我到夏威夷大學(xué)和美國國會下屬的東西方中心訪學(xué)一年，聞書香，看彩虹，聽課做講座，仿佛天堂里生活。但做夢也沒想到，我竟然被蜈蚣襲擊了！

傳說中的先看病后付賬

2015年12月，我在夏威夷大學(xué)校園散步。突然，腳背感到一陣刺痛，抬腳一看，一坨黑乎乎的蟲子正趴在腳面上?！鞍。　蔽姨鄣媒谐雎晛?，用力甩腿、跺腳，腳面瞬間麻痹刺痛。

在我一瘸一拐走向宿舍樓的五分鐘時間里，毒液迅速擴散，從小腿麻痹到大腿。東西方中心宿舍前臺的值班阿姨問我，“叫救護車還是出租車？不過，救護車會很貴。”（多貴？后來才知道至少一千美元）。她給我寫下附近兩家醫(yī)院的地址，囑咐我拿好護照、醫(yī)療卡和錢包。

乘出租車到醫(yī)院急診，護士詢問了我的醫(yī)保、住址、過敏史等基本信息后，上網(wǎng)搜出一張圖片給我看，“是這蟲嗎？”對，像是蜈蚣！一指長，多腿，黑棕色。護士把我領(lǐng)進病房坐下，給我一個冰袋。

等了十幾分鐘，一位瘦瘦的光頭男醫(yī)生走進來，看了一眼我的腳傷，悠悠地說：“給你吃片止疼藥，12個小時后會不痛，24小時以后消紅消腫。”我問他：“請問有多大把握確定是蜈蚣？你經(jīng)常見到被蜈蚣咬傷的急診病人嗎？”醫(yī)生點頭說：“99%的可能性是蜈蚣;我一個月12個班次，平均每個月能見一例?！痹谙耐?，看來被蜈蚣襲擊不算太罕見。

“至于會不會感染，要再觀察了。感染比例很低，千分之一吧。”醫(yī)生說完就消失了。等了十幾分鐘，又進來一護士，一手藥片，一手紙筆，吃藥前讓我簽字?！俺酝曛笏男r，如果還疼，就去藥店買藥繼續(xù)吃?！?/p>

然后，就沒有然后了。傷口未作任何清理，看病三分鐘，等待半小時。我問，看病多少錢？接診護士回答說：“我們也不知道。以后會給你寄賬單。明天記得電話告訴我們你的醫(yī)保賬號?！?/p>

打車回學(xué)校路上，我去了longs drugs 藥店買藥。在美國，實行醫(yī)藥分家，最近的藥店和醫(yī)院相距車程8分鐘，車費15美元。醫(yī)生開的處方藥，只有5粒止疼片。

第二天，我找出醫(yī)保網(wǎng)站信息，給急診打電話，告知醫(yī)保賬號。這就是傳說中的先看病后付賬，只是你不知道，你這次看病花了多少錢。

開了藥方，卻未必能及時買到藥

被蜈蚣咬傷后的五天里，我臥床休養(yǎng)基本沒活動，傷勢漸好，一周后能正常行走。不料第七天爬山后，傷口復(fù)發(fā)，開始發(fā)癢，腳面如鹵豬蹄般又紅又腫。

正值圣誕節(jié)，校園診所放假關(guān)門。我只好去上次看病的急診。護士醫(yī)生均穿紅戴綠，身穿紅褲子的男醫(yī)生瞧我的腳，說是細菌感染，需要吃抗生素消炎?！按蟾艓滋炷芎媚?？”他回答：“你讓我預(yù)測未來，我可做不到?！?/p>

“不過，如果過兩天加重的話，一定要再來醫(yī)院?！薄幌裰袊蠓?，會囑咐幾句“飲食注意事項或不沾水少運動”的注意事項，美國大夫只管當下。

醫(yī)生開了處方藥頭孢氨芐，我電話叫車往longs drugs藥店超市趕。但是美國人的圣誕節(jié)就像中國的大年初一啊，藥店下午3點就提前下班了。醫(yī)藥分離的假期效應(yīng)，是病人可能會無藥可吃。

第二天一早，腳傷愈加嚴重，更腫了。我只好第三次打車去醫(yī)院，醫(yī)生這次開的是藥效強的克林霉素。等了15分鐘后，進來一位護士說：“不好意思，藥還在路上，藥店正在往醫(yī)院送?！闭麄€醫(yī)院連一?？肆置顾囟紱]有。又等了10分鐘，護士給我送來一粒獨立包裝的克林霉素，讓我吃下。而剩下的處方，還需要我自己去藥店取。

打車去藥店買藥，盡管前面沒有排隊，也足足等了一小時。原來藥店打電話到保險公司確認我的醫(yī)療保險類型，核算到底每項我該承擔多少費用。最后告訴我說，保險公司名稱不對，團體保險號碼也不對。我自付了40粒消炎藥的10%（12美元）。藥店人員卻沒有交代吃藥的注意事項。

看病貴，看病難，還給耽誤了

到了2016年元旦這天，交流項目的美國接待家庭邀請我去他們家里吃晚飯。

Vernon說：“你要早點告訴我，我會告訴你不要去急診。你還去了三次急診！一次少說也要1000美元，而你們學(xué)生保險也未必會包括這類賠付?！?p>

美國一家藥店的工作人員在柜臺前忙碌

Vernon算美國中產(chǎn)階級了，他在檀香山市中心有整幢樓的房產(chǎn)。他給我講述了他自己的看病難經(jīng)歷。那次，他突然鼻子發(fā)炎，第二天起來整個臉腫了一半”，Vernon的家庭醫(yī)生推薦他去看專業(yè)的耳鼻喉專家，“我給三個專家打電話預(yù)約，都不接收。我?guī)缀跏瞧蚯笾?，給第四個醫(yī)生打電話。他的護士看我可憐，網(wǎng)開一面，讓我加塞，給安排上了?！?/p>

Pamela點頭苦笑：“如果你不買保險，萬一病了那就得傾家蕩產(chǎn);買了保險也一樣病不起，除非你的保險月繳額度很大，涵蓋保險范圍廣。我們一般也都不輕易去看醫(yī)生，感冒什么的就扛著，哪疼了就吃止疼片?！?/p>

后來我才了解，美國醫(yī)保體系的可靠性、公平性和普惠性，遠非與世界第一大經(jīng)濟體的地位相匹配，其以私立醫(yī)院和商業(yè)保險為主的醫(yī)療體系，使得政府難以控制成本、改善公平性。“有多少錢看多大病”是赤裸裸的現(xiàn)實。

美國醫(yī)院收費高的原因，在于其醫(yī)療體系私有化、壟斷化導(dǎo)致醫(yī)藥定價缺乏透明度。全美護士聯(lián)合工會（NNU）公布的資料顯示，美國部分醫(yī)院向病患收取的費用，比實際治療成本高出10倍。哈佛大學(xué)的一項研究表明，美國78%的個人破產(chǎn)，是因為付不起醫(yī)療賬單。付不起醫(yī)療費的窮人，信用也將嚴重受損，社會生活將舉步維艱。

先看病后寄賬單的流程，至少說明美國急診不會見死不救。但實際上這種秋后算賬、缺乏透明度的方式，導(dǎo)致了我在不知情的情況下，第二、第三次仍去看急診，以至付出更多的高額診費。

美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，其醫(yī)保模式以商業(yè)保險為主、公共醫(yī)療保障為輔。商業(yè)醫(yī)保主要由雇主以團體形式購買，費用與雇員分擔，覆蓋人群占六成。比如我的接待家庭，每人每月繳納400美元醫(yī)保金（說是2016年又要漲）。政府為65歲以上老年人（或符合條件的65歲以下殘疾人）提供“老年和殘障健康保險”（Medicare）;為貧困兒童和貧困家庭提供的醫(yī)療補助（Medicaid），兩者覆蓋人群占三成。

但商業(yè)醫(yī)保強調(diào)風險控制和贏利，醫(yī)療收費持續(xù)上漲，保險公司或增加保費，或削減保險覆蓋內(nèi)容，增加自費項目。這正是我的美國接待家庭所遇困境，Vernon說，“我的家庭醫(yī)生加入了一個VIP計劃，這意味著，我要多掏1800美元的會費，才能繼續(xù)找他看病。我目前還在猶豫要不要找他?！?/p>

打飛的回國治療

吃藥臥床休息到第十天，按照醫(yī)生建議冰敷，仍不見好轉(zhuǎn)。咬傷處依然紅腫，越發(fā)大面積發(fā)熱刺癢，瘙癢面積擴展到左腳腳踝以上，疹子起得像雞皮疙瘩。

親友在國內(nèi)找了六七家專家門診，拿手機拍的圖片給專家看，結(jié)論不一，一半說是丹毒，需注射青霉素兩周，必須抓緊治療;另一半說不確定，需要見病人才能確診。他們希望我回國治療，一來國內(nèi)醫(yī)生不會不當回事而誤診;二來我行動不便，一人在外連買菜做飯都成問題;三來，按照一次急診千元的收費，往返國際機票算下來，未必比留在美國看病的醫(yī)藥費貴。綜合考慮后，我迅速向單位和學(xué)校請假，買了回國機票。

發(fā)微信狀態(tài)向在夏威夷的朋友告別。強大的朋友圈給了我莫大溫暖，關(guān)心、建議、吐槽分享，我收到了近兩百條回復(fù)。“美國驗個血也要一周才出結(jié)果，一年后才收到賬單”……

同學(xué)說他釣魚時劃破手，在夏威夷一家公立醫(yī)院急癥室給手背傷口縫了一針，打了針破傷風，等了兩個小時，最后醫(yī)院收費2500多美元，半年后，醫(yī)院又寄來600多美元的賬單，說急診室的醫(yī)生不屬于醫(yī)院的員工……更多在美就醫(yī)的悲慘經(jīng)歷，堅定了我回國治療決定的正確。

從北京轉(zhuǎn)機到家，直奔醫(yī)院做檢查，驗血一小時出結(jié)果：血象正常，不是丹毒。但我當晚就多處發(fā)起紅疹子，渾身過敏。醫(yī)生判斷是由于傷口發(fā)炎引起的過敏癥狀。住院輸水5天、局部敷中藥，紅腫漸消，一周后走路依然發(fā)麻，變成小瘸子。醫(yī)生說色素沉淀、皮膚消淤更新需一兩個月，完全恢復(fù)仍需數(shù)月。

患者第三次去急診，醫(yī)生讓她等一等，說“藥要從藥店送來，還在路上”（杜白羽/供圖）

賠付系統(tǒng)難纏

盡管美國的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護素質(zhì)，資源和水平世界領(lǐng)先，但并未轉(zhuǎn)化為醫(yī)療系統(tǒng)的高效和公民的健康。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的191個國家中，美國國民總體健康水平排名72位，醫(yī)療籌資分配的公平性排名55位。

我向在美國做醫(yī)療咨詢的宋婉求教。她在中國完成了本科醫(yī)學(xué)教育，研究生在美國讀健康傳播，對中美醫(yī)療體系的異同有一定的發(fā)言權(quán)。對于“急診不治病，只開止疼片”，“為何化驗血需一周才出結(jié)果”，“看病難，找專家預(yù)約要排到三個月以后了”等說法，我請教了她的看法。

宋婉說：首先，急診不是最優(yōu)選擇，的確是“救急不治病”。建議上所買的醫(yī)保套餐官網(wǎng)，查詢附近的家庭醫(yī)生，緊急情況下可去看Urgent Care ，接受醫(yī)保，但便宜很多。其次，美國驗血并非都需要一周才出結(jié)果，醫(yī)院會看病癥的輕重緩急，快的也可一天內(nèi)出結(jié)果。

宋婉說，中美醫(yī)療體系特點不同、理念也不同，是兩個不同的制度和架構(gòu)，這個話題很大。美國實行分診原則，醫(yī)生專業(yè)化水平高，收費也高。而且美國的醫(yī)患比例遠不如中國高。中國醫(yī)生一上午看十幾甚至幾十個病人，而美國醫(yī)生一上午最多看三四個病人。

她告訴我，醫(yī)保公司的網(wǎng)站可以找到需要支付很少費用（通常幾十美元）的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生也稱全科醫(yī)生，他們起到“看門人”的角色，全科醫(yī)生看不了的病，才會推薦給?？漆t(yī)生，這時“保險”的門才打開，因為專科醫(yī)生更貴，保險公司賠付額度更大。

對于預(yù)約制，宋婉說，病人要想找名醫(yī)看病，預(yù)約確實要等上三五個月，但病人還可以有其他選擇，比如選擇更便宜的醫(yī)生，或有預(yù)約空擋的醫(yī)生。說白了，還是“有多少錢看多大病”。美國醫(yī)療的行政系統(tǒng)復(fù)雜，也頗為官僚化，醫(yī)院和醫(yī)生的收費分開。且賠付系統(tǒng)難纏，與這個行政系統(tǒng)打交道，需要很多協(xié)調(diào)，我們很多時候是“敗在了外圍”。

我總算聽明白了，但也糊涂了，病人需要治療，這本來是兩點一線的距離，但是在美國，病人卻要穿過復(fù)雜的醫(yī)療機制線路圖。