喻 欣

?

兒童卵巢囊腫蒂扭轉1例

喻 欣

兒童 ；卵巢囊腫； 蒂扭轉

卵巢囊腫蒂扭轉是卵巢血管蒂發(fā)生旋轉所致，會導致血管阻塞，產生腹痛等癥狀。準確及時的診斷和手術治療可以阻止卵巢功能產生不可逆損傷和破壞[1]。我院于2015-06-10收治1例10歲患者，經腹腔鏡手術治愈。

1 病例報告

患者，女，10歲，因間斷性下腹隱痛3d入院?；颊哂?d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，呈間斷性，以下腹正中及右下腹為主，可忍受，活動后腹痛加劇，休息時可稍緩解，無惡心、嘔吐等不適，無不規(guī)則陰道出血。門診以“急性闌尾炎”予抗感染輸液治療1d，腹痛無明顯緩解。行腹部彩超示右側附件區(qū)囊性包塊，予收入院。體檢：體溫36.7 ℃，血壓106/74mmHg，心肺未聞及異常，腹部平軟，腹肌無緊張，下腹正中輕壓痛，右下腹壓痛明顯，無明顯反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛診：外陰發(fā)育外觀正常，因患者配合度較差，盆腔觸診不滿意，右側附件區(qū)壓痛明顯，反跳痛可疑，麥氏點壓痛可疑。泌尿系B超示：雙腎未見明顯結石及積液。血常規(guī)：白細胞10.8×109/L,中性粒細胞百分比81.9%，中性粒細胞8.87×109/L。婦科B超示：右側附件囊腫(4.6cm×4.5cm)。腫瘤標志物：CA125 12.7U/ml，CA199 33.93U/ml。入院后給予預防感染及輸液治療。入院后第3天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達38.2 ℃，盆腔MRI示：盆腔右側區(qū)域腫瘤樣占位伴軟組織水腫與盆腔積液(7.7cm×6.5cm×7.3cm)，考慮盆腔腫瘤伴扭轉。入院第4天在全麻下行腹腔鏡檢查術，術中見：盆腔充血，子宮正常大小，表面光滑，與周圍組織無粘連。右側附件向右扭轉2周，位于子宮后方，右側輸卵管增粗、水腫，呈紫藍色，右側卵巢增大約7.0cm×6.2cm×5.1cm，部分卵巢呈紫藍色，部分卵巢皮質呈灰白色，扭轉的右側附件與陶氏腔及部分腸管粘連。左側附件大小形態(tài)正常。右側附件復位后，部分右側卵巢顏色與對側卵巢顏色相似，輸卵管紅潤。行右側卵巢囊腫剝除術，見卵巢皮質內約5.0cm×5.1cm暗紅色血凝塊，另見4.1cm×3.0cm囊腫，囊液淡黃色。術后病檢：單純性卵巢腫瘤。術后腹痛癥狀消失，術后第2天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達40.8 ℃，予物理、藥物降溫及抗感染等對癥支持治療，3d后體溫恢復正常，1周治愈出院。出院后3個月復查婦科彩超無異常。

2 討 論

卵巢囊腫蒂扭轉為婦科急腹癥之一，準確及時的診斷和手術治療可以阻止卵巢功能產生不可逆損傷和破壞[1]。卵巢囊腫蒂扭轉的發(fā)生概率為10%[2]?？焖僭\斷和治療能降低卵巢切除率，及時快速的治療對于有生育要求的患者尤為重要。囊腫蒂扭轉易發(fā)于瘤蒂較長、瘤體活動度好、重心偏向一側。急性扭轉后造成快速缺血性改變，其典型癥狀是突然一側下腹劇痛，下腹部可觸及包塊，婦檢可在附件區(qū)觸及痛性包塊，既往有多次類似腹痛發(fā)作史。卵巢囊腫蒂扭轉患者因腫瘤特征、血流受阻程度不同，導致患者的臨床表現(xiàn)不一，很容易造成誤診及漏診現(xiàn)象[2]。而兒童期腹痛多傾向于外科疾病，以急性闌尾炎等胃腸疾病較為常見。有報告兒童卵巢囊腫合并化膿性闌尾炎，因囊腫蒂部較長而移位至右側髂窩，闌尾炎其中一分型為闌尾粘液性囊腫，更易與卵巢囊腫相混淆[3～6]。其病理過程與卵巢囊腫基本相似，加之解剖部位鄰近，兒童體檢極少涉及到婦科，因此極易與右側卵巢囊腫蒂扭轉相混淆而誤診或延誤病情。卵巢囊腫蒂扭轉和闌尾炎均表現(xiàn)為：白細胞初期無變化，當時間長且合并感染時才升高。本例患者門診未能及時明確診斷，也與外科醫(yī)師對于兒童期婦科疾病認識局限性有關，延誤了早期保守治療的時機。

兒童卵巢疾病不多見，發(fā)現(xiàn)急腹癥常以腹痛、發(fā)熱、和惡心嘔吐等癥狀就診。由于臨床表現(xiàn)不典型，故誤診率極高。有報道幼兒、少兒婦科疾病腹痛誤診為急性闌尾炎而手術的誤診率高達80%[7]。其主要原因：(1)兒童卵巢疾病罕見，急腹癥更少。(2)兒童生殖器未發(fā)育成熟，臨床表現(xiàn)不典型，腹部體征不明顯或檢查不合作。(3)入院前不規(guī)范抗菌藥物的應用，也可導致典型癥狀被掩蓋。(4)忽略了婦科病史的詢問及相關輔助檢查，特別是診斷不明確或當診斷不能完全解釋其全部臨床表現(xiàn)時，可行其他醫(yī)技檢查以提高確診率。本例患者雖初期誤診為闌尾炎，但經過檢查腹部彩超提示卵巢囊腫后得以確診。MRI為術前診斷及手術方式的選擇提供可靠依據(jù)和指導[8]。(5)醫(yī)師對兒童生殖系統(tǒng)疾病認識不足，思維局限。

輕度扭轉的卵巢囊腫可以自行恢復，血流供應不受明顯影響。超聲介入治療可用于卵巢囊腫蒂扭轉較輕，卵巢中存在少量血流信號且無靜脈血栓形成的患者，且囊腫應是單純囊性而壁光滑，以便順利開展穿刺及治療。本例如能入院后立即行MRI、三維超聲，提示卵巢有血流信號且無靜脈血栓，再行超聲介入治療，可既保留卵巢，又可避免手術創(chuàng)傷，值得進一步探討。蒂扭轉較重者，初期僅有靜脈受壓，閉塞不通，而動脈血流繼續(xù)供應，導致囊腫壁充血、水腫，回流受阻，因此外觀可呈紫色。囊腫內小血管破裂致瘤內出血，腫瘤體積迅速增大。如囊腫持續(xù)扭轉，動脈受壓而阻塞，導致囊腫缺血、壞死，而呈紫黑色。病情嚴重者，囊腫可發(fā)生破裂，導致繼發(fā)性腹膜炎。扭轉嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至休克等癥狀。本例患者起病初期腹痛不明顯，輕度扭轉未能自行恢復，后又出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重，考慮蒂扭轉程度加重，MRI結果與判斷相符，手術治療處理及時。術中將扭轉復位后，輸卵管及部分卵巢顏色恢復正常，血供能逐漸恢復，卵巢組織內可見明顯血凝塊，考慮囊腫內小血管破裂而瘤體內出血所致，術后患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，不排除合并感染或部分卵巢組織壞死所致。與前述疾病發(fā)展的過程相符。

以往卵巢囊腫蒂扭轉一經確診，常規(guī)行患側附件切除術，以防栓子脫落引起栓塞。近年來，倡導保全婦女生育能力及卵巢功能，對于蒂扭轉輕微，卵巢外觀顏色正?；驕\紫的病例，越來越多的專家選擇行卵巢囊腫剝除術[9，10]。Huchon等[11]報道，肺栓塞的發(fā)生率僅為0.2%，扭轉復位后并不增加血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。Oelsner等[12]報道，肉眼看到的紫黑色并不說明卵巢組織已經完全缺血壞死，予保留后有91%～100%的卵巢組織術后能恢復功能。因此，筆者認為，針對卵巢囊腫蒂扭轉的患者，行復位術是安全可行的，可根據(jù)患者年齡、生育要求行保守性手術。對于醫(yī)師而言，必須加強學習，拓寬思維方式，詳細詢問病史，認真體格檢查，完善必要的相關輔助檢查，動態(tài)觀察，綜合分析，最后得出合理結論。早診斷、早治療，避免誤診、誤治，對保護卵巢功能尤為重要。

[1] 樂 杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：279.

[2] 徐增祥，楊 辛，盛韻姑，等.婦產科急癥學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004:465-466.

[3] 吳志超，韓姍姍，畢 偉.闌尾粘液性囊腫30例臨床分析[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2014,36(3)：343-345.

[4]RonoveanuG,GhidirimG,MishinI,et al.Preoperativelydiagnosedmucoceleoftheappendix[J].Chirurgia(Bucur),2014,109(3):416-419.

[5] 袁 振，杜永強，錢 永.闌尾粘液性囊腺瘤誤診巨輸尿管1例[J].罕見疾病雜志，2013,20(6)：59-60.

[6] 郭永華，成曉莉，俞小林.闌尾粘液囊腫的CT診斷[J].中國醫(yī)學工程，2013,21(5)：141.

[7] 顧美皎.幼、少女急性腹痛.中國實用外科雜志，1993,24(8):454.

[8] 姜 萍，許 衛(wèi)，梅其在，等.磁共振成像在盆腔腫物診治中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2011,27(14)：2612-2614.

[9]PuriM.JainK,NegiR.Torsionofpara-ovariancyst:acauseofacuteabdomen.IndianJMedSci,2003,57(8):36.

[10] 沈斌仙，王慧華. 腹腔鏡下附件囊腫蒂扭轉復位術42例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，14(10):950-951.

[11]HuchonC,FauconnierA.Adnexaltorsion:aliteraturereview.EurJObsterGynecolReprodBiol,2010,150(1)：8-12.

[12]OelsnerG,CohenSB,SorianoD,et al.Minimalsurgeryforthetwistedischaemicadnexacanpreserveovarianfunction.HumReprod, 2003,18(12)：2599-2602.

(2016-02-20收稿 2016-04-26修回)

(責任編輯 郭 青)

喻 欣，本科學歷，醫(yī)師。

430061 武漢，武警湖北總隊醫(yī)院婦產科

R711.1