楊志龍，王晶晶

（蘭州市第一人民醫(yī)院體檢中心，甘肅 蘭州　730050）

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腹直肌外側(cè)直切口手術(shù)入路治療同側(cè)髖臼并骨盆骨折的療效分析

楊志龍，王晶晶△

（蘭州市第一人民醫(yī)院體檢中心，甘肅 蘭州730050）

摘要：評價同側(cè)髖臼及骨盆同時骨折患者經(jīng)腹直肌外緣的直切口（腹外直切口）入路進(jìn)行手術(shù)的臨床療效。選擇經(jīng)腹外直切口入路手術(shù)治療同側(cè)髖臼及骨盆同時骨折24例患者，18例患者單純髖臼前部及骨盆骨折，在平臥位下實(shí)施經(jīng)腹外直切口入路的復(fù)位及固定；6例患者骨折涉及髖臼的后壁及后柱，在漂浮體位下實(shí)施腹外直切口聯(lián)合后側(cè)K-L入路的復(fù)位及固定。髖臼骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量評定：13例解剖復(fù)位，8例滿意復(fù)位，3例不滿意復(fù)位。術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的癥狀1例患者，另1例患者的腹壁切口出現(xiàn)皮下脂肪液化。術(shù)后6個月評定療效：優(yōu)16例，良6例，可2例。同側(cè)髖臼及骨盆同時骨折經(jīng)腹外直切口入路進(jìn)行手術(shù)，對于累及前柱、方形區(qū)的髖臼骨折術(shù)中可充分暴露并及時處理，也可同時對同側(cè)恥骨上支、骶髂關(guān)節(jié)及髂骨翼周圍的骨折給予有效復(fù)位及固定，臨床療效良好。

關(guān)鍵詞：骨折；髖臼；骨盆；腹直肌

△通訊作者：王晶晶。

臨床上對于移位型的髖臼骨折其治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[1]，但因髖臼所處位置較深加之解剖關(guān)系復(fù)雜，常用的前方手術(shù)入路其對顯露并固定累及方形區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)均比較困難[2]。本研究對24例同側(cè)髖臼及骨盆同時骨折患者采用經(jīng)腹直肌外側(cè)直切口 （簡稱腹外直切口）入路進(jìn)行治療，取得不錯的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月GCFF2015年1月蘭州市第一人民醫(yī)院共收治24例同側(cè)髖臼及骨盆同時骨折患者，男16例，女8例；年齡22～63歲。其中11例為高處墜落致傷，13例為交通事故致傷，均為閉合性骨折，且在受傷前患者的下肢功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡小于18歲或大于65歲；2）單純的髖臼或骨盆骨折、開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折；3）患者在受傷前存在下肢畸形以及下肢功能障礙；4）存在不能耐受手術(shù)的相關(guān)因素或疾病。髖臼骨折中13例為前柱骨折，5例為前柱伴后半橫形骨折，另6例為雙柱骨折；骨盆骨折中8例為B2.1型，12例為C1.2型，4例為C1.3型。

1.2方法

1）皮膚切口：以髂前上棘與臍部連線的中點(diǎn)處選為該切口的頂點(diǎn)，以腹股溝韌帶中點(diǎn)股動脈搏動處選為該切口的止點(diǎn)，兩點(diǎn)連線作為皮膚切口，其長度約10cm，體表的投影即為腹直肌的外側(cè)緣，手術(shù)中可視骨折部位情況將切口向上方延長。

2）手術(shù)窗口選擇：第一窗口處于髂肌、腰大肌間：于髂肌及腰大肌的間隙內(nèi)將髂肌從髂骨的止點(diǎn)上進(jìn)行剝離并牽至外側(cè)，而將腰大肌牽至內(nèi)側(cè)，使骶髂關(guān)節(jié)直到髂前上棘間的整個髂骨內(nèi)側(cè)面得到充分顯露，可實(shí)施該范圍內(nèi)骨折的復(fù)位及固定術(shù)；第二窗口位于髂腰肌、髂外血管間：將髂腰肌向外側(cè)牽開，同時髂外血管、閉孔神經(jīng)及血管等向內(nèi)側(cè)牽開，近端能顯露骶骨翼及骶髂關(guān)節(jié)，可實(shí)施骨盆后環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)，遠(yuǎn)端能顯露方形區(qū)及髖臼前方，對該區(qū)域的骨折能在直視下進(jìn)行復(fù)位及固定術(shù)；第三窗口位于髂腰肌、髂外血管、閉孔神經(jīng)血管間：將髂腰肌及髂外血管、股神經(jīng)等向外側(cè)牽開，閉孔神經(jīng)及血管向內(nèi)側(cè)牽開，近端與第二窗口聯(lián)合顯露小骨盆環(huán)、坐骨棘、方形區(qū)等區(qū)域，遠(yuǎn)端能顯露恥骨上支、恥骨聯(lián)合，在處理“死亡冠”血管后方便進(jìn)行骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)。

3）手術(shù)方法：患者均采用全身麻醉，內(nèi)固定采用重建接骨板（鈦合金材質(zhì)）或空心螺釘。對于單純髖臼前部、骨盆骨折18例患者，取平臥位下經(jīng)腹外直切口入路，依次實(shí)施骨盆后環(huán)、髖臼以及骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)；對于骨折累及髖臼后壁及后柱的6例患者，取漂浮體位（半側(cè)臥位）下先經(jīng)腹外直切口入路，實(shí)施骨盆后環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)，在骨盆后環(huán)穩(wěn)定后，同時聯(lián)合后側(cè)的K-L入路完成髖臼骨折復(fù)位及固定術(shù)，最后實(shí)施骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)。

4）術(shù)后處理方法：患者術(shù)后常規(guī)留置引流管，在引流量＜50mL/d時可將引流管拔除；術(shù)前30min給予1次廣譜抗生素，術(shù)中出血量＞1000mL或者手術(shù)時間＞3h，于術(shù)中需加用1次廣譜抗生素。術(shù)后2 d可指導(dǎo)患者在床上開始股四頭肌的功能鍛煉，鼓勵患者盡早扶拐下床活動，術(shù)后8周時患者可部分負(fù)重，如X線片顯示骨折愈合后患者可完全負(fù)重。

1.3療效評價

復(fù)位以Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]評定：骨折移位＜1mm為解剖復(fù)位，移位1～3mm為滿意復(fù)位，移位＞3mm為不滿意復(fù)位。術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能以改良Merle d'Aubigne及Postel評分系統(tǒng)[4]評定（包括對比患側(cè)、健側(cè)的步行、髖部疼痛及關(guān)節(jié)活動度）：滿分18分，其中18分為優(yōu)，15～17分為良，12～14分為可，＜12分為差。

2　結(jié)果

24例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間70-185min，術(shù)中出血量420～1100mL；術(shù)中X線透視下骨折均復(fù)位良好且固定牢固。術(shù)后X線、CT掃描均提示髖臼、骨盆骨折復(fù)位良好，髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量評定：13例解剖復(fù)位，8例滿意復(fù)位，3例不滿意復(fù)位。因術(shù)中牽拉導(dǎo)致坐骨神經(jīng)發(fā)生損傷癥狀有1例患者，在術(shù)后6周時恢復(fù)；腹壁切口出現(xiàn)皮下脂肪液化有1例患者，給予對癥處理后痊愈。術(shù)后24例患者獲隨訪13～30個月，骨折均愈合，愈合時間為10在～16周。術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)16例、良6例、可2例，優(yōu)良率91.7%。無一例出現(xiàn)內(nèi)固定物的松動及失效等情況。

3　討論

3.1同側(cè)髖臼及骨盆同時骨折治療的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的治療髖臼前柱骨折的手術(shù)入路主要是髂腹股溝的入路，該入路步驟操作復(fù)雜，需解剖股外側(cè)的皮神經(jīng)、股血管、股神經(jīng)以及淋巴管束等，切口的顯露操作顯得比較繁瑣且耗時較長；同時也對顯露及固定方形區(qū)、高位的髖臼骨折、骶髂關(guān)節(jié)的周圍骨折等比較困難，而且術(shù)中容易損傷某些重要組織，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（如腹股溝疝、股動脈血栓等）。Hirvensalo等1993年將適用于普外疝修補(bǔ)術(shù)的下腹正中切口引入了髖臼與骨盆骨折的手術(shù)中，取得不錯的臨床效果。該入路是在下腹部的正中做一10～12cm直形的切口，由下腹的中線進(jìn)入，于腹膜外進(jìn)行操作，向上方推開腹膜可以顯露恥骨聯(lián)合一直到骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣，此過程中如必要可將“死亡冠”血管結(jié)扎；沿著骨折的斷端用骨膜剝離器推開真骨盆緣骨膜即可使骨折部位顯露，操作簡便且容易復(fù)位，手術(shù)耗時短且損傷較小[6]。

3.2經(jīng)腹外直切口入路之優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：1）該入路的解剖層次很清晰，沒有重要的神經(jīng)及血管，可經(jīng)腹直肌旁以及腹膜后的組織間隙進(jìn)入，操作步驟簡單，5-10min即能至腹膜后而使骨盆環(huán)顯露，顯著縮短了手術(shù)時間，臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線也大大縮短；）術(shù)中的各操作均是縱行顯露，對于縱向走形的血管及神經(jīng)不會造成其過度牽拉，故可避免相關(guān)副損傷的發(fā)生。本組24例患者只有1例發(fā)生坐骨神經(jīng)的牽拉損傷，因后側(cè)K-L入路對后柱骨折的復(fù)位所致，無一例發(fā)生股外側(cè)股神經(jīng)、皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)等牽拉損傷的并發(fā)癥；3）該入路有操作窗口三個，對真骨盆環(huán)、髂骨的內(nèi)側(cè)面、方形區(qū)的骨折可直視下進(jìn)行復(fù)位及固定；尤其第三個窗口可將恥骨上支、恥骨聯(lián)合顯露，能使髖臼后柱的內(nèi)側(cè)緣直到坐骨棘水平均顯露，能在直視下對高位的髖臼后柱骨折進(jìn)行復(fù)位及固定，可避免同時聯(lián)合后方入路所造成的創(chuàng)傷[7]。本組24例患者的骨折復(fù)位均良好，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率達(dá)91.7%；4）手術(shù)的損傷較小，術(shù)中髂外血管、閉孔血管、腹壁下血管以及“死亡冠”血管均能得到清晰的顯露，不需橫形切斷且術(shù)中的出血量少，完成骨折的復(fù)位及固定后只需縫合腹內(nèi)外斜肌的腱膜，術(shù)后患者恢復(fù)快，本組患者骨折的愈合時間為10～16周。

缺點(diǎn)：當(dāng)患者合并髖臼的后柱及后壁骨折時，不能在同一個切口實(shí)施手術(shù)，通常需要聯(lián)合后側(cè)K-L入路，使手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險相對增加；與下腹正中入路相同，該入路在顯露的過程中也存在腹膜被刺破的風(fēng)險，如術(shù)中發(fā)生腹膜破裂則直接給予縫合即可。此外該切口也存在腹壁疝的發(fā)生風(fēng)險，但本組患者經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。

3.3選擇聯(lián)合入路需注意的問題

當(dāng)發(fā)生髖臼復(fù)雜骨折且明顯移位時，可視具體情況選擇術(shù)中聯(lián)合入路實(shí)施復(fù)位及固定。禹寶慶等[8]報道當(dāng)髖臼骨折累及前后柱且移位＞2mm可考慮選擇聯(lián)合入路。陳康等[9]認(rèn)為，l周內(nèi)發(fā)生的骨折要盡量選擇單一入路，發(fā)生骨折＞2周時再考慮選擇聯(lián)合入路。本研究顯示選擇聯(lián)合入路可增加異位骨化及切口感染等的發(fā)生率，且術(shù)中的出血量大，術(shù)前需結(jié)合影像學(xué)資料制定詳細(xì)手術(shù)計劃，對于骨折移位明顯，尤其存在髖臼前后柱旋轉(zhuǎn)移位時，可考慮選擇聯(lián)合入路；如果術(shù)前髖臼前后柱的骨折已經(jīng)復(fù)位，或術(shù)中髖臼前柱在復(fù)位后同時后柱復(fù)位也較理想者，可單純采用前方入路的拉力螺釘實(shí)施后柱的復(fù)位及固定，可大大減小手術(shù)的創(chuàng)傷并降低術(shù)后的并發(fā)癥。

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中圖分類號：R473.78