黃向江 郭吉楠 張軼庠 江洪濤 楊江根

1深圳市人民醫(yī)院泌尿外科 518020 廣東深圳

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論 著

Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療PCNL術(shù)后殘余結(jié)石

黃向江1郭吉楠1張軼庠1江洪濤1楊江根1

1深圳市人民醫(yī)院泌尿外科 518020 廣東深圳

目的：探討Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡處理PCNL殘余結(jié)石的有效性及安全性。方法：回顧性分析2013年3月～2016年9月間使用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡Ⅱ期處理PCNL殘余結(jié)石患者的臨床資料。患者取改良的半截石斜臥位，兩名醫(yī)師分別采用腎鏡和逆行輸尿管軟鏡進行碎石操作。結(jié)果：36例病例中，殘余結(jié)石STONE評分為6.7分，平均耗時26.3 min，Ⅱ期術(shù)后結(jié)石總清除率為94%(34/36)，不伴有明顯并發(fā)癥。結(jié)論：Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡處理PCNL殘余結(jié)石能充分發(fā)揮現(xiàn)有技術(shù)和器械的優(yōu)點，其安全性高，可行性強。

腎結(jié)石； 輸尿管軟鏡；體位；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是治療腎結(jié)石尤其是復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法，但對復(fù)雜腎結(jié)石，其手術(shù)難度大，對術(shù)者和患者的要求高，由于結(jié)石負(fù)荷大、鹿角形結(jié)石、腎功能不全、分支型腎盂、術(shù)中出血、第二通道出血、結(jié)石碎片移動、無法刺中目標(biāo)腎盞、無X線透視復(fù)查等原因[1, 2]，臨床上常面臨Ⅰ期PCNL結(jié)石殘留的問題，這可能成為結(jié)石再發(fā)核心，因此將結(jié)石取凈是所有取石手術(shù)的目標(biāo)。然而，有時殘留的結(jié)石體積大(>2 cm)，位置顯露不良(平行腎盞，和原通道成角過小，腎盞憩室等)都加大了取凈結(jié)石的難度。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)為殘余結(jié)石的處理提供了一個很好的選擇[3, 4]，多種內(nèi)窺鏡聯(lián)合使用也逐漸被各個醫(yī)院所嘗試[5～7]。2013年3月～2016年9月我們使用經(jīng)皮腎通道結(jié)合逆行輸尿管軟鏡完成Ⅱ期手術(shù)清石，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年3月～2016年9月，共有36例患者因Ⅰ期PCNL殘留結(jié)石采用Ⅱ期行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡清除結(jié)石，男28例，女8例，平均年齡38歲。Ⅰ期手術(shù)均為單通道PCNL，其中32例患者采用F18微創(chuàng)通道，4例患者采用F22標(biāo)準(zhǔn)通道。36例患者Ⅰ期術(shù)后均未發(fā)生Clavien Ⅱ級以上并發(fā)癥(輸血、介入止血或器官損傷再次手術(shù)、ICU監(jiān)護)。術(shù)中使用器械及耗材包括Wolf微創(chuàng)腎鏡或標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡，科醫(yī)人鈥激光碎石器，COOK筋膜擴張鞘(F18/F22)，COOK輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘(F12/14)，軟鏡專用COOK NCompass結(jié)石捕獲器。

1.2 手術(shù)方法

本次研究手術(shù)均為Ⅱ期PCNL病例，其Ⅰ期手術(shù)時全部采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，患者取截石位，逆行插入患側(cè)輸尿管導(dǎo)管后，改為側(cè)臥位并抬高腰橋，在第12肋尖與腋后線交界附近選擇穿刺點，一般選擇腎中盞后組或腎下盞后組建立單個經(jīng)皮腎通道完成手術(shù)，根據(jù)術(shù)前計劃或術(shù)中所需選擇F18/F22通道，Ⅰ期PCNL依然以盡可能取凈結(jié)石為目標(biāo)。Ⅱ期手術(shù)時全部采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，采用半截石斜臥位：患者取平臥位后，將身體向患側(cè)移動超出床沿10 cm，再使患者向健側(cè)轉(zhuǎn)體約45°，使用肩托和擋板固定上半身。下肢外展并固定于兩側(cè)腳架形成一高一低的外展位，夾角約60°。原術(shù)野區(qū)暴露，同時消毒腎造瘺管周圍術(shù)野和會陰部手術(shù)區(qū)域，兩名醫(yī)師各操作一套經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)和輸尿管鏡影像-手術(shù)系統(tǒng)。輸尿管鏡操作醫(yī)師先用硬質(zhì)鏡經(jīng)膀胱插入患側(cè)輸尿管導(dǎo)絲后，退出硬質(zhì)輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲推入F12/14導(dǎo)引鞘直至腎盂輸尿管連接部，更換輸尿管軟鏡經(jīng)導(dǎo)引鞘進入腎盂腎盞，主要完成殘余結(jié)石的尋找和捕捉動作。將結(jié)石用攔截網(wǎng)籃捕捉并放置于腎盂處，如結(jié)石明顯嵌頓或體積過大無法移出，可用200 μm鈥激光適量打松結(jié)石或者切割狹窄盞頸部再處理。腎鏡操作醫(yī)師通過原有造瘺通道置入F18或F22筋膜擴張鞘至腎盂，結(jié)石被放置腎盂后可用擴張鞘適量加壓控制并加以粉碎從經(jīng)皮腎通道取出，反復(fù)以上動作直至術(shù)野結(jié)石取凈，留置腎造瘺管和雙豬尾管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3 d進行影像學(xué)檢查。手術(shù)期間不再使用超聲或放射線定位建立通道。

2 結(jié)果

36例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)前殘余結(jié)石STONE評分為6.7分，平均手術(shù)耗時26.3 min。術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)石清除率為94%(34/36)，Ⅱ期術(shù)后無ClavienⅡ級以上并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

對于上尿路結(jié)石尤其是復(fù)雜性結(jié)石的清除一直是結(jié)石治療的重點難點。PCNL作為目前上尿路結(jié)石最有效的治療方案已應(yīng)用多年，效果肯定[8]。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)也成為了另一個治療上尿路結(jié)石甚至完全鑄型結(jié)石的有效方法[9, 10]，而且能處理一些原PCNL難于處理的復(fù)雜結(jié)石[7]。然而，在結(jié)石的個體化治療上始終存在局限性，殘余結(jié)石的處理和分期手術(shù)是無法回避的問題。對于復(fù)雜性結(jié)石的綜合治療尤其是Ⅱ期手術(shù)處理值得摸索。

對于殘余結(jié)石目前有如下處理方式：①Ⅱ期PCNL手術(shù)，如果殘留結(jié)石位置復(fù)雜，經(jīng)常需要處理平行腎盞或者上下極部的結(jié)石，如果無法在原有通道內(nèi)尋及殘余結(jié)石，可能再次出現(xiàn)結(jié)石殘留，再次建立通道需要面臨穿刺準(zhǔn)確率的風(fēng)險，Ⅱ期手術(shù)無法預(yù)留導(dǎo)絲引導(dǎo)，Ⅰ期術(shù)后的腎周滲出液和炎癥反應(yīng)增加了準(zhǔn)確建立第二通道的難度[11]。②體外沖擊波碎石術(shù)，對于小結(jié)石可行且效果確切，屬于間接粉碎結(jié)石，仍然可能導(dǎo)致結(jié)石殘留無法排出。③輸尿管軟鏡，可以確切尋找并粉碎結(jié)石，效果滿意，隨著病例累積也出現(xiàn)相應(yīng)問題：腎盞結(jié)構(gòu)影響，結(jié)石負(fù)荷大，結(jié)石硬度，膿苔或血塊包裹結(jié)石均導(dǎo)致結(jié)石殘留可能[12]。結(jié)石如體積偏大，長時間使用鈥激光將加劇儀器損耗[13]。為了克服以上可能出現(xiàn)的缺陷，我們使用了輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡同時完成Ⅱ期清石的任務(wù)，采用改良的半截石臥位(Galdakao-modified Valdivia supine position)可以同時進行順行的腎鏡和逆行輸尿管軟鏡操作，效果非常滿意，無需另外建立通道，無需反復(fù)變換體位，男女患者均適用，可以將原本通道死角的結(jié)石包括較大結(jié)石清除并取出，手術(shù)時間短，恢復(fù)時間短，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

泌尿外科醫(yī)生在輸尿管軟鏡操作經(jīng)常會遇到如下問題：當(dāng)放入200 μm光纖后，就會限制軟鏡頭端的彎曲度，導(dǎo)致腎下盞可能出現(xiàn)殘石，而取石網(wǎng)籃由記憶合金制造，彎曲活動度遠(yuǎn)高于激光光纖?？梢詫⒃锯€激光無法粉碎的結(jié)石用取石網(wǎng)籃套住，放置于腎盂處理。在套石籃配合輸尿管F12/14鞘使用的時候，我們還發(fā)現(xiàn)一個問題：如果結(jié)石碎片稍大，套石籃套住的結(jié)石常常會在進入F12/14引導(dǎo)鞘近端的時候被卡住，處理起來非常不便。輸尿管軟鏡的損傷常常由于鈥激光器械碎石引起，而在我們的操作中，輸尿管軟鏡大部分時候用于移動結(jié)石位置，基本不通過輸尿管軟鏡放置激光光纖，由腎鏡通道完成碎石取石的過程，明顯降低了輸尿管軟鏡的儀器損耗。腎鏡使用的500 μm光纖效率遠(yuǎn)高于輸尿管軟鏡專用200 μm光纖，F(xiàn)18/F22鞘較F12/14輸尿管引導(dǎo)鞘能一次取出數(shù)倍大小的結(jié)石。而且，可以使用經(jīng)皮腎和經(jīng)輸尿管通道同時沖洗，能明顯減少碎石末包括小于4 mm的“無意義碎石”殘留，這些優(yōu)點都大大增加了Ⅱ期取石的效率。

Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡曾見于Lai等[14]報道用于處理孤立腎的鹿角形結(jié)石，其安全性值得信賴，陳偉等[15]也用此方法分期處理完全鹿角形結(jié)石取得了滿意效果。葛廣成等[7]也使用聯(lián)合內(nèi)鏡的方法有效安全地清除鹿角形結(jié)石。聯(lián)合內(nèi)鏡除了綜合PCNL和軟鏡的長處之外，還具備以下特點：①不采用常規(guī)體位(俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位)時，無需X線監(jiān)護，無需再次穿刺通道，避免了在此體位PCNL建立通道的不適應(yīng)，也沒有通道建立的風(fēng)險。②Ⅱ期手術(shù)時，由于腎造瘺管通暢，輸尿管引導(dǎo)鞘容易放置到位，即使沒有X線監(jiān)測，也沒有輸尿管導(dǎo)引鞘損傷的風(fēng)險，腎盂內(nèi)壓力可以維持在一個較低水平，降低了感染風(fēng)險，降低了操作難度。③腎造瘺通道容易取出術(shù)中可能生成的凝血塊及黏附物，利于保持術(shù)野清晰避免干擾，避免了結(jié)石遺漏。④由于不再經(jīng)輸尿管軟鏡使用鈥激光碎石，極大地降低了軟鏡儀器損耗，延長其使用壽命。可上下同步操作，PCNL術(shù)中結(jié)石掉入輸尿管形成石街和輸尿管軟鏡操作中被水泵沖至腎盞的結(jié)石均可同時處理，和以往的雙鏡聯(lián)合報道對比[5, 6]，無需在PCNL術(shù)后再次更換體位。⑤與之前我科使用膀胱軟鏡經(jīng)皮腎通道碎石術(shù)式[16]對比而言，可以更廣泛覆蓋各個腎盞避免遺漏。⑥便于患者體位管理，無需特殊體位固定器械，患者胸腹壓力小，對呼吸循環(huán)功能影響小，不增加醫(yī)務(wù)工作者擺放體位難度。

之前亦有文獻[5, 17, 18]報告可在Ⅰ期聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡進行碎石，但Ⅰ期手術(shù)同樣存在相應(yīng)局限性，①結(jié)石負(fù)荷較大的情況下，僅僅PCNL碎石過程就將耗費過長的碎石時間。②同時行經(jīng)皮腎穿刺和輸尿管軟鏡操作時需要放置非常規(guī)體位，非常規(guī)體位下建立理想通道的難度明顯增高，或者需反復(fù)擺放體位增加了額外工作量。③可能因輸尿管擴張程度不夠而無法放置輸尿管引導(dǎo)鞘，影響輸尿管軟鏡操作，降低了安全性。④Ⅰ期的經(jīng)皮腎穿刺碎石可能伴有腎盂內(nèi)出血導(dǎo)致視野模糊對輸尿管軟鏡操作不利。因此，為了手術(shù)安全及效果，過于復(fù)雜的腎結(jié)石不必強求Ⅰ期手術(shù)取凈，Ⅱ期手術(shù)依然是非常安全可行的方式。

在術(shù)前根據(jù)結(jié)石大小及分布就需要做好可能的Ⅱ期手術(shù)計劃，在Ⅰ期術(shù)前S.T.O.N.E.評分較高的病例中，結(jié)石殘留的概率較大且并發(fā)癥可能也偏大[19]，可優(yōu)先考慮穿刺腎中盞或者腎下盞進行Ⅰ期取石。因為輸尿管軟鏡甚至輸尿管硬鏡可以較容易處理腎中部平行腎盞和上盞結(jié)石[4]并將其拖曳至腎盂進行進一步處理[7, 15, 20]。從而實現(xiàn)腎鏡和輸尿管鏡雙通道的交叉覆蓋，消滅集合系統(tǒng)死角。未來，我們可以進一步通過此評分系統(tǒng)預(yù)測出更容易出現(xiàn)殘留結(jié)石，更容易出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的高?；颊撸匾獣r分期手術(shù)完成，易于在術(shù)前做好計劃，避免在Ⅰ期術(shù)中過度擺動腎鏡導(dǎo)致腎實質(zhì)撕裂傷出血影響后續(xù)治療。

本次臨床研究的不足之處是能夠進入PCNL后再次進入Ⅱ期手術(shù)的病例本身的遴選機制不甚完備，Ⅱ期手術(shù)要求患者ASA麻醉評分較好。如Ⅰ期手術(shù)不順利或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則不宜短期內(nèi)再次外科干預(yù)殘留結(jié)石。

PCNL是針對腎結(jié)石的首選治療方法，而對于過于復(fù)雜結(jié)石等原因形成的較多殘留結(jié)石，Ⅱ期聯(lián)合使用經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡安全，有效，風(fēng)險低而難度相對小，值得臨床推廣。

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Eliminating residual renal calculi after PCNL by percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy in second stage

Huang Xiangjiang1Guo Jinan1Zhang Yixiang1Jiang Hongtao1Yang Jianggen1

(1Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China)

Corresponding author: Yang Jianggen, jianggeny@163.com

Objective: To investigate the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy in the treatment of residual renal calculi after PCNL in second stage. Methods: We retrospectively reviewed the cases undergoing second-stage percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy between March 2013 and September 2016. The patients were placed in the Galdakao-modified Valdivia supine position. Two urologists manipulated nephroscopy and regtrograde flexible ureteroscopy respectively in the same time. Results: Thirty-six cases were investigated, and the residual calculi S.T.O.N.E. scores were 6.7 in average. The procedure lasted 26.3 min. The stone free rate was 94% (34/36) without significant complications. Conclusions: Treating residual renal calculi after PCNL by percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy is feasible and safe. It can make full use of the advantage of different instruments.

kidney stone; flexible ureteroscopy; body position; percutaneous nephrolithotomy

楊江根， jianggeny@163.com

2016-10-09

R692

A

2095-5146(2016)06-343-04