涂宇明

社工在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮作用的實(shí)踐與啟示

涂宇明

“以家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔”是符合我國國情的多元化養(yǎng)老目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”且“老有所醫(yī)”，探索養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源整合融通的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)，對應(yīng)對老齡化社會需要是十分必要的。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老不僅僅在于為失能或半失能老人提供醫(yī)療服務(wù)，更重要的是要開展健康教育、疾病預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，延長老人生活自理期，降低失能概率，提高生活質(zhì)量，爭取健康老齡化。文章闡述“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式內(nèi)涵、經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)實(shí)困難，以廈門某養(yǎng)老社會服務(wù)中心個案為例，分析社工在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮的服務(wù)提供者、關(guān)系聯(lián)絡(luò)人、資源鏈接者角色作用。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老服務(wù)；社會工作

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式內(nèi)涵

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式涵蓋五要素：［3］

一是服務(wù)主體，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)提供方，如各級醫(yī)院、福利院、老年公寓、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等。

二是服務(wù)客體，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)對象。涵蓋各類老人，包括健康、基本健康、不健康、生活不能自理幾大類別。其中，生活不能自理的老人是服務(wù)重點(diǎn)，如殘障、慢性病、大病恢復(fù)期、絕癥晚期等狀況的老人。

三是服務(wù)內(nèi)容，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)項(xiàng)目。不僅包括日常生活照護(hù)、精神心理慰藉、社會生活參與，還提供醫(yī)療健康服務(wù)，如保健、預(yù)防、治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷等。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國老齡人口慢性病患病率是普通人口的3.2倍，人均醫(yī)療費(fèi)用是普通人口資源消耗的1.9倍。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)不僅在于治療，更要注重預(yù)防和康復(fù)，延長老年人生活自理期，降低老年人患病失能的概率。

四是服務(wù)方式。目前，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方式主要有三種：（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（或社區(qū)）增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（或社區(qū)）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。

五是管理機(jī)制，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)扶持政策、管理部門、管理方式、管理制度等。

各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的探索取得了不少經(jīng)驗(yàn)。如長沙市馨園老年人關(guān)愛中心，集生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷于一體；天津康泰老年公寓聯(lián)合長江醫(yī)院設(shè)立“國醫(yī)堂”、門診部、內(nèi)外科室、康復(fù)理療室等；鄭州市第九人民醫(yī)院攜手36家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，成立“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”；合肥濱湖醫(yī)院開設(shè)融健康教育、醫(yī)護(hù)、康復(fù)、養(yǎng)老為一體的無陪護(hù)老年科；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院興建的青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，是該市首家大型五星級綜合性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，依托醫(yī)院醫(yī)療資源，可實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)全程無縫銜接；河北省最大的三甲醫(yī)院——河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，也于2013年開始籌建集老年養(yǎng)護(hù)與綜合醫(yī)院為一體的養(yǎng)老服務(wù)中心。［4］

在噪聲存在的條件下，當(dāng)弱信號的內(nèi)積值小于噪聲值時，此時將發(fā)生錯誤重構(gòu).在本文方位向聯(lián)合稀疏的條件下，由于所有信號支撐集是相同的，即lk,1=…=lk,n=…=lk,N.因此在每次求取支撐集位置時，利用的是N次觀測信號的內(nèi)積和最大原則，即

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式存在的現(xiàn)實(shí)困難

醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往難以提供細(xì)致養(yǎng)老服務(wù)。大型醫(yī)院的緊缺醫(yī)療資源，主要應(yīng)對急性病癥的救治，大量處于慢性病癥、大病恢復(fù)期、康復(fù)治療等階段的老人，如長期滯留醫(yī)院，既難以承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又無法滿足實(shí)際需求，也浪費(fèi)醫(yī)院的原本治療功能和緊缺資源。大型醫(yī)院往往已人滿為患，加之養(yǎng)老行業(yè)本身屬低利潤，對綜合水平高的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的積極性并不高；而小型基層醫(yī)院由于人才匱乏和設(shè)施簡陋，提供養(yǎng)老服務(wù)的能力不足。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所標(biāo)準(zhǔn)和人力成本也相對較高。如獨(dú)立的診室、輸液室、觀察室、治療室、處置室等場地要求（衛(wèi)生部《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》，2010年），24小時醫(yī)務(wù)服務(wù)至少須配備2名全科醫(yī)生、2名護(hù)士及醫(yī)技人員等，這對微利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說已是不小的負(fù)擔(dān)，若要建成康復(fù)院或護(hù)理院，成本將更高。這是當(dāng)前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)覆蓋人群結(jié)構(gòu)性缺陷的主要原因。我國的人均養(yǎng)老床位擁有率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，甚至發(fā)展中國家的平均水平，本供不應(yīng)求，但由于難以提供醫(yī)療服務(wù)，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險，不接納失能、患病老人。各地普遍出現(xiàn)護(hù)理院一床難求，而面向生活自理老人的普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位閑置率居高不下的境況。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因運(yùn)營成本高，導(dǎo)致收費(fèi)較高，如北京市首家“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老院，每月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為7800元、9800元和12800元三個檔次；前文提及的合肥濱湖醫(yī)院養(yǎng)老院，僅生活照護(hù)每月收費(fèi)近4000元，醫(yī)療費(fèi)用另按住院費(fèi)用結(jié)算。綜觀各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，一般費(fèi)用都在當(dāng)?shù)鼐用袢司杖氲?～3倍以上，這是大部分老人難以承受的。需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的多為失能半失能、殘障、患病、高齡老人，服務(wù)主體高費(fèi)用與服務(wù)對象低收入之間的矛盾，也導(dǎo)致資源配置效率降低，真正有需求的老人難以入住機(jī)構(gòu)。如山東省規(guī)模最大的現(xiàn)代養(yǎng)老機(jī)構(gòu)——青島市福山老年公寓，內(nèi)設(shè)康復(fù)?？漆t(yī)院，配備康復(fù)治療專家、醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員等，集醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)為一體，設(shè)施先進(jìn)，功能齊全，規(guī)模大（1000張床位），且建筑高端、環(huán)境優(yōu)美，但因收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，雖建成兩年多，入住率仍未達(dá)30%。［4］

廈門市一些機(jī)構(gòu)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)中，探索社工介入發(fā)揮作用，部分案例取得良好成效，對解決現(xiàn)實(shí)困境帶來有益的啟示。

三、廈門某養(yǎng)老社會服務(wù)中心案例

Y，男，83歲高齡老人，2015年2月在家摔倒，送醫(yī)院急救，確診為右腦梗、左偏癱。出院回家后癱瘓在床，無法活動，自認(rèn)為年事已高，中風(fēng)后生活無法自理，余壽可能都得在床上度過，心態(tài)悲觀，情緒極度低落。

2月底，從社區(qū)志愿者處得知消息后，中心主任和社工即登門探訪，了解老人的基本情況，組建由社工、醫(yī)生、志愿者和社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成的個案工作小組，跟進(jìn)服務(wù)。首先，社工及時領(lǐng)醫(yī)生上門，對老人身體狀況進(jìn)行檢查和評估，隨后每周一次入戶探訪，進(jìn)行心理疏導(dǎo)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。主要從五個方面進(jìn)行：

一是檢查評估老人身體狀況，介紹康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)身體功能的重要性，講解如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

二是用耐心體貼關(guān)切和專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)取得老人及家屬的信任、支持和配合，共同討論制訂有針對性的康復(fù)計劃。

三是加強(qiáng)心理護(hù)理，中心主任、社區(qū)書記也都多次登門探訪，表達(dá)社區(qū)和機(jī)構(gòu)對老人康復(fù)的關(guān)心，對老人進(jìn)行寬慰鼓勵，并介紹成功康復(fù)者的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)老人康復(fù)治療的信心。

四是肯定老人為自身康復(fù)所做的努力，鼓勵老人調(diào)動自身潛能，積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮康復(fù)進(jìn)程中的主觀能動性。

五是根據(jù)康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)：最初進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，如健肢主動活動訓(xùn)練、患側(cè)肢體被動活動訓(xùn)練、腰腹肌活動訓(xùn)練等，然后是站立訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、正確步態(tài)行走訓(xùn)練等。

3月中旬，老人已可以離床站立起來，社工隨即視康復(fù)進(jìn)展為老人送去助行器，幫助老人平衡、站立、邁步。有了助行器，老人康復(fù)訓(xùn)練的信心和積極性更高，訓(xùn)練也更安全便利。到了4月中旬，老人已可獨(dú)自走到客廳，中心主任和社區(qū)書記又送去助行杖，幫助老人穩(wěn)步行走。5月4日，老人在兒子陪護(hù)下，步行下樓走到了服務(wù)中心表達(dá)感謝。不久，老人吃飯、穿衣、梳洗等個人日常生活能力都在康復(fù)訓(xùn)練下逐步恢復(fù)自如，幾乎看不出曾經(jīng)腦梗癱瘓的跡象。80多歲的高齡老人，腦梗偏癱后經(jīng)及時正確的康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)成效如此之好，老人自己及家人都喜出望外，機(jī)構(gòu)和社區(qū)也非常欣慰。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，腦卒中存活患者中，70%以上會有不同程度的功能殘疾后遺癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力和身心健康，降低生活質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練是恢復(fù)肌體功能、降低病殘程度的重要輔助治療手段。然而，目前我國社區(qū)康復(fù)工作尚未系統(tǒng)開展，患者出院后康復(fù)訓(xùn)練存在著隨意性和盲目性，康復(fù)效果并不樂觀。［5］

本案例中，養(yǎng)老服務(wù)中心社工及時介入，經(jīng)由正確評估，把握康復(fù)最佳時機(jī)，鏈接醫(yī)療資源，系統(tǒng)化、持續(xù)性干預(yù)，為老人的順利康復(fù)起到了重要作用。

四、社工在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮的作用

1.直接服務(wù)者

得知老人狀況后，社工及時介入，并每周登門，持續(xù)跟進(jìn)，了解老人需求，掌握康復(fù)進(jìn)展，提供心理護(hù)理、情緒疏導(dǎo)和精神支持，增強(qiáng)了老人康復(fù)治療的信心。

2.關(guān)系聯(lián)絡(luò)人

康復(fù)訓(xùn)練離不開家庭的密切配合和悉心照顧。本案例中，不僅最大限度激發(fā)老人的自我康復(fù)訓(xùn)練潛能，也對家屬提供支持，鼓勵家屬積極主動參與，康復(fù)計劃中也包含了對照顧者的培訓(xùn)指導(dǎo)，形成人性化的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案。

3.資源鏈接者

社工主要鏈接了康復(fù)所需的專業(yè)醫(yī)療資源，帶領(lǐng)醫(yī)生上門診查，評估老人身體狀況，制訂康復(fù)計劃，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練；鏈接其他機(jī)構(gòu)，提供助行器等康復(fù)器具，助力康復(fù)進(jìn)程；鏈接社區(qū)和志愿者資源，給老人康復(fù)提供多方面的支持和關(guān)懷。

“以家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔”是符合我國國情的多元化養(yǎng)老目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”且“老有所醫(yī)”，探索養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源整合融通的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)，對應(yīng)對老齡化社會需要是十分必要的?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老不僅僅在于為失能或半失能老人提供醫(yī)療服務(wù)，更重要的是要開展健康教育、疾病預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，延長老人生活自理期，降低失能概率，提高生活質(zhì)量，爭取健康老齡化。

針對多數(shù)老人居家/社區(qū)養(yǎng)老的國情，醫(yī)療資源不僅要進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還應(yīng)進(jìn)一步探索老年醫(yī)療“社區(qū)化”和“家庭化”。廈門某養(yǎng)老社會服務(wù)中心案例，社工作為服務(wù)提供者、資源鏈接者、關(guān)系聯(lián)絡(luò)人，在高齡老人康復(fù)進(jìn)程中，整合鏈接資源，熱誠耐心服務(wù)，發(fā)揮引導(dǎo)、助力、促進(jìn)作用，取得較好成效，給我們帶來有益啟示。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)中，社工可整合鏈接相關(guān)資源，在健康教育、疾病預(yù)防、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等方面發(fā)揮重要作用，為健康老齡化做出貢獻(xiàn)。

［1］楊根來談我國養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育［EB/OL］.2015-05-27［2015-08-30］.

http://news.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2015-05/27/c_127843621.htm.

［2］吳任慰，等.福州市老年人社區(qū)康復(fù)需求現(xiàn)狀與分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2011（2）：127-130.

［3］黃佳豪，等.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014（6）：63-68.

［4］趙曉芳.健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究［J］.蘭州學(xué)刊，2014（9）：129-136.

［5］張春慧.家庭跟進(jìn)式護(hù)理對社區(qū)老年腦卒中患者康復(fù)依從性的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013（7）：1636-1637.

（作者單位：廈門城市職業(yè)學(xué)院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.15.036

廈門城市職業(yè)學(xué)院校企合作課程開發(fā)項(xiàng)目《社區(qū)社會工作實(shí)務(wù)》（項(xiàng)目編號：Xqkc2014118）；2015年廈門城市職業(yè)學(xué)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目“社會工作專業(yè)（老年服務(wù)與管理方向）‘政校行區(qū)，四方合作’人才培養(yǎng)模式探索”（項(xiàng)目編號：JGYJ1521）］