云苗

摘要：隨著我國老齡化進程加快，余壽帶病年限增長，但養(yǎng)老機構(gòu)資源普遍配置不均，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是我國健康老齡化的必然趨勢。本文通過分析我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，總結(jié)歸納四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其優(yōu)劣勢。并實地調(diào)研青島市、武漢市，深入剖析長期醫(yī)療護理保險制度，從機構(gòu)性質(zhì)、醫(yī)療層次、醫(yī)護人員、資金來源成本分析及滿意度調(diào)查等方面對比分析二者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展特征，分析當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施的障礙，并針對性提出解決措施。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；現(xiàn)狀；建議

一、引言

依據(jù)中國社科院測算，65歲及以上老年人口將從2015年的1.4386億增長至2050年的3.75億，比例由10.52%上升至28.81%。每年約有1/3的人口進入老齡化行列，至2050年每四位中國人約有1位是65歲以上的老年人，同時余壽帶病年限也隨著老年人高齡化趨勢不斷延長1。此外，中國人口預期壽命也在顯著提高，從2000年至2010年由71.4上升至74.83，并2015年達到75.8歲，預期壽命的不斷提高給醫(yī)療和養(yǎng)老服務提出了更高層次的要求。在現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平落后于老齡需求的形勢下，尋求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化發(fā)展的切實之道，是破解未富先老困局的首要措施。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在中國尚屬新鮮詞匯，但在一些老齡化比較嚴重的國家和地區(qū)早已出臺相關政策，結(jié)合實際情況衍生出多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度。美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點是通過政府來引導開展多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務項目，包括針對低收入老人的保底性資助項目，如老人全包服務項目（PACE），以非盈利機構(gòu)作為運營主體。同時，美國擁有多元化的養(yǎng)老地產(chǎn)運作，與社區(qū)養(yǎng)老相互交叉。澳大利亞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的突出特點是利用市場競爭機制與“政府購買養(yǎng)老服務”的手段優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)運營模式，通過公開招標的方式，選擇具有運營資格的企業(yè)，采取嚴格的審查準入制度。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要特點是完善的法律制度，其由《老人福利法》、《老人保險法》、《護理保險法》三大基本法律構(gòu)成，通過相關法律明確了國家與各級地方政府的關系責任界限。

目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實踐探索中總結(jié)四種模式。一是整合照料模式，即由單一機構(gòu)提供“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙重服務，包括具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機構(gòu)和具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構(gòu)。二是聯(lián)合運營模式，即養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構(gòu)提供康復期或穩(wěn)定期的護理服務。三是支撐輻射模式，即社區(qū)養(yǎng)老服務中心與醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務。四是兩院一體模式，即養(yǎng)老院和衛(wèi)生院（室）配套建設或協(xié)同合作，二者統(tǒng)籌規(guī)劃，在人員、事務和設施等方面實現(xiàn)功能融合、資源共享。

二、武漢市、青島市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施現(xiàn)狀

以武漢市機構(gòu)A和青島市機構(gòu)B為調(diào)研對象，二者性質(zhì)如表1。

表1 機構(gòu)性質(zhì)與規(guī)模

（一）醫(yī)療層次

表2 入住老人護理等級

從入住老人護理等級分類來看，機構(gòu)A較少接收完全可自理老人，僅有3人，接受專護的老人占比也較小，為20%，機構(gòu)A主要以接受半護理和全護理的老人為主，兩者分別占比38%和33.3%。而機構(gòu)B接收入住的老人中，二分之一為全護理，三分之一為半護理，完全可自理老人占比十分之一左右，根據(jù)實地調(diào)研，這部分老人大多是慢性病患者或大病康復期患者。由此可看出，醫(yī)療層次更高的養(yǎng)老機構(gòu)有能力接收更多的全護理老人。另一方面，從入住老人的性別和年齡來看，機構(gòu)A和機構(gòu)B的入住老人中，不同健康狀況的女性數(shù)量均稍多于男性，同時機構(gòu)B入住對象的最低年齡為53歲，明顯低于機構(gòu)A養(yǎng)老院的最低年齡64歲，機構(gòu)A入住老人年齡普遍高于機構(gòu)B老人年齡，可見機構(gòu)B偏好接收身體狀況較好的老人，原因在于考慮到高齡老人的照料壓力與事故意外頻率。從另一角度，也表明機構(gòu)A入住老人的流動率相對較低。

（二）醫(yī)護人員

表3 醫(yī)護人員配比

盡管機構(gòu)B目前的醫(yī)護人員配置比較低，但調(diào)研時仍表現(xiàn)出護理人員數(shù)量緊張的困擾。機構(gòu)B的護理人員隊伍來源于社會招聘，月薪約為2500元，基本條件是滿足年齡50歲以下及文化水平初中以上，并無需具備護理員職業(yè)資格證書要求。招收后需由培訓中心進行為期6天的崗前集中培訓，在崗期內(nèi)每月開展一次老人護理主題培訓。機構(gòu)A的護理人員同樣來源于社會招聘，月薪為2000元，基本無學歷證件等要求。并且目前兩個機構(gòu)的護工年齡普遍在40歲以上，說明目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的護理人員隊伍來源很不穩(wěn)定，普遍面臨招聘難問題，招收人員年齡較大且素質(zhì)偏低。

（三）資金來源

武漢市規(guī)定2014年新增的社會辦養(yǎng)老機構(gòu)每張床位補貼3000元，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)每張床位補貼4000元，而青島市自2013年起對于新建的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)的每張床位則補助12000元，數(shù)目是武漢市新政的3～4倍。2013年3月投產(chǎn)運營的機構(gòu)B共預計應獲得補貼1200萬元，但實際上至2015年中旬僅實際發(fā)放了1/3的補助款，說明對于純民營養(yǎng)老院的政策落實還有待改善。據(jù)武漢市民政局運營補貼和建設補貼明細顯示，機構(gòu)A床位補貼為100元/月，但核定床位數(shù)僅有42張，2014年度補貼總金額為5.04萬元。調(diào)研發(fā)現(xiàn)機構(gòu)A目前正擴建300張養(yǎng)老床位，資金來源于政府補貼，可見公辦社區(qū)養(yǎng)老院補貼力度之大，因而采取公建民營形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)投資回收期普遍僅為2～4年。機構(gòu)B作為民營養(yǎng)老機構(gòu)的入住率僅為20%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現(xiàn)有條件預期初始投資回收期大致為5～6年。而青島市區(qū)公辦養(yǎng)老機構(gòu)的多數(shù)入住率達98%以上，部分機構(gòu)的預約期已達到幾十年或百年之后。由此可見民營養(yǎng)老機構(gòu)與公辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展差距和補貼待遇差別，造成民營養(yǎng)老機構(gòu)回收期過長，收入偏低，社會力量大多不愿在養(yǎng)老領域進行投資，使養(yǎng)老資源難以滿足當前中國養(yǎng)老需求。因此，引導社會力量進入養(yǎng)老市場后，如何規(guī)劃扶持其后續(xù)運營發(fā)展，平衡公辦與民營的市場供求關系也是地區(qū)政府亟需思考的問題。政府支持策略創(chuàng)新和補貼力度成為有條件的地區(qū)的改革思路，嘗試長期醫(yī)療護理保險制度則需要有力的經(jīng)濟基礎和靈活穩(wěn)定的資金來源作為支持。

（四）入住老年人醫(yī)養(yǎng)成本構(gòu)成及收入分析

由于機構(gòu)A合作的醫(yī)療機構(gòu)是社區(qū)服務中心，因此入住老人支付的醫(yī)療費用相對較少。在不包含醫(yī)療費用的正常養(yǎng)老費用部分，以武漢市2014年企業(yè)退休人員月均養(yǎng)老金1694元來看，失能老人僅靠養(yǎng)老金還不能支撐養(yǎng)老費用，存在1186元缺口。這部分缺口通常由老人的個人積蓄或者兒女自籌填補。通過養(yǎng)老費用構(gòu)成分析，我們發(fā)現(xiàn)兩機構(gòu)的護理費分別占總費用的48.6%、43.4%，成為養(yǎng)老費用的主要構(gòu)成部分。

綜合來看，機構(gòu)A各項收費標準均低于機構(gòu)B，但根據(jù)實地調(diào)研結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)A在康復設施、住宿環(huán)境、膳食水平等方面均落后于機構(gòu)B。從兩地收費構(gòu)成情況來看，護理費和床位費是醫(yī)養(yǎng)成本最主要的組成部分，其中護理費用根據(jù)入住老人的自理情況分為四個等級，每個等級又因護理內(nèi)容的不同劃分不同的標準，床位費也根據(jù)房間環(huán)境及設施不同產(chǎn)生差異。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務內(nèi)容及服務評價

據(jù)分析，機構(gòu)B在住宿、膳食、內(nèi)部及周圍環(huán)境、文娛活動、醫(yī)療護理等方面比機構(gòu)A養(yǎng)老院更具優(yōu)勢，滿意度也更高。具體到機構(gòu)A，老人普遍反映養(yǎng)老院提供的膳食無法滿足其康復需要，并且養(yǎng)老院因場地限制而未給老人提供活動中心和文化娛樂設施。對于老人最關注的醫(yī)療和護理服務，機構(gòu)B入住老人滿意占比近60%，而機構(gòu)A占比為45%，主要原因在于隨著老人年齡的增長，身體機能逐漸下降，病痛增多，養(yǎng)老院相比大醫(yī)院難以提供更加專業(yè)的醫(yī)療服務，醫(yī)生、護理人員數(shù)量不足，老人無法得到專業(yè)照料，醫(yī)療保健需求無法滿足。

目前大多老人都不愿改變這種養(yǎng)老方式，調(diào)研對象中機構(gòu)A和機構(gòu)B愿意繼續(xù)選擇入住該機構(gòu)的意愿分別為83%、62%。由于大多老人子女工作繁忙，老人無人陪伴，加上疾病逐漸增多，因此大多老人都選擇在養(yǎng)老院養(yǎng)老，方便子女探望，減輕子女負擔。并且機構(gòu)A老年人選擇繼續(xù)入住的比例高于機構(gòu)B，原因在于機構(gòu)B收費標準較高，而當前青島市同種市場價格下民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)供給相對充足，并且較機構(gòu)A入住老人而言，機構(gòu)B中老年人年齡偏低且健康狀態(tài)較好，更換養(yǎng)老方式或養(yǎng)老機構(gòu)的能力和動機較強。

三、現(xiàn)存問題總結(jié)

（一）政策缺乏落實，長期醫(yī)療保險評估流程僵化

青島市自2013年起對于新建的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)的每張床位則補助12000元，于2013年3月投產(chǎn)運營的機構(gòu)B共預計應獲得補貼1200萬元，但實際上至2015年中旬僅實際發(fā)放了1/3的補助款，政府補貼難以到位。且民營養(yǎng)老機構(gòu)與公辦養(yǎng)老機構(gòu)補貼待遇差距明顯，期初投資額較大，造成民營養(yǎng)老機構(gòu)投資回收期長，難以突破盈虧平衡點。此外，調(diào)查顯示由于申報程序繁瑣，部分行政人員缺乏專業(yè)知識，評估流程僵化，使得少數(shù)老年人滿足條件卻不能申報。

（二）護理人員緊缺，護理水平較低

目前，養(yǎng)老服務機構(gòu)護理人員數(shù)量嚴重不足且流失率高是一個較為普遍的問題。由于失能、半失能老人生活自理能力低，護工工作臟、累，且護理人員的工作強度高，據(jù)調(diào)查顯示，平均每位護工要照顧7-8位老人，加上失能老人身體狀況差，照護過程容易發(fā)生事故，護理人員承受的心理壓力也大。但是護理人員的工作價值并未通過薪酬得以實現(xiàn)，調(diào)研地區(qū)護工平均薪酬在2000—2500元間，普遍低于地區(qū)平均月收入，并且護理人員的社會認可度低，導致養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員流失率居高不下。另一方面，調(diào)研發(fā)現(xiàn)青島市機構(gòu)護工招收時并未要求護理職業(yè)資格證書，僅需由培訓中心進行6天的崗前集中培訓，難以滿足專業(yè)護理要求。

（三）資源分配不均，供需結(jié)構(gòu)失衡

公辦機構(gòu)A公辦養(yǎng)老院入住率較高，目前正在擴建，預期新增300張床位，而青島機構(gòu)雖然在環(huán)境、硬件設施、服務水平上均優(yōu)于機構(gòu)A，實際入住率卻只有26%。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)床位供需呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，公辦養(yǎng)老院由于政府財政支持，養(yǎng)老費用低出現(xiàn)床位爆滿的局面，而民營養(yǎng)老院由于初始投資成本高昂，養(yǎng)老費用常是民辦機構(gòu)1.2倍以上，導致入住率普遍偏低。

（四）基礎設置不完善，反饋機制不健全

青島市機構(gòu)有六大功能區(qū)，包括服務中心、醫(yī)療中心、護理中心、培訓中心、活動中心、保障中心。武漢市機構(gòu)因為辦院較早，住宿環(huán)境較差，基礎設施落后，缺乏電梯、娛樂中心和康復中心等，日常娛樂活動僅有棋牌，電視、冰箱等電器也需要自己購置，居住環(huán)境亟待改善。此外兩機構(gòu)均沒有制定針對服務滿意度的測評與意見反饋機制。調(diào)研中機構(gòu)A諸多老人反映膳食問題，部分患有糖尿病、高血壓等疾病的老人表示，養(yǎng)老院并沒有針對他們的患病情況制定特殊的膳食標準，與管理人員多次反映也沒有得到回復，養(yǎng)老院也沒有制定針對護理人員服務的民主測評與老人意見反饋機制。

（五）投資回收期長，資金周轉(zhuǎn)困難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務費用和政府政策支持。以民營機構(gòu)B為例為例，其初期建設成本高昂，以市場價格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現(xiàn)有條件預期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內(nèi)甚至更長時間才能實現(xiàn)盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補貼，但政府財政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機構(gòu)建設和運營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策仍然難以落實。

四、政策建議

（一）加大政府扶持力度，制定切實可行的評估方案

逐步提高對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的基礎設施和運營資金的補貼，積極鼓勵社會力量進入養(yǎng)老服務業(yè)，研究制定財政貼息的貸款扶持政策以彌補政府扶持力度不足。同時，在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展上，應加快對《日常生活能力評定量表》評估標準進行完善，并將評估工作交由專業(yè)的第三方機構(gòu)進行科學合理的評估，再由具備專業(yè)知識的政府工作人員進行審批審查，以提高長期醫(yī)療保險制度評估機制的運行效率。

（二）優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，重點開展“支撐輻射”模式

結(jié)合現(xiàn)階段武漢市實際情況，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點應在于發(fā)展“支撐輻射”型養(yǎng)老模式。因此，需加強對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的調(diào)整，改造成為解決基本醫(yī)療問題的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，同時鼓勵養(yǎng)老社區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)利用富余資源舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，例如武漢市的常青藤社區(qū)。逐步鋪開老人與就近社區(qū)簽訂契約式醫(yī)療服務協(xié)議制度，提供雙向轉(zhuǎn)診和預約上門醫(yī)療服務。而在農(nóng)村地區(qū)，政府可利用閑置的房屋土地、衛(wèi)生室建立“農(nóng)村幸福院”等養(yǎng)老社區(qū)。此外再利用少數(shù)整合照料型機構(gòu)做領頭作用，發(fā)展政府購買服務制度，將市場化所能提供的服務通過政府來購買，重點選取生活照料、康復護理和護理人員培訓等養(yǎng)老服務方面。

（三）完善護理培訓及供應聯(lián)動機制

養(yǎng)老機構(gòu)應加強老年護理培訓金的投入，加強對護理人員持續(xù)的在職教育培訓并對護理人員實施資格準入制，以定期檢查、考試的方式對護理人員進行監(jiān)督與督促，對護理人員的薪酬標準設置晉升規(guī)劃，提高護理人員學習主動性。同時利用高職高專、中專等職業(yè)教育體系資源，增設老年護理專業(yè)以拓展護理人員培養(yǎng)渠道。此外，通過社會團體、慈善機構(gòu)等非盈利機構(gòu)號召組織志愿者，參與日常簡單護理老人的工作，還可利用時間儲蓄和勞務儲蓄資源將健康老人納入護理隊伍中，在一定程度也能緩解護理人員緊缺的問題。

（四）統(tǒng)一服務標準，重視老人需求

政府或相關協(xié)會還應該通過法律法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員、膳食營養(yǎng)師、康復師等的配置標準。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)要重視老人的心理訴求，為老人提供多種多樣的娛樂設施，定期舉行文娛活動，豐富老人生活；為了不斷增強入住老人的滿意度，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)都應該制定服務質(zhì)量評估與意見反饋系統(tǒng)，讓老人及家屬為護理人員評分，對優(yōu)秀工作人員進行表彰與獎勵，對不合格的護理人員進行再培訓或辭退，形成工作激勵機制，重視每位老人的意見建議，對老人提出的問題及時進行處理與反饋，不斷提高服務水平與質(zhì)量。

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