新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)管控的研究

劉立善

新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)管控的研究

劉立善

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中不可缺少的重要組成部分。醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)和有效運(yùn)行是提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理及防范風(fēng)險(xiǎn)水平的重要手段。逐步構(gòu)建制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系，更好地發(fā)揮內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法行政、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用。

新醫(yī)改；內(nèi)部控制；內(nèi)部審計(jì)；風(fēng)險(xiǎn)管控

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在向縱深發(fā)展，并進(jìn)入了攻堅(jiān)階段。我們應(yīng)堅(jiān)持問題和目標(biāo)雙導(dǎo)向，聚焦改革重點(diǎn)，堅(jiān)持以人為本，維護(hù)人民健康，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，在公立醫(yī)院改革方面，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。近幾年財(cái)政部等部委連續(xù)發(fā)文，高度重視單位內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況，筆者結(jié)合工作實(shí)際及近幾年參加財(cái)政部全國(guó)會(huì)計(jì)領(lǐng)軍人才培訓(xùn)的情況，就新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)管控與同行一起探討。

1　醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的基本原則及迫切性

內(nèi)部控制是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。內(nèi)部控制的目標(biāo)主要包括：合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，資產(chǎn)安全和使用有效，財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果。近幾年來，國(guó)家加大了審計(jì)力度，國(guó)家通過對(duì)醫(yī)療行業(yè)的專項(xiàng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療單位管理混亂，漏洞較多，經(jīng)濟(jì)犯罪時(shí)有發(fā)生。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)對(duì)權(quán)力運(yùn)行的制約和監(jiān)督，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里；李克強(qiáng)總理指出，要用制度管權(quán)、管人、管錢，給權(quán)力涂上防腐劑、戴上“緊箍咒”。從一定意義上說，加強(qiáng)單位內(nèi)部控制，能夠起到“緊箍咒”的作用。

1.1醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的基本原則

堅(jiān)持全面性原則，應(yīng)該將內(nèi)部控制貫穿于單位層面和業(yè)務(wù)層面的各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中；堅(jiān)持重要性原則，重點(diǎn)關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，特別是涉及內(nèi)部權(quán)力集中的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵崗位；堅(jiān)持問題導(dǎo)向原則，針對(duì)單位內(nèi)部管理薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)隱患，特別是已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件及其處理整改情況；堅(jiān)持適應(yīng)性原則，立足于單位的實(shí)際情況，不斷修訂和完善；堅(jiān)持制衡性原則，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在單位內(nèi)部的部門管理、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程等方面形成相互制約和相互監(jiān)督的關(guān)系。

1.2財(cái)政部發(fā)文要求全面推進(jìn)單位內(nèi)部控制建設(shè)

落實(shí)《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)）的要求，以釘釘子的精神抓好落實(shí)，旨在發(fā)現(xiàn)單位現(xiàn)有內(nèi)部控制基礎(chǔ)的不足之處和薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地建立健全內(nèi)部控制體系，建立分工明確、責(zé)任清晰、齊抓共管的內(nèi)部控制組織管理架構(gòu)，層層傳導(dǎo)壓力，層層抓好落實(shí)。財(cái)政部同時(shí)要求各級(jí)財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)單位內(nèi)部控制與實(shí)施情況的監(jiān)督檢查，并將監(jiān)督檢查結(jié)果等作為安排財(cái)政預(yù)算、實(shí)施預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)與中期財(cái)政規(guī)劃的參考依據(jù)[1]。

2　新時(shí)期落實(shí)好內(nèi)部控制單位層面、業(yè)務(wù)層面多維度的管控

以全面執(zhí)行《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》為抓手，將控制對(duì)象從經(jīng)濟(jì)活動(dòng)層面拓展到全部業(yè)務(wù)活動(dòng)和內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行層面，逐步實(shí)現(xiàn)制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系，更好地發(fā)揮內(nèi)部控制在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法行政、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用。

2.1單位層面內(nèi)部控制情況

醫(yī)院要充分發(fā)揮財(cái)會(huì)、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、采購(gòu)、基建、資產(chǎn)管理等部門在內(nèi)部控制中的作用。單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督應(yīng)當(dāng)相互分離，關(guān)于重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的內(nèi)部決策應(yīng)該由單位領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。同時(shí)，建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)及分工。

2.2業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制重點(diǎn)關(guān)注情況

（1）預(yù)算管理控制。關(guān)注在預(yù)算編制過程中單位內(nèi)部各部門間溝通協(xié)調(diào)是否充分等，建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制。

（2）收支管理控制。關(guān)注收入是否實(shí)現(xiàn)歸口管理等，發(fā)生支出事項(xiàng)時(shí)是否按照規(guī)定審核各類憑據(jù)的真實(shí)性、合法性。同時(shí)，確保支出申請(qǐng)和內(nèi)部審批、付款審批和付款執(zhí)行、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和會(huì)計(jì)核算等不相容崗位相互分離。

（3）采購(gòu)管理控制。關(guān)注是否按照預(yù)算和計(jì)劃組織政府采購(gòu)業(yè)務(wù)等，確保政府采購(gòu)需求制訂與內(nèi)部審批、招標(biāo)文件準(zhǔn)備與復(fù)核、合同簽訂與驗(yàn)收、驗(yàn)收與保管等不相容崗位相互分離。

（4）資產(chǎn)管理控制。關(guān)注是否實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)歸口管理并明確使用責(zé)任；是否定期對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，對(duì)賬實(shí)不符的情況及時(shí)進(jìn)行處理；是否按照規(guī)定處置資產(chǎn)等。

（5）建設(shè)項(xiàng)目管理控制。關(guān)注建立健全建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)部管理制度，確保項(xiàng)目建議和可行性研究與項(xiàng)目決策、概預(yù)算編制與審核、項(xiàng)目實(shí)施與價(jià)款支付、竣工決算與竣工審計(jì)等不相容崗位相互分離。

（6）合同管理控制。關(guān)注合同管理與預(yù)算管理、收支管理相結(jié)合；對(duì)合同履行情況實(shí)施有效監(jiān)控。

3　新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作要著力實(shí)現(xiàn)“五個(gè)轉(zhuǎn)變”

3.1從重點(diǎn)財(cái)務(wù)收支審計(jì)向管理審計(jì)轉(zhuǎn)變

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作領(lǐng)域要從傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)收支審計(jì)實(shí)現(xiàn)到單位重大決策、業(yè)務(wù)流程與授權(quán)責(zé)任、主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及其控制、大額資金的安全性、項(xiàng)目實(shí)施過程及效果、內(nèi)部控制體系有效性等方面的轉(zhuǎn)變。

3.2從內(nèi)部審計(jì)事后監(jiān)督向過程控制審計(jì)轉(zhuǎn)變

國(guó)際金融危機(jī)告誡我們：過程管控遠(yuǎn)比事后補(bǔ)漏更重要。內(nèi)部審計(jì)要強(qiáng)化緊迫感、使命感、責(zé)任感，主動(dòng)而為，強(qiáng)力而為，不能等出現(xiàn)問題后才進(jìn)行補(bǔ)救。

3.3從查錯(cuò)防弊向規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變

隨著內(nèi)部審計(jì)新定義的界定，醫(yī)院決策層要轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計(jì)職能為“查錯(cuò)防弊”的偏見，著力關(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)部門（財(cái)務(wù)、基建、設(shè)備、藥劑、總務(wù)、采購(gòu)中心等）、重點(diǎn)資金、重點(diǎn)人員等審計(jì)監(jiān)督，不斷提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量與水平。

3.4從內(nèi)部審計(jì)傳統(tǒng)手工檢查方法向信息化審計(jì)轉(zhuǎn)變

內(nèi)部審計(jì)要充分、合理地運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高審計(jì)工作的效率。

3.5從注重質(zhì)量控制到質(zhì)量與整改并重轉(zhuǎn)變

主動(dòng)完善以質(zhì)量監(jiān)督檢查為手段的項(xiàng)目創(chuàng)優(yōu)和質(zhì)量評(píng)議機(jī)制，不斷完善以審計(jì)整改、責(zé)任追究等為核心的機(jī)制，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)行“清單式”管理，探索實(shí)行審計(jì)整改“對(duì)賬銷號(hào)”制度。

4　內(nèi)部控制審計(jì)在現(xiàn)代醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控中的作用

內(nèi)部控制審計(jì)本身既是內(nèi)部控制系統(tǒng)重要的一個(gè)分支，又是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的重要手段。

4.1發(fā)揮內(nèi)部控制審計(jì)的檢查與評(píng)價(jià)作用

測(cè)試評(píng)價(jià)內(nèi)部控制系統(tǒng)的健全性、系統(tǒng)的遵循性、系統(tǒng)的有效性，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)告預(yù)測(cè)后果，從而使管理層關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)、科學(xué)決策。

4.2發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的顧問與咨詢作用

進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、報(bào)告和提出建議等，通過有效識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行各種克服風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，適時(shí)將“威脅”轉(zhuǎn)化為“機(jī)會(huì)”。

4.3發(fā)揮內(nèi)部控制審計(jì)的報(bào)告與防范作用

關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和內(nèi)部控制不健全區(qū)域存在的潛在威脅，對(duì)監(jiān)督檢查結(jié)果的落實(shí)情況要進(jìn)行跟蹤并報(bào)告，使風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)得到控制和防范。

5　實(shí)施路徑

5.1組織機(jī)構(gòu)保障

內(nèi)部控制規(guī)范的實(shí)施要靠各單位全員參與，但關(guān)鍵是單位領(lǐng)導(dǎo)層，特別是一把手。單位內(nèi)部控制是一個(gè)復(fù)雜的體系，涉及單位層面和業(yè)務(wù)層面等的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，成立醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，明確牽頭部門，落實(shí)責(zé)任分工，組織協(xié)調(diào)各相關(guān)部門。

5.2工作機(jī)制保障

將制衡機(jī)制嵌入各管理工作當(dāng)中去，比如根據(jù)“三重一大”的要求，建立各種委員會(huì)與議事小組。實(shí)行不相容崗位職責(zé)相分離，定時(shí)定期進(jìn)行輪崗，適度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證崗位的廉潔性。

5.3信息系統(tǒng)保障

信息化是實(shí)施內(nèi)部控制的重要手段，內(nèi)部控制將業(yè)務(wù)管理與財(cái)務(wù)管理有機(jī)結(jié)合。隨著財(cái)務(wù)管理軟件、HRP和醫(yī)院HIS系統(tǒng)在醫(yī)院的上線與應(yīng)用，醫(yī)院的管理手段發(fā)生了重大變化，將內(nèi)部控制嵌入信息系統(tǒng)之中，可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的程序化、常態(tài)化、信息化，可以改變單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)信息“孤島”的現(xiàn)象。

5.4重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制

在風(fēng)險(xiǎn)控制上，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)每個(gè)控制點(diǎn)建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，通過諸多措施，對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的篩查，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，從科學(xué)的角度提出預(yù)防的措施及建議。各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及部分醫(yī)院上線的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)部控制管理下的保障能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

梳理醫(yī)院各部門各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，確定可能會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的地方，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，編制業(yè)務(wù)流程圖[2]。開展現(xiàn)場(chǎng)訪談和穿行測(cè)試，并結(jié)合工作流程控制和分析性程序等方法，進(jìn)一步完成內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)研診斷分析報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行調(diào)研和訪談，包括業(yè)務(wù)層面的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度建設(shè)和各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程等。組織專家組運(yùn)用多種手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的定性和定量評(píng)估，提煉業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和防控點(diǎn)，編制《內(nèi)部控制手冊(cè)（試行版）》，切實(shí)建立起“以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、以流程為對(duì)象、以控制為手段、以制度為抓手、以信息化為平臺(tái)”的“五位一體”內(nèi)部控制體系。持續(xù)開展《內(nèi)部控制手冊(cè)（試行版）》的知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，不斷提升其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系著億萬人民的健康，關(guān)系著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧，關(guān)系著國(guó)家前途和民族未來，是一個(gè)十分重大的民生問題。要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，嚴(yán)格監(jiān)督管理，真正做到讓老百姓得實(shí)惠、讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)添活力、讓監(jiān)管人員易管理。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)院必須注重內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)防控，形成內(nèi)部控制文化，在日常管理中要貫徹好“內(nèi)部控制優(yōu)先”的理念，深化運(yùn)行機(jī)制改革，實(shí)現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，不斷提升管理水平，優(yōu)質(zhì)高效地完成醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院健康、平穩(wěn)的發(fā)展，從而為人民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、持續(xù)發(fā)展。

[1]財(cái)政部.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范（試行）[S].財(cái)會(huì)[2012]21號(hào).

[2]陳新友.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究[J].財(cái)會(huì)研究，2013（3）：67-69.

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1671-1246（2016）20-0150-02