韓毅力 姜永光

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科 100029 北京

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繼 續(xù) 教 育

腹腔鏡模擬訓(xùn)練在外科醫(yī)生腹腔鏡培訓(xùn)的作用研究

韓毅力1姜永光1

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科 100029 北京

目的：評(píng)估腹腔鏡模擬訓(xùn)練在外科醫(yī)生腹腔鏡培訓(xùn)的價(jià)值。方法：對(duì)49名受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行基本功訓(xùn)練，對(duì)夾持傳遞、圖形裁剪和縫合打結(jié)三個(gè)方面進(jìn)行考核，比較考核前后的成績(jī)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)4周的培訓(xùn)，受訓(xùn)醫(yī)師在夾持傳遞、圖形裁剪和縫合打結(jié)三個(gè)方面成績(jī)明顯優(yōu)于受訓(xùn)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡模擬訓(xùn)練能提高腹腔鏡手術(shù)操作者的基本技能，但考核標(biāo)準(zhǔn)仍需要完善。

腹腔鏡；外科；培訓(xùn)；模擬技術(shù)；評(píng)估

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)科室全面微創(chuàng)化的趨勢(shì)明顯，開(kāi)放手術(shù)在各手術(shù)科室手術(shù)所占比例顯著下降。以我科為例，目前在二級(jí)以上的手術(shù)中，腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)所占比例已經(jīng)超過(guò)90%。目前，微創(chuàng)技術(shù)成為外科發(fā)展的主流趨勢(shì)。在諸多微創(chuàng)技術(shù)當(dāng)中，腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展對(duì)于外科發(fā)展可謂之革命性的，成為當(dāng)前外科發(fā)展的研究熱點(diǎn)[1]。

我院是全國(guó)較早開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院之一，是衛(wèi)生部指定腔鏡培訓(xùn)中心，每年承辦10～12期短期腹腔鏡培訓(xùn)班。培訓(xùn)班每期約10名學(xué)員，至今已有922名學(xué)員獲得培訓(xùn)。在具體的教學(xué)實(shí)踐中，培訓(xùn)模擬器的運(yùn)用能夠縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，為初學(xué)者提供了良好的訓(xùn)練模型[2]。然而如何對(duì)受訓(xùn)者的訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)報(bào)道也較少。我們應(yīng)用模擬訓(xùn)練器對(duì)49名基層醫(yī)師進(jìn)行為期4周的腹腔鏡模擬訓(xùn)練，對(duì)培訓(xùn)前后受訓(xùn)者水平進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月～2015年12月在我院參加腹腔鏡培訓(xùn)的外科和婦產(chǎn)科醫(yī)師共49名，均為基層醫(yī)院醫(yī)生，過(guò)去未直接參與過(guò)腹腔鏡手術(shù)或參加過(guò)培訓(xùn)。

訓(xùn)練所用設(shè)備除了腹腔鏡儀器設(shè)備及器械、高頻電刀、全自動(dòng)氣腹機(jī)、模擬訓(xùn)練箱等手術(shù)必需設(shè)備之外，還有多種多媒體教學(xué)器材和手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)播設(shè)備，并設(shè)有訓(xùn)練操作間等。

1.2 培訓(xùn)方法

培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)、基本技術(shù)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐操作三部分。

1.2.1 理論學(xué)習(xí) 此部分內(nèi)容主要通過(guò)PPT講解，視頻演示等方式來(lái)完成。主要講解的內(nèi)容包括：腹腔鏡手術(shù)所需設(shè)備和器械及其使用要點(diǎn)和維護(hù)方法；腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)入路的建立；各科常見(jiàn)手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥以及處理方法等。這一部分由各相關(guān)科室主任完成講解。

1.2.2 基本技術(shù)訓(xùn)練 腹腔鏡的基本技術(shù)是在模擬人體腹腔的條件下，在監(jiān)視器下完成相關(guān)手術(shù)操作，包括腹腔鏡模擬基本操作和離體腹腔鏡手術(shù)模型。我們依據(jù)現(xiàn)有研究[3]設(shè)計(jì)了拾豆訓(xùn)練、棋盤(pán)訓(xùn)練、走線訓(xùn)練、打結(jié)縫合訓(xùn)練以及剪切訓(xùn)練等基本操作訓(xùn)練。而離體腹腔鏡手術(shù)模型的建立可以大大提高手術(shù)訓(xùn)練難度。如：將雞腸模擬的尿道、豬腸模擬的膀胱用于訓(xùn)練尿道膀胱吻合和腎盂輸尿管吻合等空腔臟器吻合技能；應(yīng)用離體豬腎模擬腎部分切除手術(shù)訓(xùn)練實(shí)質(zhì)臟器的縫合以及組織切割技術(shù)。

1.2.3 臨床實(shí)踐 這階段訓(xùn)練主要由觀摩手術(shù)和參與手術(shù)兩部分組成，其目的是增加受訓(xùn)人員對(duì)腹腔鏡手術(shù)的直接認(rèn)識(shí)。受訓(xùn)者作為扶鏡助手參與手術(shù)可以使他們更好的熟悉腹腔鏡器械并且學(xué)習(xí)與術(shù)者配合的最佳方式。

1.3 訓(xùn)練時(shí)間安排

依照以上訓(xùn)練計(jì)劃安排訓(xùn)練時(shí)間：①理論學(xué)習(xí)為期1周，培訓(xùn)時(shí)間為上午和下午分別4個(gè)學(xué)時(shí)。②基本技術(shù)訓(xùn)練為期2周，培訓(xùn)時(shí)間為上午和下午分別4個(gè)學(xué)時(shí)。③臨床實(shí)踐為期1周，具體按照各科室手術(shù)情況進(jìn)行安排。

1.4 學(xué)習(xí)成果評(píng)估

腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)一樣，包括夾持、切開(kāi)、分離、縫合和打結(jié)等。因此我們對(duì)于其評(píng)估考核的內(nèi)容也涵蓋了以上各方面，主要包括：①拾豆。開(kāi)始計(jì)時(shí)后，器械才可進(jìn)入訓(xùn)練箱，應(yīng)用分離鉗和抓鉗傳遞黃豆，以3 min內(nèi)正確傳遞豆子的個(gè)數(shù)計(jì)算分?jǐn)?shù)。②圖形裁剪。應(yīng)用剪刀和抓鉗，裁剪紙張上的圖形，外圈紙張只能有一個(gè)切口，記錄所需時(shí)間。③縫合打結(jié)。縫合膠板，并完成一個(gè)外科結(jié)和單結(jié)，記錄完成時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

49名受訓(xùn)醫(yī)師均完成了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的基本操作培訓(xùn)。培訓(xùn)4周后，受訓(xùn)者在3個(gè)模塊測(cè)試中與訓(xùn)練前測(cè)試結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。49名受訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)4周后夾區(qū)傳遞黃豆，剪切分離及縫合打結(jié)技術(shù)明顯高于受訓(xùn)前(P<0.001)，尤其是對(duì)于縫合打結(jié)項(xiàng)目，水平提高尤其明顯。研究顯示：與訓(xùn)練前相比，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)培訓(xùn)的醫(yī)師在腹腔鏡基本操作水平明顯提高，為臨床工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)(表1)。

表1 培訓(xùn)前后操作考核結(jié)果比較

3 討論

不同于外科傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)特有的放大效果使得外科手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化操作，但是這種優(yōu)勢(shì)是以維度下降(即由三維變成二維空間)和手部的觸覺(jué)丟失為代價(jià)建立的，這反而可能成為手術(shù)并發(fā)癥，尤其是危重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高的原因之一。因此外科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要[4]。

目前受訓(xùn)醫(yī)師在受訓(xùn)前，普遍對(duì)腹腔鏡不甚了解。主要存在的問(wèn)題包括：①不同于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的解剖學(xué)變化；②器械使用的不熟練；③距離感的變化；④操作技術(shù)的改變；⑤觸覺(jué)的喪失。這些問(wèn)題阻礙了腹腔鏡在基層的推廣應(yīng)用，而培訓(xùn)的目的就是逐步解決這幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。

我們培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)主要是基于腹腔鏡的手術(shù)特點(diǎn)，目的是盡可能模擬腹腔鏡的手術(shù)過(guò)程。盡管模擬手術(shù)不能完全代表手術(shù)全過(guò)程，但也能夠在一定程度上讓受訓(xùn)者完成開(kāi)放手術(shù)向腔鏡手術(shù)的過(guò)渡。

同開(kāi)放手術(shù)一樣，腔鏡手術(shù)基本功也包括著夾持、切開(kāi)、分離、縫合和打結(jié)等操作。這些基本功的訓(xùn)練可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)在推廣腹腔鏡手術(shù)的早期，基本功訓(xùn)練可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)者自信心和縮短學(xué)習(xí)曲線。因此我們?cè)O(shè)計(jì)的考核項(xiàng)目，涵蓋了這幾方面內(nèi)容。研究結(jié)果顯示：在傳遞黃豆、裁剪圖形和縫合打結(jié)三個(gè)方面，受訓(xùn)醫(yī)師的技術(shù)都有不同程度的提高，這說(shuō)明了訓(xùn)練的有效性。

目前業(yè)界對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的考核標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議。我們將考核重點(diǎn)集中在完成操作的速度[5]，但有些專(zhuān)家認(rèn)為精確度也應(yīng)該列在考核范圍內(nèi)[6]，也就是從速度和精確度兩方面評(píng)估培訓(xùn)成果。因此我們的考核內(nèi)容仍需要進(jìn)一步調(diào)整。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，受訓(xùn)者對(duì)規(guī)范化腹腔鏡培訓(xùn)的效果普遍滿意。受訓(xùn)醫(yī)師的雙手協(xié)調(diào)度、掌握位置的縱深感都得到明顯提高。培訓(xùn)有效地縮短了受訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線；為學(xué)員下一步去臨床上成功配合開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，腹腔鏡操作模擬培訓(xùn)系統(tǒng)在微創(chuàng)外科教學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用[7]。

嚴(yán)格意義來(lái)說(shuō)，完整的腹腔鏡培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)是分級(jí)完成的，我們的培訓(xùn)只是完成了基本功的訓(xùn)練。國(guó)外的培訓(xùn)除基本功訓(xùn)練外，還包括動(dòng)物和尸體的體內(nèi)手術(shù)模擬，軟件手術(shù)模擬以及臨床手術(shù)操作[8]，但是由于種種條件限制，目前在我國(guó)推廣還比較難。所以如何在現(xiàn)實(shí)條件下深入的進(jìn)行腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，仍需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)外科醫(yī)師開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)前進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，可以使他們及時(shí)掌握所需操作手法和技能，縮短腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)周期，提高技術(shù)水平，減少手術(shù)并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)儲(chǔ)備。

[1]黃志強(qiáng).外科微創(chuàng)化:21世紀(jì)外科的趨向.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27(2):95-97.

[2]Derossis AM, Fried GM, Abrahamowicz M, et al. Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills. Am J Surg, 1998,175(6):482-487.

[3]Scott DJ, Young WN, Tesfay ST, et al. Laparoscopic skills training. Am J Surg, 2001,182(2):137-142.

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[5]Villegas L, Schneider BE, Callery MP, et al. Laparoscopic skills training. Surg Endosc, 2003,17(12):1879-1888.

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[7]王丹,羅良平.腹腔鏡操作虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用.學(xué)科與人才,2011,32(7):121-122.

[8]Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg, 2004,91(12):1549-1558.

The role of laparoscopic simulation training in laparoscopic operative teaching for surgeon

Han Yili1Jiang Yongguang1

(1Department of Urology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China)

Corresponding author: Jiang Yongguang, jyg-azyy@sohu.com

Objective: To evaluate the value of laparoscopic simulation training in laparoscopic teaching. Methods: Forty-nine surgeons were trained on laparoscopic basic skills. The ability of clamping, transmission, pattern cutting and stitching was assessed and the results were compared before and after training. Results: The basic skills of trainees were significantly improved after training for 4 weeks. Conclusions: Laparoscopic simulated training can improve the basic skills of surgeon, but the evaluation criteria still need to be improved.

laparoscopy; surgery; training; simulation technology; evaluation

姜永光，jyg-azyy@sohu.com

2016-06-27

R69

A

2095-5146(2016)06-382-03