血液學檢驗中血液病MICM實驗診斷的授課體會

譚麗

血液學檢驗中血液病MICM實驗診斷的授課體會

譚麗

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東廣州510230）

MICM分型技術目前在血液病臨床實踐中已成為國際上一種新的分型診斷標準，因其可反映疾病的本質而被廣泛使用。探討如何提高學生對血液病MICM實驗診斷方法的認識，以提高學生理論聯(lián)系實際和解決問題的能力，從教學內(nèi)容和教學方法等方面提出新的思路，培養(yǎng)真正適合臨床個體化診療時代的檢驗醫(yī)師。

MICM；實驗診斷；血液學檢驗；授課體會

血液學檢驗主要是以細胞形態(tài)學為主，緊密聯(lián)系臨床，通過各種實驗方法和手段，對各種血液病做出診斷或鑒別診斷的一門實踐性很強的應用學科[1]。隨著各種先進診斷方法的出現(xiàn)和儀器設備的改進，新的分類方案如MICM分型在臨床血液病診斷中得到了廣泛應用。MICM整合診斷即綜合形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學技術對血液病進行實驗室診斷和分型[2]。MICM整合診斷對惡性血液病進行診斷和分型重復性更好、更客觀，在血液病的診斷、治療和預后判斷方面具有更加實用的臨床價值[3]。骨髓細胞形態(tài)學和細胞化學染色技術對白血病的診斷來說是最為基礎的實驗手段，也是教學大綱要求必須掌握的教學內(nèi)容，但這些基礎的檢測手段對微分化型及形態(tài)學不典型的急性白血病診斷來說效能有限，而目前血細胞的免疫分型及分子遺傳學的檢測分析在整個血液學檢驗內(nèi)容中所占比例很少，那么如何加強學生對血液病MICM實驗診斷方法的認識和掌握，本文在教學實踐中為實現(xiàn)這一目標進行了一些探索，現(xiàn)介紹如下。

1　根據(jù)臨床實際調整教學內(nèi)容和教學方法

當前隨著社會的進步，血液病理學研究得到了迅猛發(fā)展，各種先進的診斷技術和方法如流式細胞術、聚合酶鏈反應（PCR）、熒光原位雜交、染色體核型分析及基因芯片等技術在血液病診斷中得到了廣泛應用，顯著提高了血液病檢測的客觀性和準確率，促進了臨床治療[4]。但血液學檢驗教材中占據(jù)主要地位的仍是血液病的骨髓象和血象白細胞形態(tài)學檢查，估計在將來很長一段時間里，這部分內(nèi)容仍然是本學科教學中最為重要的內(nèi)容[5]。為在課時較少的情況下讓學生對血液病MICM實驗診斷方法有一定的認識，我們對授課內(nèi)容進行了一些調整。鑒于在血液病學習中對細胞形態(tài)學這部分內(nèi)容還會進一步學習，因此我們在講述細胞形態(tài)學時，主要以白血病FAB分型的典型細胞形態(tài)來進行描述，采用多媒體課件教學，提高了學生對血液形態(tài)學的認識[6]；同時，引導學生提出骨髓形態(tài)學檢查可能存在的不足之處，如：判斷結果受人為因素影響大，難以鑒別細胞的成熟階段以及B、T等系列的惡性細胞和細胞較成熟時，難以鑒別良惡性，并且無法提供太多的預后信息。面對細胞形態(tài)學檢查所存在的這些不足之處，我們會逐步講述可以克服這些缺點的新方法和技術，使學生學習的內(nèi)容跟得上臨床實際發(fā)展的需要，提高臨床診斷能力。因此在教學過程中我們增加了一些在臨床上被廣泛應用的實驗技術和方法內(nèi)容的講授，如流式細胞術、熒光原位雜交、PCR、染色體核型分析及基因芯片等診斷技術。首先針對細胞形態(tài)學檢測手段存在鑒別細胞來源困難等問題，我們引入了流式細胞學檢查方法，對流式細胞學檢測在血液病診斷中的地位及缺點通過典型實例來進行闡述。然后針對流式細胞學檢測不能解決的問題，如：難以確診組織結構、對細胞良惡性的判斷不夠準確及預后價值不高等問題[7]，我們又引入了新的檢測手段，即細胞遺傳學及分子生物學等檢測技術，如染色體核型分析、熒光原位雜交、PCR及基因測序和基因掃描等。但由于學時數(shù)不夠，所以我們主要側重講述這些方法在臨床血液病診療中所發(fā)揮的作用、局限性及檢測結果的閱讀和判定，使學生對血液病的MICM綜合診斷報告有一個全面的了解。由于場地和設備原因無法在學生實驗室演示相關診斷技術，因而我們提供臨床開展這些診斷技術的視頻給學生，讓學生課后觀看學習，積極了解、掌握最新的檢驗診斷方法和技術，同時要求學生了解MICM檢測中每種檢測方法的基本原理，這樣可以讓學生從實驗原理到臨床應用對血液病MICM診斷技術有全面的了解，增強了學生對血液病學習的興趣[8]。

2　采用以問題為導向的學習模式進行教學

在當前的醫(yī)學教育改革中，以問題為導向的學習模式（Problem-Based Learing，PBL）已成為臨床醫(yī)學教育的主要方向。PBL是以學生為中心，培養(yǎng)學生綜合分析臨床問題及解決問題能力的教學方法，通過PBL的學習不但可以提高學生分析問題及掌握知識的能力，還可以使他們對所掌握的細胞形態(tài)學特點及實驗技能進行相互交流，提高了學生診斷疾病的臨床思維能力[9]。我們在血液學檢驗的授課中也注重以學生為中心，以疾病診斷為線索，培養(yǎng)學生綜合分析問題和解決問題的能力。在血液病實驗診斷課上通過開展課堂提問、引導學生發(fā)揮想像，最后導出解決臨床問題的實驗方法，這樣有效地提高了學生的學習興趣及積極性。以急性淋巴細胞白血病為例，首先我們引入細胞形態(tài)學檢查方法讓學生觀察白細胞的形態(tài)。形態(tài)學檢查可以觀察到細胞的生長狀態(tài)，是幼稚的還是成熟的，但其來源無法分清，從而讓學生思考通過什么方法可以解決這個問題呢？學生會想到通過流式細胞學檢查來處理這個問題，進而通過學習和討論掌握流式細胞儀的檢測原理及T系、B系和NK系細胞特異性的表面分子的表達情況。在確定是哪種類型的淋巴細胞白血病后，提出問題：由于患者的個體差異很大，為采取進一步的治療還需要做何種分析呢？通過學習學生知道，急性淋巴細胞白血病的治療和預后判斷還與染色體的核型分析及某些特定基因的改變有關，從而要求學生掌握細胞遺傳學、分子生物學技術等檢測方法的原理和具體操作。在整個血液學檢驗學習過程中，我們鼓勵學生討論各種檢測方法在診斷白血病時所起的作用，每種方法存在哪些優(yōu)點和缺點并對陰性結果和陽性結果進行分析，讓學生自己判斷各種檢測方法如果出現(xiàn)結果不符的情況該如何分析或者進一步操作。通過這種授課方法使學生對白血病精確的MICM診斷分型有細致全面的認識和了解。通過這種以問題為導向的交流討論式的學習，學生可以將MICM實驗方法有效運用到血液病診斷中，包括對各種結果的分析和討論，對鑒別診斷流程都有了系統(tǒng)的了解和掌握。在以學生為中心學習的過程中，引起了學生強烈的好奇心、興趣及注意力，培養(yǎng)了學生嚴謹?shù)靥岢鰡栴}、分析問題和解決問題的能力，使學生掌握了血液系統(tǒng)各疾病診斷的步驟、方法及原理，做到了感性認識和理性認識相統(tǒng)一，形象思維和抽象思維相統(tǒng)一。通過這種形式的學習，學生可以直觀地認識并掌握臨床血液性疾病的MICM診斷程序，其分析處理疾病問題的思維得到了鍛煉，提高了對患者癥狀、體征、其他檢驗報告結果的聯(lián)合診斷和分析能力，改變了檢驗學生只針對實驗室標本結果進行診斷的傳統(tǒng)思維方式，提高了疾病診斷的準確率，同時有利于培養(yǎng)正確的臨床科研思維并能加強對學科發(fā)展動向的整體把握和認識[10]。

綜上所述，臨床血液學檢驗是一門緊密聯(lián)系臨床、實踐性很強且發(fā)展迅速的學科，未來筆者將嘗試更多的教學手段和理念，摸索更有效的學習方法，探尋更加合理的人才培養(yǎng)模式。

[1]王也飛，丁磊，徐子真，等．PBL教學在臨床血液學檢驗理論教學中的應用與思考[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（1）：139-141.

[2]郭凡，潘潔茹，肖平．急性早幼粒白血病65例MICM分型分析[J]．實用醫(yī)技雜志，2015，22（11）：1195-1196．

[3]杜秀敏，胡成進.急性髓細胞白血病MICM分型診斷結果分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55（15）：48-50.

[4]趙寶霞，呂申，孫文平.血液病理學在醫(yī)學檢驗專業(yè)的教學實踐[J]．檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（2）：277-278.

[5]張曉麗，潘靜，司維柯，等.多渠道網(wǎng)絡教學在臨床血液學檢驗教學中的應用探討[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，35（20）：2852-2853.

[6]賀姝慧．多媒體聯(lián)合病例讀片教學法在血液病診斷學帶教中的應用[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，10（20）：689-690．

[7]林鴻，季遷，姜殿軍，等．應用流式細胞術對123例急性白血病進行免疫表型分析[J]．中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（3）：85-87．

[8]張瓊，張朝霞，鄭鐵生．臨床生物化學檢驗課程網(wǎng)絡教學的設計思路[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34（17）：2341-2343．

[9]付海英，胡建達，王少元，等．在血液內(nèi)科臨床教學中運用PBL教學法的實踐分析[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（22）：55-57．

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1671-1246（2016）20-0075-02