夏　瑩

黑龍江省勝利農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院

急性呼吸衰竭患者的護(hù)理

夏瑩

黑龍江省勝利農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院

一旦發(fā)生急性呼吸衰竭，應(yīng)立即正確判斷、查明病因、積極配合搶救，急救原則為立即開(kāi)放氣道（必要時(shí)建立人工氣道）、保持呼吸道通暢、吸氧、迅速建立靜脈通路、按醫(yī)囑給予呼吸中樞興奮藥、支氣管擴(kuò)張藥、鎮(zhèn)靜藥、祛痰藥等。護(hù)理要點(diǎn)是維持有效通氣，配合醫(yī)師建立人工氣道，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)臨床護(hù)理，保證氧氣、營(yíng)養(yǎng)的供給，方可使急性呼吸衰竭患者轉(zhuǎn)危為安。

急性呼吸衰竭；護(hù)理；分析

急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素引起通氣或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗死、成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），是急性呼吸衰竭的一種典型代表）等，因機(jī)體不能很快代償，若不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1.呼吸中樞抑制如腦血管疾病、顱腦創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、電擊或藥物中毒（如阿片類、巴比罷類、鎮(zhèn)靜藥、農(nóng)藥和酒精中毒）等直接或間接抑制呼吸中樞。

2.神經(jīng)—肌肉病變?nèi)缂棺祿p傷、脊髓灰質(zhì)炎、格林—巴利綜合征、重癥肌無(wú)力等。

3.胸廓病變?nèi)缧啬ぱ住⒍喟l(fā)性肋骨骨折、氣胸、大量胸腔積液等影響胸廓活動(dòng)和肺擴(kuò)張。

4.氣道病變加喉頭水腫、支氣管哮喘、溺水、異物或分泌物等阻塞氣道引起通氣不足和氣體分布異常。

5.肺組織病變?nèi)缧脑葱苑嗡[、非心源性肺水腫、肺炎等導(dǎo)致肺容量、肺通氣和有效呼吸面積急劇減少。

6.肺血管病變急性肺栓塞、肺血管炎和多發(fā)性肺微血管栓塞。

（二）發(fā)病機(jī)制

肺泡與外界進(jìn)行氣體交換稱為通氣。肺泡內(nèi)氣體與血液之間的交換過(guò)程稱為換氣。通氣功能障礙和（或）換氣功能障礙，均可導(dǎo)致呼吸衰竭。急性呼吸衰竭的發(fā)生主要有4種機(jī)制。

1.肺泡通氣不足。靜息狀態(tài)呼吸時(shí)，肺泡通氣量在4Vmm以上才能維持正常肺泡氧分壓和二氧化碳分壓。有效肺泡通氣需要完整的解剖—生理鏈，包括腦橋和延髓呼吸中樞、呼吸中樞與胸部神經(jīng)—肌肉的有機(jī)連接、胸廓和呼吸狀態(tài)、氣道通暢和肺泡完整性。上述任何一環(huán)節(jié)損害，即可導(dǎo)致肺泡通氣不足。

2.通氣/血流比例失調(diào)。有效氣體交換主要取決于肺內(nèi)通氣/血流能保持適當(dāng)比例。正常人肺泡通氣量約為4L/min，流經(jīng)肺泡的血流量為5L/min，通氣/血流比例約為0.8。通氣/血流比例大于0.8時(shí)，肺泡氣體不能與血液進(jìn)行充分的氣體交換，生理死腔增加，此為死腔樣通氣。通氣/血流比例小于0.8時(shí)，通氣不足、血流過(guò)剩，肺動(dòng)脈內(nèi)混合靜脈血未經(jīng)充分氧合即進(jìn)入肺靜脈，發(fā)生肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流。

3.肺內(nèi)分流。是指混合靜脈血末與肺泡氣體接觸而直接進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)。分流的血液與動(dòng)脈血液混合，使動(dòng)脈平均血氧含量降低，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增加。肺不張、肺炎及ARDS時(shí)，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺泡和間質(zhì)水腫。

4.氣體彌散障礙。肺泡和毛細(xì)血管間氣體交換是通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行。肺泡毛細(xì)血管膜極薄，氧和二氧化碳可自由通過(guò)。因氣體彌散迅速，單純彌散障礙很少引起低氧血癥。危重患者多同時(shí)存在通氣障礙、通氣/血流比例和彌散障礙。

二、護(hù)理措施

（一）急救護(hù)理

1.改善或維持有效通氣。（1）保持呼吸道通暢：①體位：幫助患者取仰臥位，頸部后仰，抬起下額，以解除部分上呼吸道阻塞。②清除呼吸道異物和分泌物：可采用電動(dòng)負(fù)壓吸引法，根據(jù)患者情況及痰液粘稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓。吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕柔，從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，吸盡痰液。每次插入吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以免缺氧。在吸痰過(guò)程中，隨時(shí)撩浮噴出的分泌物，觀察吸痰前、后呼吸頻率的改變，同時(shí)注意吸出物的性狀、且及顏色等。

（2）呼吸興奮藥的應(yīng)用：呼吸道通暢而呼吸中樞有抑制者，可按醫(yī)編給予呼吸興奮藥，常用的呼吸興奮藥有尼可剎米、洛貝林（山梗菜堿）等。

（3）解痙、祛痰、抗炎藥的應(yīng)用：解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，常用氨茶堿；祛痰后常用乙酰半脹氨酸、氨演索。

2.做好人工氣道的護(hù)理。（1）做好氣管插管、氣管切開(kāi)的護(hù)理；（2）做好使用人工呼吸機(jī)的護(hù)理。

3.嚴(yán)密觀察病情。（1）嚴(yán)密觀察患者的呼吸狀況：注意患者的呼吸頻率、節(jié)律、深沒(méi)度、雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱以及有無(wú)呼吸肌運(yùn)動(dòng)。在靜息狀態(tài)下，成人自主呼吸頻率為20次/min時(shí)，提示呼吸功能不全；超過(guò)30次/min，常需要機(jī)械通氣治療，持續(xù)超過(guò)35次/min、不宜撤機(jī)；呼吸節(jié)律改變常提示腦干呼吸中樞病變或腦水腫；雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱、呼吸肌運(yùn)動(dòng)異常，常見(jiàn)于氣胸、肋骨骨折和呼吸肌麻痹。（2）脈搏和心率：通過(guò)脈搏的強(qiáng)弱、心電的監(jiān)測(cè)，有助于了解心功能情況，若發(fā)現(xiàn)心力衰竭，心律失常，需及時(shí)按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿和抗心律失常等藥物。

（二）一般護(hù)理

1.飲食護(hù)理。保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。神志清醒者給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，昏迷者給予鼻飼，胃腸功能差者可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

2.對(duì)癥護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。做好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)幫助患者翻身、拍背、吸痰、濕化氣道，防止口腔、呼吸道、肺部感染。住單間或重癥監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕度適宜，病室每天用紫外線消毒1次。

（三）心理護(hù)理

1.由于病情危急，神智尚清楚的患者可出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理。因此，做好心理護(hù)理，可穩(wěn)定患者的情緒，提高搶救的成功率。

2.護(hù)理人員要表現(xiàn)出自信、鎮(zhèn)靜、耐心及對(duì)患者的理解，加強(qiáng)溝通。對(duì)因呼吸困難、呼吸機(jī)的使用。而不能說(shuō)話者，可采用書(shū)面語(yǔ)言（書(shū)寫(xiě)板、卡片等）、非語(yǔ)言溝通技巧（手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭、眼神等）進(jìn)行溝通。

3.對(duì)患者及家屬多安慰、多關(guān)心。給予心理支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（四）特殊護(hù)理

1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)危重患者的循環(huán)支持和機(jī)械通氣治療有重要的指導(dǎo)意義。正壓通氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力過(guò)高，可減少靜脈回心血量，使肺毛細(xì)血管楔壓下降，血量減少。

2.機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)。機(jī)械通氣期間，經(jīng)常檢查呼吸機(jī)與面罩或人工氣道是否緊密連接，防止脫開(kāi)或漏氣；觀察自主呼吸與輔助通氣是否同步；觀察呼吸機(jī)顯示的各參數(shù)（如潮氣量和肺活量、氣道壓力、氣道阻力、胞肺順應(yīng)性）是否正常。

［1］王金星.急性呼吸衰竭患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代婦女：醫(yī)學(xué)前沿，2014（07）.

［2］高衛(wèi)娥.21例急性呼吸衰竭病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012（01）.