黃美蓮　古慧蓮　葉婷香　張?jiān)铝帷↓彙≡?/p>

529000　江門(mén)市　廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院

?

遠(yuǎn)紅外線局部照射加尿激酶溶栓對(duì)內(nèi)瘺急性血栓形成的作用及護(hù)理

黃美蓮古慧蓮葉婷香張?jiān)铝猃徳?/p>

529000江門(mén)市廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院

摘要目的：探討遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合局部尿激酶溶栓對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成治療的近期和遠(yuǎn)期效果。方法：選取2011年2月～2014年10月我科收治的53例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者，隨機(jī)分為對(duì)照組23例和觀察組30例，對(duì)照組采用尿激酶溶栓聯(lián)合局部熱水袋熱敷，觀察組采用遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合局部尿激酶溶栓治療。兩組從內(nèi)瘺再通時(shí)間、尿激酶用量、血腫形成以及遠(yuǎn)期效果和患者的舒適度進(jìn)行分析比較。結(jié)果：遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合尿激酶溶栓組在早期內(nèi)瘺的通暢率、再通時(shí)間、尿激酶的用量等方面以及遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率等方面較對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：局部尿激酶溶栓聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射可以提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成溶栓成功率，維持內(nèi)瘺通暢。

關(guān)鍵詞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓；遠(yuǎn)紅外線；尿激酶

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.018

維持血管通路的通暢是透析患者的生命線，亦是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分性的必備條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是血液透析患者內(nèi)瘺管理中的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此，預(yù)防、觀察和護(hù)理顯得非常重要。我科于2012年8月開(kāi)始在常規(guī)應(yīng)用靜脈使用尿激酶的基礎(chǔ)上輔以遠(yuǎn)紅外線內(nèi)瘺局部照射，對(duì)血栓形成后溶栓起到很好的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年2月～2014年10月我科收治的53例慢性腎臟病(5期)患者，均規(guī)律行維持性血液透析治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為慢性腎臟病5期，行維持性血透，每周透析2～3次。(2)內(nèi)瘺術(shù)式為自體頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。(3)內(nèi)瘺雜音消失至就診時(shí)間小于24 h。(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在出血或出血傾向，如牙齦出血、月經(jīng)期、消化道出血等。(2)內(nèi)瘺建立時(shí)間小于1個(gè)月。(3)存在藥物難以控制的重度高血壓。內(nèi)瘺血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)在內(nèi)瘺吻合口或血管通路觸診可摸及條索狀物。(2)聞及內(nèi)瘺震顫音減弱或消失。(3)B超顯示。可見(jiàn)內(nèi)瘺血栓的形成，血管內(nèi)血流減弱或終止。將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者53例隨機(jī)分為對(duì)照組23例和觀察組30例。對(duì)照組男13例，女10例；年齡28～55歲，平均(40.5±19.5)歲；透析齡3個(gè)月～4.2年，平均(3.5±2.4)年；平均栓塞時(shí)間(4.2±7.6)h。觀察組男18例，女12例；年齡30～60歲，平均(43.2±18.4)歲；透析齡3個(gè)月～5年，平均(3.0±2.5)年，平均栓塞時(shí)間(4.9±7.5)h。兩組患者性別、年齡、疾病分期等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法尿激酶溶栓操作方法[1]：經(jīng)彩超確診后，患者內(nèi)瘺局部消毒，選擇7號(hào)頭皮針于離吻合口3～6 cm處，離心方向穿刺橈動(dòng)脈，連接抽有生理鹽水20 ml溶入尿激酶20萬(wàn)IU的20 ml 注射器，泵速為20 ml/h，首日尿激酶總劑量不超過(guò)60萬(wàn)IU。溶栓開(kāi)始時(shí)予低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射。如第1日未溶通，重復(fù)使用尿激酶溶栓，期間觀察患者神志、血壓等生命體征，有無(wú)出血傾向等。

1.2.1對(duì)照組溶栓方法尿激酶溶栓后局部熱水袋熱敷，將熱水袋裝入1/3份熱水，年長(zhǎng)者水溫45°～50°，年輕者50°～55°，夏天一般30 min左右更換熱水，冬天一般15 min內(nèi)更換熱水，保持較恒定的水溫。熱水袋用棉布包裹后，置內(nèi)瘺吻合口皮膚處，在患側(cè)手旁熱水袋底下墊小枕，使熱水袋完全覆蓋接觸面，要定時(shí)觀察接觸面的皮膚及詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀及調(diào)整接觸面，防止壓傷或燙傷。若局部無(wú)腫脹可以全程熱敷，視年齡及患者感覺(jué)舒適為宜。

1.2.2觀察組溶栓方法在尿激酶溶栓期間，完全裸露照射部位，內(nèi)瘺皮膚保持清潔，距內(nèi)瘺處皮膚高20 cm處用遠(yuǎn)紅外線照射，無(wú)敷料遮蓋，頻率強(qiáng)度選強(qiáng)，持續(xù)照射40 min。遠(yuǎn)紅外線治療儀型號(hào)TY-101F，若溶栓成功，每天照射1次，頻率選強(qiáng)，時(shí)間40 min，連續(xù)7 d，以后于每次透析治療期間照射40 min，照射過(guò)程中要密切觀察局部皮膚情況及詢(xún)問(wèn)自覺(jué)癥狀，避免低溫灼傷；不能在透析即將結(jié)束前30 min照射，預(yù)防結(jié)束后局部按壓止血困難。

1.2.3血栓溶通成功標(biāo)準(zhǔn)(1)內(nèi)瘺可聞及血管雜音，觸及震顫，血管彩超提示內(nèi)瘺通暢，未見(jiàn)新鮮血栓。(2)經(jīng)穿刺成功，血液透析時(shí)內(nèi)瘺血流大于200 ml/min，若1～3 d透析期間血流量小于200 ml/min。說(shuō)明內(nèi)瘺未溶通或部分溶通。

1.3觀察指標(biāo)(1)內(nèi)瘺再通時(shí)間。從尿激酶溶栓開(kāi)始至內(nèi)瘺復(fù)通的時(shí)間。(2)尿激酶用量。從尿激酶溶栓開(kāi)始至內(nèi)瘺復(fù)通時(shí)使用的尿激酶量。(3)早期內(nèi)瘺再通率。內(nèi)瘺栓塞后1～3 d內(nèi)瘺再通例數(shù)與患者總例數(shù)的百分比。(4)遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率。6個(gè)月后內(nèi)瘺通暢例數(shù)與內(nèi)瘺再通例數(shù)百分比。

2結(jié)果

2.1兩種患者內(nèi)瘺再通時(shí)間和尿激酶用量比較(表1)

±s)

2.2兩組患者早期內(nèi)瘺再通情況比較(表2)

表2　兩組患者早期內(nèi)瘺再通情況比較(例)

2.3兩組患者溶栓6個(gè)月后內(nèi)瘺通暢情況比較(表3)

表3　兩組患者溶栓6個(gè)月后內(nèi)瘺通暢情況比較(例)

3討論

3.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的高危因素及溶栓時(shí)機(jī)在血液透析患者中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成占永久性血管通路喪失功能原因中的90%以上[2]。維持內(nèi)瘺通暢是透析患者透析過(guò)程的護(hù)理重點(diǎn)，亦是維持性血液透析患者生命的重要管道，在臨床上，常常患者由于長(zhǎng)期透析、反復(fù)穿刺、自身血管缺陷、血液的高凝狀態(tài)、穿刺口不適當(dāng)壓迫、吻合口狹窄、低血壓等原因造成內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生、內(nèi)瘺血管壁不光滑而致內(nèi)瘺血流緩慢或不足，最后形成血栓，內(nèi)瘺堵塞。所以在可能的情況下預(yù)防和挽救內(nèi)瘺非常必要，尤其是對(duì)時(shí)機(jī)的掌握起到了事半功倍的效果。血栓形成后1～2 d，從血管壁向血栓長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，使兩者牢固黏連，任何溶栓方法效果都不理想，但在血栓形成的24 h以?xún)?nèi)，血栓為新鮮血栓，非常疏松，易于破碎離散[3]，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成在24 h內(nèi)的患者為觀察重點(diǎn)。

3.2尿激酶溶栓劑量及使用注意事項(xiàng)在尿激酶溶栓的基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)紅外線局部照射治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，尿激酶劑量應(yīng)小于國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[1]，患者出血并發(fā)癥少。在用藥過(guò)程中注意，因溶栓中尿激酶溶解后易失活，宜現(xiàn)配現(xiàn)用，并嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.3溶栓前、中、后的護(hù)理和教育溶栓前首先要消除患者焦慮、恐懼心理，給予精神安慰，說(shuō)明尿激酶半衰期短，在體內(nèi)很快代謝，消除顧慮，爭(zhēng)取溶栓時(shí)機(jī)，并向患者講解溶栓治療的方法、目的、效果，講述成功的病例。觀察患者的一般狀態(tài)，詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)活動(dòng)性出血、血栓形成的時(shí)間，評(píng)估血栓的長(zhǎng)度和位置(有條件的行B超定位)。了解患者的血常規(guī)、生化及出凝血時(shí)間。溶栓期間動(dòng)態(tài)觀察患者神志、血壓等生命體征，觀察有無(wú)出血表現(xiàn)，觀察內(nèi)瘺有無(wú)復(fù)通征象。溶栓后要注意局部按壓，避免形成血腫，以?xún)?nèi)瘺震顫明顯又無(wú)滲血為宜。囑患者自我觀察有無(wú)牙齦出血、咯血、黑便和針孔滲血等出血表現(xiàn)。

3.4遠(yuǎn)紅外線局部照射加尿激酶溶栓治療的特色有研究表明，遠(yuǎn)紅外治療可以改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量及暢通率[4]與抑制血管內(nèi)皮炎癥[5]、細(xì)胞凋亡[6]和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生[7]有關(guān)。國(guó)內(nèi)的研究提示，遠(yuǎn)紅外治療可以提高內(nèi)瘺流量[8]，減輕皮下血腫等，未見(jiàn)有在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尿激酶溶栓術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，局部尿激酶溶栓聯(lián)合遠(yuǎn)紅外治療可以提高溶栓成功率，并能維持內(nèi)瘺通暢。

綜上所述，局部遠(yuǎn)紅外線治療聯(lián)合尿激酶溶栓可以有效治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成，與尿激酶溶栓聯(lián)合局部熱水袋熱敷相比效果更佳，提高了早期內(nèi)瘺再通率，還利于內(nèi)瘺的維護(hù)，提高內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率。

參考文獻(xiàn)

[1]唐春燕，梁碧寧，王饒萍，等.尿激酶在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者中應(yīng)用的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16(22)：2620-2622.

[2]王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：98-100.

[3]李玉林.病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：47.

[4]Lin CC,Chang CF,Lai MY,et al.Far Infrared Therapy:a Novel Treatment Improving the Access Blood Flow and Unassisted Patency of Arteriovenous Fistula in HD Patients[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(3):985-992.

[5]Lin CC,Liu XM,Peyton K,et al.Far Infrared Therapy Inhibits Vascular Endothelial Inflammation via the Induction of Heme Oxygenase-1[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(4):739-745.

[6]Chen YC,Lai LC,Tu YP,et al.Far Infrared ray irradiation attenuates apoptosis and cell death of cultured keratinocytes stressed by dehydration[J].J Photochem Photobiol B,2012(106):61-68.

[7]Hsu YH,Chen YC,Chen TH,et al.Far-Infrared Therapy Induces the Nuclear Translocation of PLZF Which Inhibits VEGF-induced Proliferation in Human Umbilical Vein Endothelial Cells[J].PLoS One,2012,7(1):e30674.

[8]嚴(yán)賀，李巧玲，童輝，等.遠(yuǎn)紅外線理療對(duì)血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)作用[J].護(hù)理研究，2013，27(4)：354-356.

(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-03-05)

黃美蓮：女，本科，主管護(hù)師