許　靜，馮　潔，葉　青

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特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)中填充物的探討

許靜，馮潔，葉青

Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Jining, Jining 272100, Shandong Province, China

Correspondence to:Jie Feng. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Jining, Jining 272100, Shandong Province, China. 18678769818@163.com

Abstract

?AIM: To choose the filler for the treatment of idiopathic macular hole (IMH).

?METHODS: Clinical data of 46 eyes of 46 cases with IMH who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed. Patients in Group A (23 eyes) underwent pars plana vitrectomy + membrane peeling + Silicone oil injection and patients in Group B (23 eyes) underwent pars plana vitrectomy + membrane peeling + C2F6 (20%) gas liquid injection. EDI-OCT was used to measure the subfoveal choroidal thickness(SFCT) before the surgery. Changes in best corrected visual acuity (BCVA), the closure rate of hole, the damage diameter of IS/OS and the complications after the surgery were observed.

?RESULTS: The follow-up time was 12mo at least. In Group A, the post-operative BCVA improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=7.659,P<0.05). In Group B, the post-operative BCVA improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=11.648,P<0.05). In Group A, the closure rate of hole is 100%. In Group B, the closure rate of hole is 95.2%. In Group A, the post-operative damage diameter of IS/OS improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=12.252,P<0.05). In group B, the post-operative damage diameter of IS/OS improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=13.257,P<0.05). Complications: In Group A, high intraocular pressure occurred in 4 eye after the surgery. In group B, retinal detachment with the hole not closed occurred in 1 eye, and the hole was closed after the silicone oil injection again. In Group B, vitreous hemorrhage occurred in 2 eyes after surgery, one eye was absorbed naturally, and one eye needed surgery again.

?CONCLUSION: The two kinds of operation can cure IMH effectively. The surgical method of Group A can press the retina persistently, increase the chance of the macular hole closing. But patients needed lie prone for a long time, and needed surgery again to get the silicone oil out, increase the burden of the patients. The surgical method of Group B needn’t surgery again to get the fillers out, but needed surgery again when the macular hole fails to close. We used the SFCT as the guidelines to design the surgical method. We provided personalized treatment for patients.

目的：探討如何選擇特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)中的填充物。

方法：回顧性分析特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)患者46例46眼的臨床資料。A組(23眼)行經(jīng)睫狀體平坦部的三切口玻璃體切除+內(nèi)界膜剝除+硅油注入術(shù)，B組(23眼)行經(jīng)睫狀體平坦部的三切口玻璃體切除+內(nèi)界膜剝除+C2F6(20%)注入術(shù)，術(shù)前應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層掃描及其深度增強(qiáng)成像技術(shù)(EDI-OCT)測(cè)量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)以明確分組。對(duì)手術(shù)前后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂孔閉合率、IS/OS破壞直徑及手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行臨床觀察。

結(jié)果：術(shù)后隨訪至少12mo。隨訪期末A組術(shù)后BCVA 與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.659，P<0.05)。B組術(shù)后BCVA 與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.648，P<0.05)。A組裂孔閉合率100%，B組裂孔閉合率為95.2%。A組術(shù)后IS/OS破壞直徑與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.252，P<0.05)，B組術(shù)后IS/OS破壞直徑與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.257，P<0.05)。并發(fā)癥：A 組術(shù)后4眼發(fā)生高眼壓，B組術(shù)后1眼裂孔未閉合繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，再次行硅油注入術(shù)后裂孔閉合。B組術(shù)后2眼出現(xiàn)玻璃體積血，1眼吸收，1眼再次行玻璃體腔灌洗術(shù)。

結(jié)論：兩種手術(shù)方式均可有效治療特發(fā)性黃斑裂孔。A 組手術(shù)方式可以更持久頂壓黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，利于黃斑裂孔閉合，但是需俯臥較長(zhǎng)時(shí)間及再次手術(shù)取出硅油，增加患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。B組手術(shù)方式無(wú)需再次手術(shù)取出填充物，但是存在黃斑裂孔不閉合需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。我們將黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度作為術(shù)前合理選擇手術(shù)方案的標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供個(gè)性化的治療方案。

黃斑裂孔；特發(fā)性；頻域光學(xué)相干斷層掃描及其深度增強(qiáng)成像技術(shù)；黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度；手術(shù)；并發(fā)癥

引用：許靜，馮潔，葉青.特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)中填充物的探討.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1746-1749

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔是指排除了眼底本身的疾病而出現(xiàn)的黃斑裂孔，好發(fā)于老年人，女性患者居多，是老年人視力損害最嚴(yán)重的眼底疾病之一。Gass[1]提出黃斑中心凹處切線方向的牽拉是導(dǎo)致黃斑裂孔形成的原因?；诖死碚?，目前最常用的手術(shù)方式是玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)，術(shù)中行氣液交換，眼內(nèi)需填充硅油或惰性氣體[2]。Reibaldi等[3]最近研究還發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)減少明顯早于黃斑裂孔的發(fā)生。脈絡(luò)膜介于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，有非常豐富的血管和黑色素細(xì)胞，供應(yīng)給外層視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)，特別是黃斑區(qū)的養(yǎng)分和氧量[4]。因此，當(dāng)脈絡(luò)膜厚度明顯變薄和血管組織丟失時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致光感受器的損傷和視功能障礙[5]。SFCT變薄會(huì)導(dǎo)致黃斑裂孔的發(fā)生，反之，黃斑裂孔術(shù)后的愈合也依賴于SFCT?；诖死碚摚瑢⑽以?6例46眼因特發(fā)性黃斑裂孔行手術(shù)治療的患者按照SFCT大小進(jìn)行分組，厚度小者采用硅油填充，厚度大者采用C2F6填充，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2013-08/2015-01于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院眼科因特發(fā)性黃斑裂孔而行手術(shù)治療的患者46例46眼，年齡58～77(平均63.52±3.25)歲，其中男14例14眼，女32例32眼。

1.1.1檢查方法所有患者進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT，采用海德堡Spectralis型號(hào)的頻域光學(xué)相干斷層掃描及其深度增強(qiáng)成像技術(shù))及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查。記錄每一個(gè)患者術(shù)前最佳矯正視力、術(shù)前IS/OS破壞直徑、SFCT。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及OCT檢查可見(jiàn)眼底黃斑部裂孔，排除合并其他可能影響視力的眼部疾病，包括青光眼、視神經(jīng)病變、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離及眼底其他疾病等。(2)通過(guò)頻域光學(xué)相干斷層掃描及其深度增強(qiáng)成像技術(shù)(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)測(cè)量SFCT，將厚度<170μm納入A組，170～276.13μm納入B組。術(shù)后隨訪43例43眼，A組男7例7眼，女15例15眼，平均61.26±2.98歲。B組男6例6眼，女15例15眼，平均64.37±4.01歲。兩組患者相比，在性別比例及年齡方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法應(yīng)用美國(guó)Alcon Accurus玻璃體切割機(jī)完成手術(shù)。首先切除中軸部、周邊部及后部玻璃體，術(shù)中重復(fù)使用曲安奈德標(biāo)記玻璃體以保證玻璃體后皮質(zhì)切除干凈；隨后玻璃體內(nèi)注入亮藍(lán)溶液，將黃斑前膜剝離完全，再注入亮藍(lán)溶液標(biāo)記內(nèi)界膜，沿著神經(jīng)纖維走行的方向切開(kāi)內(nèi)界膜，小心提起內(nèi)界膜朝向黃斑裂孔方向(向著中心凹方向)開(kāi)始剝除，剝除范圍至血管弓處，撫平裂孔周圍視網(wǎng)膜。剝膜后黃斑區(qū)點(diǎn)狀出血不予處理，檢查周邊視網(wǎng)膜，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜變性者根據(jù)具體情況考慮視網(wǎng)膜激光光凝或冷凝。氣液交換。A組注入硅油，3mo后取出硅油，B組注入20% C2F6。術(shù)后保持面朝下體位至少2wk。

1.2.2手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證手術(shù)適應(yīng)證：(1)明確診斷為2～4期特發(fā)性黃斑裂孔，視力明顯下降(0.05～0.4)、有明顯的視物變形者。(2)黃斑裂孔形成時(shí)間在1a以內(nèi)，愿意接受手術(shù)者。手術(shù)禁忌證：(1)高齡、心肺功能差不能耐受手術(shù)者。(2)空腹血糖>8.0mmol/L者。(3)術(shù)后無(wú)法保持面朝下體位者。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪至少12mo，A組完成隨訪22眼，B組完成隨訪21眼。觀察記錄患眼術(shù)后BCVA、裂孔閉合情況及IS/OS破壞直徑，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥：術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)點(diǎn)狀出血者無(wú)特殊處理。出現(xiàn)玻璃體積血者首先給予活血化瘀藥物治療，保守治療無(wú)效者給予玻璃體腔灌洗。出現(xiàn)裂孔未閉合繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離者，再次行硅油注入術(shù)。出現(xiàn)一過(guò)性眼壓增高者，予抗炎及降眼壓治療。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后裂孔閉合率A組裂孔閉合率為100%(隨訪22例，閉合22例)，B組裂孔閉合率為95.2%(隨訪21例，閉合20例)。經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn)，兩組患者裂孔閉合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.488>0.05)。

2.2手術(shù)前后BCVA的比較A組隨訪22眼，術(shù)前BCVA(LogMRA)為0.70～1.70(平均1.004±0.286)；術(shù)后BCVA(LogMRA)為0.40～1.00(平均0.719±0.18)，與術(shù)前視力相比，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.659，P<0.05)。B組隨訪21眼，術(shù)前BCVA(LogMRA)為0.52～1.30(平均0.892±0.218)；術(shù)后BCVA(LogMRA)為0.30～1.00(平均0.667±0.202)，與術(shù)前視力相比，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.648，P<0.05)。

2.3手術(shù)前后IS/OS破壞直徑比較A組術(shù)前IS/OS破壞直徑為532.46～2765.13(平均1733.059±685.66)μm， 術(shù)后IS/OS破壞直徑為354.65～1987.84(平均1047.882±507.12)μm。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.252，P<0.05)。B組術(shù)前IS/OS破壞直徑為465.76～2314.98(平均1479.533±604.541)μm，術(shù)后IS/OS破壞直徑為298.65～1796.46(平均996.027±518.199)μm。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.257，P<0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪至少12mo。A組術(shù)后4眼發(fā)生高眼壓，給予抗炎、降眼壓處理后眼壓得到控制。B組術(shù)后1眼裂孔未閉合繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，再次行氣液交換+硅油注入術(shù)后裂孔閉合。B組術(shù)后2眼出現(xiàn)玻璃體積血，給予活血化瘀藥物治療，1眼吸收，1眼再次行玻璃體腔灌洗術(shù)。

3討論

Gass[1]提出黃斑中心凹處切線方向的牽拉是導(dǎo)致黃斑裂孔形成的原因，牽拉因素包括玻璃體后皮質(zhì)及內(nèi)界膜。Kokame[6]認(rèn)為黃斑裂孔患者的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜表面有細(xì)胞增殖成分，這些增殖細(xì)胞具有收縮能力，從而造成黃斑裂孔并逐漸使裂孔擴(kuò)大。Brooks等認(rèn)為內(nèi)界膜剝離可顯著提高手術(shù)的成功率，改善視功能，且能減少術(shù)后裂孔的復(fù)發(fā)[7-8]。此外，Kurihara等[9]內(nèi)界膜剝除的另一個(gè)作用是可以誘導(dǎo)足夠的手術(shù)創(chuàng)傷、刺激Müller細(xì)胞或膠質(zhì)細(xì)胞的增生以誘導(dǎo)膠原化。組織學(xué)檢查證實(shí)，Müller細(xì)胞或膠質(zhì)細(xì)胞的增生與黃斑裂孔的關(guān)閉有關(guān)。因此我們?cè)谛g(shù)中采用曲安奈德及亮藍(lán)雙重染色，以確保將玻璃體后皮質(zhì)及內(nèi)界膜清除干凈，避免因黃斑中心凹處切線方向的牽拉導(dǎo)致的裂孔不閉合，去除研究中的干擾因素。

IS/OS即光感受器的內(nèi)外節(jié)連接。Chen等[10]認(rèn)為IS/OS缺損的程度是預(yù)測(cè)術(shù)后黃斑敏感度的較好指標(biāo)之一，該研究應(yīng)用OCT及微視野計(jì)研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后黃斑中心敏感度與IS/OS的缺損直徑呈典型的負(fù)相關(guān)性，手術(shù)后IS/OS缺損越小，術(shù)后的最佳矯正視力越好。因此我們用IS/OS破壞直徑這一客觀指標(biāo)與最佳矯正視力這一主觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估手術(shù)效果。

術(shù)中填充物有硅油和惰性氣體兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。硅油可以更持久頂壓黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，利于裂孔的閉合。但是需二次手術(shù)取出硅油，增加患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外硅油本身存在明顯的副作用及并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、促進(jìn)視網(wǎng)膜前增殖膜的發(fā)生，甚至引起視神經(jīng)的損害。Budde等[11]研究發(fā)現(xiàn)硅油顆?？梢詽B透入視神經(jīng)引起視神經(jīng)損害。且有些副作用是在硅油取出后仍會(huì)繼續(xù)發(fā)生的。惰性氣體常用的是SF6、C2F6、C3F8。Chang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，C2F6在眼內(nèi)存留時(shí)間介于SF6和C3F8之間，C2F6在眼內(nèi)存留時(shí)間約30～35d，眼內(nèi)氣體推頂視網(wǎng)膜使其復(fù)位的時(shí)間為2wk，C2F6可以完成頂壓視網(wǎng)膜使其復(fù)位的作用。C2F6與SF6相比，其膨脹強(qiáng)，用量較SF6小。C2F6與C3F8在眼內(nèi)存留時(shí)間較短，可以減少與晶狀體接觸時(shí)間，降低并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率。因此惰性氣體填充物我們選擇C2F6，其與硅油相比優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需二次手術(shù)，副作用小，應(yīng)該作為黃斑裂孔術(shù)中理想的填充物，但C2F6的吸收較快，存在黃斑裂孔還未閉合而C2F6已吸收，失去頂壓作用的風(fēng)險(xiǎn)。那么術(shù)中應(yīng)該怎樣合理選擇填充物呢？

頻域OCT的EDI技術(shù)能夠活體觀察脈絡(luò)膜全層結(jié)構(gòu)，Kim等[13]利用該技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與眼球灌注壓相關(guān)，能夠間接提示黃斑下方的血流灌注狀態(tài)。脈絡(luò)膜負(fù)責(zé)眼內(nèi)循環(huán)的主要血液供應(yīng)，是許多脈絡(luò)膜血管相關(guān)性疾病的組織起源，特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生和嚴(yán)重程度與脈絡(luò)膜的血流灌注狀態(tài)存在一定關(guān)系。 Reibaldi等[3]最近研究還發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度減少明顯早于黃斑裂孔的發(fā)生。就是說(shuō)黃斑下方的脈絡(luò)膜血流灌注狀態(tài)好，相應(yīng)的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度大，特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生率低。同樣特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后裂孔的閉合也依賴于黃斑下方的脈絡(luò)膜血流灌注狀態(tài)。Aras等[14]研究結(jié)果也表明，黃斑局部RPE及脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性對(duì)于預(yù)后是至關(guān)重要的?；谶@些理論，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度大者特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后易于閉合，我們采用注入C2F6的手術(shù)方式，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度小者特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后不易于閉合，我們采用注入硅油的手術(shù)方式。Reibaldi等[3]觀察22例IMH患者，其患眼的SFCT均值為183.2μm。董方田等的研究也得到了與此基本一致的數(shù)據(jù)，IMH患者SFCT為161.53±50.50μm[15]。因此，我們將SFCT小于170μm者納入硅油注入組，大于170μm者納入C2F6注入組。我們慎重選擇SFCT 170μm作為分組標(biāo)準(zhǔn)，目的是為患者選擇更加合理的治療方案。但是本研究的樣本量較小，C2F6注入組仍存在裂孔未閉合需再次手術(shù)的病例，我們希望在以后的研究中加大樣本量以尋找更合適的SFCT值作為分組標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)積極尋找更多的指標(biāo)作為分組標(biāo)準(zhǔn)，為患者制定更加合理的治療方案。

1 Gass JD.Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole.AmJOphthalmol1995;119(6):752-759

2 Thompson JT,Smiddy WE,Glaser BM,etal. Intraocular tamponade duration and Success of macular hole surgery.Retina1996;16(5):373-382

3 Reibaldi M,Boscia F,Avitabile T,etal.Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in idiopathic macular hole：across-sectional prospective study.AmJOphthalmol2011；151(1):112-117

4 Panozzo G, Gusson E, Parolini B,etal. Role of OCT in the diagnosis and follow up of diabetic macular edema.SeminOphthalmol2003;18(2):74-81

5 Futrakul N, Futrakul P. Renal microvascular disease in an aging population: a reversible process.RenFail2008；30(4):353-356

6 Kokame GT. Ultrastructural features of tissue removed during idiopathic macular hole surgery.AmJOphthalmol1997;123(3):425-426

7 Brooks HL Jr. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling.Ophthalmology2000;107(10):1939-1948

8 Smiddy WE, Michels RG, de Bustros S,etal. Histopathology of tissue removed during vitrectomy for impending idiopathic macular holes.AmJOphthalmol1989;108(4):360-364

9 Kurihara K, Ishibashi T, Oshima K. The residual epiretinal membrane after vitrectomy for macular hole.GraefesArchClinExpOphthalmol1999;237(8):648-653

10 Chen WC, Wang Y, Li XX．Morphologic and functional evaluation before and after successful macular hole surgery using spectral-domain optical coherence tomography combined with microperimetry.Retina2012;32(9):1733-1742

11 Budde M,Cursiefen C,Holbach LM,etal．Silicone oil- associated optic nerve degeneration．AmJOphthalmol2001;131(3):392-394

12 Chang S,Lincoff HA,Coleman DJ,etal. Perfluorocarbon gases in vitreous surgery.Ophthalmology1985;92(5)：651-656

13 Kim M,Kim SS,Kwon HJ,etal．Association between choroidal thickness and ocular perfusion pressure in young，healthy subjects: enhanced depth imaging optical coherence tomography study.InvestOphthalmolVisSci2012;53(12):7710-7717

14 Aras C, Ocakoglu O, Akova N. Foveolar choroidal blood flow in idiopathic macular hole.IntOphthalmol2004;25(4):225-231

15陳迪，李略，楊治坤，等．頻域光學(xué)相干斷層掃描觀察特發(fā)性黃斑裂孔患者脈絡(luò)膜厚度．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2013；4(2):113-117

Investigation of the filler for the treatment of idiopathic macular hole

Jing Xu, Jie Feng, Qing Ye

National Natural Science Foundation of Shandong Province (No.ZR2010HL044)

2016-04-01Accepted：2016-08-04

?macularhole; idiopathic; enhanced depth imaging OCT; subfoveal choroidal thickness; surgical procedure; complications

山東省自然科學(xué)基金(No.ZR2010HL044)

(272100)中國(guó)山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院眼科

許靜，畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病、白內(nèi)障。

馮潔，畢業(yè)于山東大學(xué)醫(yī)學(xué)部，碩士，副主任醫(yī)師，副主任，研究方向：眼底病、白內(nèi)障.18678769818@163.com

2016-04-01

2016-08-04

Xu J, Feng J, Ye Q. Investigation of the filler for the treatment of idiopathic macular hole.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1746-1749

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.40