賈征+劉景娜+左鹿+劉士生

【摘 要】 通過對(duì)唐山地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院的發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)研，找出了諸如醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)有待提高、護(hù)理費(fèi)用不能報(bào)銷、投資主體單一等問題。并且有針對(duì)性地提出了一些解決思路：例如在大學(xué)開設(shè)養(yǎng)老專業(yè)；強(qiáng)制推行老年護(hù)理保險(xiǎn)；政府給予財(cái)政補(bǔ)貼等。

【摘 要】 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 護(hù)理保險(xiǎn)； 財(cái)政補(bǔ)貼

進(jìn)入21世紀(jì)以后，我國(guó)進(jìn)入了老齡化迅速發(fā)展的階段。最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年底，我國(guó)65歲及以上人口14386萬人，占總?cè)丝诘?0.5%，還有130萬個(gè)失獨(dú)家庭。河北省老齡化率為14.7%，而唐山老齡化率為17.3%，比全省高2.6個(gè)百分點(diǎn)，比國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)高7.3個(gè)百分點(diǎn)，“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”一直是黨和國(guó)家的目標(biāo)，養(yǎng)老將變成一個(gè)社會(huì)問題。

在國(guó)內(nèi)各種養(yǎng)老方式中，居家養(yǎng)老占90%，社區(qū)養(yǎng)老占7%，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占養(yǎng)老總數(shù)的3%。而過去施行的“獨(dú)生子女政策”帶來的“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)使得年輕一代養(yǎng)老負(fù)擔(dān)越來越重。隨著人口流動(dòng)的增加，父母和兒女分住的情況越發(fā)普遍，心臟病、糖尿病、惡性腫瘤、腦梗塞等老年疾病如果到一定程度就會(huì)喪失生活機(jī)能，“居家養(yǎng)老”難度會(huì)越來越大，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老將成為被社會(huì)廣泛接受的方式。我們過去醫(yī)院和養(yǎng)老院是相互獨(dú)立的：醫(yī)院對(duì)老年患者僅提供治療服務(wù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多數(shù)只接受能夠自理的老人，為其提供照顧生活起居的護(hù)理服務(wù)以及棋牌等娛樂活動(dòng)[1]，而對(duì)于需要打針輸液的老人，只能在醫(yī)院里接受治療，待病情好轉(zhuǎn)后再回到養(yǎng)老院。這種醫(yī)養(yǎng)分離的模式使老人辛苦輾轉(zhuǎn)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加重了老人的負(fù)擔(dān)。因此，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠有效解決老年人醫(yī)療和養(yǎng)老目前游離的問題。

唐山目前建立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性養(yǎng)老院主要有以下幾種形式（見表1），其中福星福利院和利明養(yǎng)老院合作建立的福明養(yǎng)老院是做的比較成功的。

但是目前唐山的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院存在以下一些問題。

1 普遍規(guī)模不是很大，比如建立比較早的福民醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院大概有260張床位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)的需求。加上現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算制度的限制，只有來自市區(qū)的入住老人才能享受醫(yī)保待遇。此外，給老人應(yīng)診的醫(yī)生主要來自社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)于疑難雜癥的診斷治療能力略感不足，而全科醫(yī)生更為稀缺[2]。

2 護(hù)理員主要是一些年紀(jì)大的下崗職工，水平有限，遇到更為專業(yè)的護(hù)理問題就力不從心了。而養(yǎng)老院需要具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)知識(shí)和技能的復(fù)合型養(yǎng)老服務(wù)人員。養(yǎng)老院護(hù)理工作勞動(dòng)強(qiáng)度心理壓力大，工作環(huán)境一般，而正規(guī)院校畢業(yè)的護(hù)士普遍不愿意從事此類工作[3]。目前，唐山市一半左右的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均擁有員工數(shù)不超過20人，持養(yǎng)老護(hù)理員證上崗的更是少數(shù)。

3 投資渠道比較簡(jiǎn)單，缺乏社會(huì)化融資，缺乏規(guī)模效應(yīng)。唐山總?cè)丝诖蟾庞?30萬，而65歲以上的老人是一個(gè)相當(dāng)規(guī)模的市場(chǎng)，唐山大部分養(yǎng)老院的運(yùn)營(yíng)資金來自自籌，沒有獲得產(chǎn)業(yè)投資基金或者金融貸款，銀行認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于社會(huì)福利事業(yè)，即使經(jīng)營(yíng)不善也不能拿抵押的資產(chǎn)進(jìn)行清償，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能利用資金杠桿，擴(kuò)張速度受到了限制。

4 護(hù)理費(fèi)用不能報(bào)銷。目前國(guó)家所推行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其保障范圍并不涵蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)。使老年人在醫(yī)養(yǎng)過程中無法享受護(hù)理費(fèi)用上的補(bǔ)助，因此負(fù)擔(dān)較重。

如何提高唐山地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院的發(fā)展，我們建議在政策上從以下幾個(gè)方面給予支持。

1 加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理人員的隊(duì)伍建設(shè)。

在唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系或者華北理工大學(xué)的護(hù)理學(xué)院嘗試申報(bào)建立養(yǎng)老專業(yè)或者在護(hù)理學(xué)專業(yè)上開設(shè)老年護(hù)理方向，設(shè)置保健康復(fù)、老年心理學(xué)、食療營(yíng)養(yǎng)學(xué)等和老年護(hù)理學(xué)相關(guān)的課程。同時(shí)，鼓勵(lì)校企合作，采取訂單式培養(yǎng)計(jì)劃，定期邀請(qǐng)養(yǎng)老院經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員到學(xué)校講課，為學(xué)生創(chuàng)造在養(yǎng)老院的實(shí)踐教學(xué)及畢業(yè)實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。有條件可以開展2+1的培養(yǎng)模式，即兩年的學(xué)校學(xué)習(xí)加一年的養(yǎng)老院實(shí)習(xí)。鼓勵(lì)從事養(yǎng)老服務(wù)的人員參加在職培訓(xùn)，如果其獲得正式職業(yè)資格，對(duì)其培訓(xùn)費(fèi)或者考試費(fèi)給予一定的補(bǔ)貼，保證養(yǎng)護(hù)員的合理收入，提高其職業(yè)滿意度[4]。

2 將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用逐步納入醫(yī)保范圍，給予一定的報(bào)銷。

針對(duì)失能老人住養(yǎng)老院護(hù)理費(fèi)用不能報(bào)銷的問題，可以嘗試建立“社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶”，將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保范圍。較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的日本很早時(shí)候就將老年護(hù)理保險(xiǎn)制度作為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)予以實(shí)施。1997年，日本政府頒布《介護(hù)保險(xiǎn)法》，規(guī)定公民需要繳納護(hù)理保險(xiǎn)年金（LongTerm Care Insurance，簡(jiǎn)稱LTCI），65歲以后可以使用，而護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用個(gè)人僅承擔(dān)10%，其余由國(guó)家和保險(xiǎn)公司承擔(dān)，美國(guó)也有商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)，我們完全可以借鑒。我國(guó)青島市也進(jìn)行了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的嘗試，將殘疾、半失能和失能等需要長(zhǎng)期護(hù)理的參保老年人醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金比例的方式籌集，財(cái)政給予一定補(bǔ)助，用人單位和個(gè)人不另行繳費(fèi)。參保人經(jīng)評(píng)估達(dá)到半失能和失能標(biāo)準(zhǔn)并需醫(yī)療護(hù)理后可享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。唐山市也應(yīng)探索建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)一部分，補(bǔ)償老年人因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致的護(hù)理費(fèi)用支出，以減輕老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。此外，還可以學(xué)習(xí)德國(guó)，年滿18周歲的公民可以到到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供免費(fèi)的護(hù)理服務(wù)來進(jìn)行“儲(chǔ)蓄個(gè)人護(hù)理時(shí)間計(jì)劃”，又稱“護(hù)理時(shí)間銀行”，自己將來需要時(shí)可以享有或提供的同等的護(hù)理時(shí)間，從而降低老人護(hù)理人員及費(fèi)用上的壓力。

3 鼓勵(lì)中小醫(yī)院建立養(yǎng)老專區(qū)或者與附近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。

二級(jí)以下中小型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在病號(hào)少，醫(yī)療資源閑置的問題?？梢詫⑦@些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源分出一部分成為養(yǎng)老病房，不僅能激活基層閑置的醫(yī)療資源，還能解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員不足的問題，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)水平，而且對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行整合，切入速度快，避免了重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)。另外，對(duì)于那些不符合自設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以與附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的預(yù)約就診綠色通道和雙向轉(zhuǎn)診通道，解決了部分養(yǎng)老院沒有醫(yī)療能力的問題。

4 從金融政策上支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在稅費(fèi)上給予優(yōu)惠。

鼓勵(lì)信貸資金和民間資本投向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府安排部分財(cái)政性資金支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，拓寬信貸抵押擔(dān)保物范圍，可以嘗試將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的股權(quán)進(jìn)行質(zhì)押貸款，積極利用財(cái)政貼息、低息貸款等方式，加大對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的有效信貸投入。另外可以鼓勵(lì)各種投資主體持有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的股權(quán)，鼓勵(lì)經(jīng)營(yíng)狀況良好的養(yǎng)老院嘗試登陸新三板進(jìn)行私募股權(quán)融資。同時(shí)，堅(jiān)決的落實(shí)發(fā)改委要求福利彩票50% 以上收入用于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的要求。對(duì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)給予稅收優(yōu)惠和補(bǔ)貼支持，對(duì)于非盈利性養(yǎng)老院可以免征營(yíng)業(yè)稅、企業(yè)所得稅，減征有關(guān)行政事業(yè)性收費(fèi)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的水費(fèi)、電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)等日常生活消費(fèi)，按居民生活類價(jià)格執(zhí)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014（4）

[2] 張浩淼.關(guān)于成都市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式發(fā)展的思考[J].四川行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11（4）

[3] 國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見（國(guó)發(fā)【2013】35號(hào)） 2013.9.3

[4] 趙曉芳.健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究[J]蘭州學(xué)刊，2014，（9）

[5] 劉清發(fā)，孫瑞玲.嵌入性視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式初探[J]西北人口，2014，（6）