反復(fù)誤吸的可能性，因此，需要正確把握放氣時(shí)機(jī)和方法[16]。黃玲等[17]比較柱形套囊氣管導(dǎo)管與錐形套囊氣管導(dǎo)管VAP的預(yù)防作用，表明錐形套囊氣管導(dǎo)管密封性能優(yōu)于柱形套囊氣管導(dǎo)管，其液體滲漏量明顯減少， 減少聲門下滯留物的滲漏量，能預(yù)防早期VAP發(fā)生與延遲VAP發(fā)生。對(duì)于清除氣囊滯留物的間隔時(shí)間目前尚無(wú)一致看法，一般為間隔4～12 h清理1次。劉穎等[18]的觀察表明，每隔4 h或8 h清理1次，能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間；而間隔12 h清理則不利于氣道分泌物的清除，而每隔4 h清理則加大護(hù)理工作量，也增加操作污染的機(jī)會(huì)。

2.3 口咽部護(hù)理 口腔內(nèi)微環(huán)境與VAP的發(fā)生有密切關(guān)系，使口腔內(nèi)微環(huán)境處在正常生理狀態(tài)下，能降低VAP的發(fā)生率。

2.3.1 口腔清洗液 口腔清潔液能直接接觸、殺滅牙齒、口腔和口咽部的細(xì)菌，預(yù)防口腔感染。氯己定、洗必泰等是近年臨床最常用的口腔護(hù)理液，各國(guó)學(xué)者從不同層面證實(shí)其在危重患者口腔護(hù)理的臨床價(jià)值，是ICU常規(guī)口腔護(hù)理液，可顯著降低VAP發(fā)生率、口咽部及氣管內(nèi)細(xì)菌定植率[19，20]。其使用方法主要有棉球蘸取藥液擦洗、注射器抽取藥液沖洗、刷洗、凝膠涂搽等，使用的濃度、頻次及干預(yù)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一做法，這顯然與病種及病情危重程度不同有關(guān)，但仍需進(jìn)一步的循證實(shí)踐研究。

2.3.2 口腔清洗方法 傳統(tǒng)口腔擦洗法無(wú)法徹底清除齒縫、臼齒及口腔隱蔽部位的分泌物，因此提倡使用口腔擦洗結(jié)合口腔沖洗法，先用沖洗法使沖洗液與口、咽腔充分接觸，將口腔齒間等隱蔽部位及導(dǎo)管上分泌物擦洗干凈， 防止沖洗液進(jìn)入下呼吸道；沖洗后能保持口腔濕潤(rùn)，減少口腔潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。利用吸唾管進(jìn)行口腔護(hù)理證實(shí)有良好的臨床效果。吸唾管(由美國(guó)Comfort Personal Cleansing Products生產(chǎn))由吸引牙刷、吸引棉刷和棉刷組成，吸唾管主要用于清除牙菌斑、生物膜、口腔分泌物的護(hù)理。吸引牙刷和吸引棉刷均配備負(fù)壓吸引的功能，清潔的同時(shí)能抽吸清除口腔殘?jiān)?、口咽分泌物及口腔護(hù)理液，防止誤吸和窒息發(fā)生。劉贊等[22]利用吸唾管進(jìn)行口腔護(hù)理，至拔管時(shí)實(shí)驗(yàn)組中口臭的發(fā)生率為4.1%、口腔潰瘍率下降為0、VAP發(fā)生率為15.31%，而傳統(tǒng)口腔護(hù)理對(duì)照組分別為12.2%、22.5%及38.8%，認(rèn)為吸唾管全面口腔護(hù)理可有效增加口腔清潔度，降低VAP的發(fā)生率。

2.3.3 口腔清洗時(shí)間 進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的48 h內(nèi)要進(jìn)行口腔干預(yù)，但口腔護(hù)理的間隔時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者的病情決定。袁莉萍等[23]認(rèn)為，非肺部感染患者口腔護(hù)理間隔時(shí)間不超過(guò)8 h，肺部感染患者不超過(guò)6 h為宜。

2.4 胃腸營(yíng)養(yǎng)管 胃腸營(yíng)養(yǎng)是重癥患者特別是機(jī)械通氣患者綜合治療的重要措施，因其容易反流至咽喉部誤吸入呼吸道，增加了感染的危險(xiǎn)，又是誘發(fā)VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃腸營(yíng)養(yǎng)可以經(jīng)口服、胃管、鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等方法進(jìn)行。焦憲法等[24]比較了鼻胃管、鼻腸管的臨床效果，表明經(jīng)鼻腸管方式，管端通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，不受胃蠕動(dòng)減慢、胃癱的影響，可預(yù)防反流與誤吸，使?fàn)I養(yǎng)成分有效進(jìn)入腸內(nèi)，維持腸道正常生理狀態(tài)，防止細(xì)菌移位造成腸源性感染。對(duì)于置管方法，李萍等[25]認(rèn)為，用小口徑胃管(10號(hào))由發(fā)跡至劍突的距離再延長(zhǎng)10～15 cm，對(duì)食管的閉合狀態(tài)影響較少，能有效預(yù)防胃內(nèi)容物反流和誤吸，患者適應(yīng)性好。安置鼻腸管后要注意觀察是否有胃反流，如果聲門下、氣道內(nèi)分泌物 pH 值下降，則提示胃反流的可能，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

2.5 護(hù)理管理

2.5.1 病房管理 重視ICU病房的空氣環(huán)境的管理，對(duì)病房?jī)?nèi)物品、醫(yī)療器械等進(jìn)行全面徹底的消毒，實(shí)行醫(yī)院感染、微生物檢測(cè)通報(bào)制度，早期識(shí)別院內(nèi)感染，并及時(shí)采取有效措施，對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等患者進(jìn)行相對(duì)隔離治療[9]。

2.5.2 人員管理 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格限制人員流動(dòng)，實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，對(duì)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室人員嚴(yán)格戴工作帽，執(zhí)行六步洗手法，保持手部衛(wèi)生是最基本和最有效的降低交叉感染措施。乙醇消毒可減少1/3～1/4洗手時(shí)間，高效減少手部細(xì)菌，且對(duì)皮膚刺激小，主張?jiān)贗CU病房中實(shí)行該措施[26]。

2.5.3 管道管理 呼吸機(jī)管路冷凝水是重要污染源，因此需嚴(yán)格呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒和管理。對(duì)濕化瓶溫度要控制在32℃～36℃，否則容易造成支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)下降，且要及時(shí)清除冷凝水，防止因倒流發(fā)生氣道感染[27]。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)管道的最佳更換時(shí)間，2 d、4 d、6 d更換1次者，VAP的發(fā)生率為25%左右，而8 d更換1次VAP的發(fā)生率高達(dá)48%。認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)管道的最佳更換時(shí)間為每6 d更換1次，2～5 d更換增加護(hù)理工作量，還可能增加感染因素[28]。

2.5.4 科學(xué)實(shí)施撤機(jī) 機(jī)械通氣增加1 d則呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性增加1%～3%[29]。對(duì)病情穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量早期撤機(jī)，對(duì)清醒患者醫(yī)護(hù)人員則提前做好健康宣教，采用暗示、誘導(dǎo)等方法，進(jìn)行間斷停機(jī)，停機(jī)前要掌握各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量。

3 結(jié) 語(yǔ)

VAP是醫(yī)源性疾病，治療、護(hù)理操作既是治療有效的防治措施，也可成為VAP的誘發(fā)因素，因此要科學(xué)把握，合理運(yùn)用。以體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口咽部護(hù)理、胃腸道管理及護(hù)理管理等為主要措施的集束化干預(yù)能降低VAP發(fā)生率，但其所用的器械、間隔時(shí)間、操作方法還應(yīng)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析，使其更科學(xué)和規(guī)范化，利于臨床推廣使用，提高臨床治療效果。

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廣西貴港市科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：貴科攻0908024)

李磊(1968～)，女，碩士，副主任護(hù)師，研究方向：急診重癥臨床護(hù)理及護(hù)理管理。

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1673-6575(2016)04-0565-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.27

2016-04-11

2016-06-07)

*通訊作者