賈子豫　符濤　步召德　張小田　李永恒　唐磊　李忠武　季加孚

?

進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌多學(xué)科協(xié)作診療1例

賈子豫符濤步召德張小田李永恒唐磊李忠武季加孚

摘要食管胃結(jié)合部（esophageal gastric junction，EGJ）癌的生物學(xué)特性不同于胃癌和食管癌，其初始治療的選擇尤為重要。本文介紹了1例進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌病例，試圖通過(guò)多學(xué)科協(xié)作的方式指導(dǎo)治療，對(duì)放化療的治療模式進(jìn)行總結(jié)，以期給患者帶來(lái)更好的預(yù)后，并對(duì)胃上部癌治療模式提出新的策略，以助于制定規(guī)范的臨床路徑及治療指南。

關(guān)鍵詞食管胃結(jié)合部癌術(shù)前放化療多學(xué)科協(xié)作

Multidisciplinary treatment for a patient with locally advanced esophagogastric junction cancer

Ziyu JIA, Tao FU, Zhaode BU, Xiaotian ZHANG, Yongheng LI, Lei TANG, Zhongwu LI, Jiafu JI
Correspondence to: Jiafu JI; E-mail: jiafuji@hotmail.com
Department of Gastrointestinal Surgery, Beijing Cancer Hospital & Institute, Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education), Peking University School of Oncology, Beijing 100142, China

Abstract Since the biological characteristics of esophageal gastric junction (EGJ) cancer are different from those of gastric cancer and esophageal cancer, the choice of initial treatment is particularly important. This article introduces a case of locally advanced EGJ cancer with single metastasis factor treated with preoperative radiochemotherapy in the Beijing Cancer Hospital. Through the multidisciplinary team, we aim to achieve a better prognosis for this patient and propose new treatment practices for EGJ cancer.

Keywords:EGJ cancer, preoperative radiochemotherapy, multidisciplinary team

1　病歷摘要

患者女，76歲，主因“進(jìn)食哽噎感1月余”于2015 年3月就診于外院，胃鏡提示：賁門小彎側(cè)巨大潰瘍，活檢病理提示為低分化腺癌。后轉(zhuǎn)診至本院門診，予以術(shù)前分期檢查。腹部增強(qiáng)CT提示食管胃結(jié)合部胃壁增厚，較厚處14 mm，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，病變向上累及腹段食管，向下侵犯達(dá)近端胃體，與正常胃壁分界不清，漿膜面模糊。病變后方與胰腺脂肪間隙清晰。No.3、7、8、16組多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大約32 mm×16 mm。網(wǎng)膜及腹膜未見增厚，未見腹水。胃鏡提示食管下端距門齒39～43 cm（齒狀線距門齒約41 cm），可見潰瘍性病變，累及環(huán)周，賁門口明顯縮窄，延伸累及胃底、近端胃體，活檢質(zhì)硬。上消化道造影（圖1）提示食管胃交界區(qū)黏膜破壞，以賁門口為中心可見不規(guī)則充盈缺損，黏膜破壞中斷，環(huán)堤局部破壞，范圍約4 cm，累及下段食管長(zhǎng)度約2.0 cm?；顧z病理回報(bào)：食管胃結(jié)合部中低分化腺癌，Lauren腸型，HP（-）?？紤]“食管胃結(jié)合部癌”診斷明確，臨床分期cT4aN3bM1，于2015年3月27日，收入本院。

圖1　上消化道造影：侵犯食道22 mmFigure 1 Upper gastrointestinal radiography: invasion of 22 mm to the esophagus

患者入院后于2015年4月7日開始行同步放化療，方案為：GTV 50Gy/CTV 45Gy/25f/35d，同步奧沙利鉑ivgtt 40 mg/m2/d1，8，15，22，29，口服S-1 40 mg bid d1～5/W，過(guò)程順利。放療過(guò)程中患者出現(xiàn)進(jìn)食哽噎加重、進(jìn)食困難、白細(xì)胞及血小板下降（Ⅱ度），予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、脫水、升白細(xì)胞及血小板治療后，癥狀緩解，并于2015年5月12日結(jié)束放化療。腹部增強(qiáng)CT評(píng)效（圖2，3，4）提示：食管胃連接區(qū)胃壁增厚，較前減輕，原厚14 mm，現(xiàn)約10 mm，強(qiáng)化略減低，No.3、7、16組多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前縮小、減少，由32 mm×16 mm減至9 mm×6 mm，影像評(píng)效PR。

圖2　放化療前后腹部增強(qiáng)CT示原發(fā)灶Figure 2 Abdominal enhancement CT before and after radiochemotherapy: primary lesion

圖3　放化療前后腹部增強(qiáng)CT示淋巴結(jié)Figure 3 Abdominal enhancement CT before and after radiochemotherapy: lymph nodes

圖4　放化療前后腹部增強(qiáng)CT示淋巴結(jié)Figure 4 Abdominal enhancement CT before and after radiochemotherapy: lymph nodes

于2015年7月21日全麻下行腹腔鏡探查，腹盆腔未見種植轉(zhuǎn)移，腹腔游離細(xì)胞學(xué)檢查可疑陽(yáng)性。予行開腹全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃+食管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)（圖4）。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，恢復(fù)順利。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：瘤床廣泛取材，黏膜下層可見少量變性腺癌組織，伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維組織增生，符合治療后改變，NCCN TRG分級(jí)：1級(jí)；未見脈管癌栓；淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移7/23（第1組0/1、第2組1/2、第3組2/4、第4sa組0/0、第4sb組0/0、第4d組0/0、第5組 0/0、第6組0/8、第7組2/2、第8a組0/3、第9組2/2、第10組0/0、第11d組0/0、第11p組0/0、第12a組0/1）；食管斷端及十二指腸斷端未見癌。腫瘤病理分期：ypT1bN3aM1（FCC+）。于2015年8月19日出院，術(shù)后予SOX方案化療6個(gè)周期。

圖5　手術(shù)切除標(biāo)本Figure 5 Specimens of surgical resection

2　討論要點(diǎn)

1）食管胃連接處癌影像學(xué)臨床評(píng)效特點(diǎn)；2）食管胃連接處癌術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的選擇；3）食管胃連接處癌放化療相關(guān)不良反應(yīng)；4）食管胃連接處癌病理緩解與生存獲益之間的關(guān)系；5）腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)；6）術(shù)前放化療對(duì)手術(shù)安全性的影響；7）單純晚期因素的進(jìn)展期EGJ手術(shù)策略。

3　臨床討論

唐磊主任醫(yī)師（醫(yī)學(xué)影像科）：本病例患者CT圖像顯示食管胃交界區(qū)Borrmann 3型胃癌，漿膜側(cè)明顯外侵；胃淋巴引流路徑多枚>1 cm且明顯強(qiáng)化淋巴結(jié)，數(shù)目超過(guò)15枚；胸腹盆各臟器及腹膜未見轉(zhuǎn)移征象。療前CT分期為cT4aN3bM1（No.16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

胃癌療前影像學(xué)分期的主要手段是增強(qiáng)CT和超聲內(nèi)鏡，目前尚無(wú)權(quán)威發(fā)布的征象標(biāo)準(zhǔn)，整體準(zhǔn)確率不高。T分期準(zhǔn)確率報(bào)道為70%～80%。本例患者漿膜側(cè)外侵征象明顯，T分期不難，但需注意漿膜外炎性索條或腫瘤位于胃裸區(qū)時(shí)導(dǎo)致的假陽(yáng)性，聯(lián)合“亮線征”等細(xì)微征象可輔助提高診斷特異性。受空間和軟組織分辨率的雙重限制，目前各影像學(xué)手段均難以判斷轉(zhuǎn)移小淋巴結(jié)，影像學(xué)N分期準(zhǔn)確率僅50%～70%。臨床評(píng)價(jià)時(shí)可參考淋巴結(jié)數(shù)目、長(zhǎng)短徑比等輔助指標(biāo)。

腹膜轉(zhuǎn)移是影像學(xué)評(píng)估的另一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)典型征象（網(wǎng)膜餅、腹膜明顯增厚伴大量腹水）診斷的敏感性僅為50%左右。本例患者腹腔脂肪間隙清晰，腹膜網(wǎng)膜未見增厚及索條、結(jié)節(jié)，未見腹水，據(jù)此評(píng)估為腹膜轉(zhuǎn)移陰性；但考慮到腫瘤負(fù)荷較重，已有較明顯的漿膜侵出和較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議腹腔鏡探查進(jìn)一步確診。文獻(xiàn)建議腹腔鏡探查的影像學(xué)高危征象包括Borrmann 3或4型胃癌、侵出漿膜、腫瘤范圍>4cm等，本病例完全符合。

張小田主任醫(yī)師（消化腫瘤內(nèi)科）：本例患者符合進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌診斷，潰瘍面積較大，存在明顯胃周及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)效果較差，復(fù)發(fā)率較高。采用術(shù)前轉(zhuǎn)化治療能夠使腫瘤實(shí)現(xiàn)臨床降期，進(jìn)而提高R0切除率、局部控制率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)使患者生存獲益，因此采用術(shù)前治療較為合理，目前討論的重點(diǎn)在于采用術(shù)前放化療相較于單純手術(shù)或術(shù)前化療的安全性及有效性對(duì)比。

對(duì)于進(jìn)展期EGJ癌目前采用以手術(shù)為主的綜合治療。隨著MAGIC［1］、FFCD9703［2］、EORTC［3］等臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布，新輔助化療已經(jīng)成為進(jìn)展期胃癌的推薦方案，并已寫入治療指南。放療在術(shù)前治療方面有其一定的積極作用，并在臨床研究中取得了一定的進(jìn)展。

早在1970年起就有了關(guān)于胃癌術(shù)前放療的報(bào)道，俄羅斯的隨機(jī)研究共152例患者，5年總生存率（overall survival，OS）術(shù)前放療組（20Gy/5f）和單純手術(shù)組分別是39%與30%，提示術(shù)前放療能降低局部復(fù)發(fā)。在術(shù)前放化療方面，美國(guó)MD.Anderson腫瘤中心術(shù)前CRT的Ⅱ期研究中，誘導(dǎo)化療后再行CRT，pCR 率30%，中位隨訪34個(gè)月，放療有效者的中位生存期明顯優(yōu)于無(wú)效者（64個(gè)月vs. 13個(gè)月，P=0.037）。類似的結(jié)果也出現(xiàn)RTOG 9904的報(bào)道中［4］，49例腹腔鏡探查陰性的局部進(jìn)展期胃癌，先誘導(dǎo)化療后開始同步放化療及手術(shù)，D2切除率50%，R0切除率77%，pCR率26%，pCR者中位生存優(yōu)于非pCR者（64個(gè)月vs. 30個(gè)月），1年OS pCR組82%，非pCR組69%，該研究表明行新輔助CRT后pCR者預(yù)后更好。目前，有關(guān)食管胃結(jié)合部癌術(shù)前放化療最為重要的研究為荷蘭的CROSS研究［5］，該隨機(jī)對(duì)照臨床研究納入了超過(guò)300例患者，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，對(duì)治療后的復(fù)發(fā)模式進(jìn)行了深入探討，結(jié)果顯示：術(shù)前放化療組在RO切除率、淋巴結(jié)陰性率及病理緩解率方面均有優(yōu)勢(shì)，而圍術(shù)期并發(fā)癥率及死亡率兩組基本相當(dāng)。該研究表明，相較于單純手術(shù)，術(shù)前放化療能夠在一定程度上提高局部控制率，進(jìn)而改善生存預(yù)后，然而，值得注意的是CROSS研究［5］中食管胃結(jié)合部腺癌所占的比例偏低，研究中混雜了84例鱗癌患者，因此需要更精確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外放療聯(lián)合化療后的單獨(dú)效應(yīng)，目前尚無(wú)法完全確定，2009年德國(guó)學(xué)者發(fā)表的POET研究［6］首次集中關(guān)注了胃上部腺癌患者接受術(shù)前放化療的療效，遺憾是在生存分析中雖然有獲益趨勢(shì)，但是未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.67 （95% CI：0.41～1.09）。由此，相比單純手術(shù)，術(shù)前放化療及術(shù)前化療均有顯著優(yōu)勢(shì)，但是化療聯(lián)合放療是否能提高治療效果及改善生存，仍需要更多的研究結(jié)果證實(shí)。

李永恒副主任醫(yī)師（放療科）：本例患者采用了術(shù)前同步放化療，放療方式為調(diào)強(qiáng)三維適形放療，有效降低了治療風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。

術(shù)前放化療應(yīng)用于胃癌的綜合治療已經(jīng)有10余年歷史，在提高局部控制率和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間方面顯示出了重要作用。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究均已證實(shí)，術(shù)前放化療具有較好的耐受性，對(duì)腫瘤分期相同的患者而言其療效與術(shù)前新輔助化療相仿；其不良反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)。結(jié)合RTOG急、慢性放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］及CTC常用藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前放化療最常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制、放射性肺炎、食管炎及消化道反應(yīng)。

對(duì)比于CROSS研究［5］、CALGB 9781研究［7］、Walsh等［8］及Burmeister等［9］學(xué)者的研究結(jié)果示，雖然術(shù)前放化療存在一定的骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，但是3～4級(jí)嚴(yán)重骨髓抑制的比例并無(wú)顯著增加，同時(shí)因嚴(yán)重骨髓抑制導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前治療中斷的比例并無(wú)明顯上升。

在TROG研究［9］中放射性食管炎發(fā)生的比率為64%，而3～4級(jí)嚴(yán)重食管炎比例為16%，考慮可能與腫瘤位置有關(guān)，該研究中近1/4的患者為中高位食管癌，放射野中食管區(qū)域所受到的照射面積及強(qiáng)度較大，而在食管胃結(jié)合部癌及胃上部癌中，腫瘤部位基本不超過(guò)齒狀線上2 cm，因此食管區(qū)域受到的照射損傷相對(duì)較小，由此導(dǎo)致放射性食管炎及放射性肺發(fā)生概率較低。盡管如此，在制定三維適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃及勾畫靶區(qū)時(shí)仍應(yīng)當(dāng)盡可能審慎地檢驗(yàn)照射范圍及強(qiáng)度，減少不必要的放射線副損傷。

李忠武副主任醫(yī)師（病理科）：在本例中新輔助治療后的手術(shù)病理報(bào)告采用了常用的NCCN標(biāo)準(zhǔn)，這里對(duì)此點(diǎn)及病理評(píng)估中的重要內(nèi)容展開討論。在食管胃結(jié)合部癌放化療后手術(shù)病理的分析中，一般著重關(guān)注于病理緩解情況、手術(shù)切緣、淋巴結(jié)陰性率、脈管癌栓等。目前臨床上使用的術(shù)后病理學(xué)評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無(wú)法達(dá)到完全統(tǒng)一，使用較為廣泛的三種病理學(xué)評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)為日本標(biāo)準(zhǔn)、Becker標(biāo)準(zhǔn)、NCCN標(biāo)準(zhǔn)等。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)三種病理學(xué)評(píng)效結(jié)果無(wú)明顯差異。且不同于NCCN標(biāo)準(zhǔn)及Beck標(biāo)準(zhǔn)，日本標(biāo)準(zhǔn)中退變范圍界定較為寬泛，大于2/3的組織學(xué)改變即可劃為2級(jí)，雖尚無(wú)明確證據(jù)表明會(huì)影響評(píng)效結(jié)果，但是為了更為嚴(yán)謹(jǐn)及準(zhǔn)確，在評(píng)價(jià)病理學(xué)緩解情況時(shí)仍應(yīng)當(dāng)根據(jù)3種評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)予以綜合考量。

就手術(shù)切緣而言，R0切除率是衡量預(yù)后的重要指腫標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前放化療能夠使組織纖維化，縮小瘤體積，具有提高手術(shù)切除率的可能，通過(guò)對(duì)POET研究［10］的回顧發(fā)現(xiàn)，兩組間比較并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示相較于術(shù)前化療，術(shù)前放化療并未降低腫瘤完整切除的可能，未增加由于手術(shù)切緣陽(yáng)性導(dǎo)致的復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

CROSS研究［5］、CALGB 9781研究［7］、TROG研究［9］等均提示脈管癌栓、神經(jīng)侵犯是預(yù)后不良因素。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前放化療可閉塞脈管，從而降低由血或淋巴播散轉(zhuǎn)移的幾率，因此，術(shù)前放化療的生存獲益與此密切相關(guān)。

步召德主任醫(yī)師（胃腸腫瘤外科）：本例患者采用術(shù)前放化療治療后全胃切除手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，腫瘤切除完整，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，基本達(dá)到了預(yù)期治療效果。

常規(guī)的術(shù)前影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為腹膜播散和惡性腹水，而腹腔鏡探查對(duì)于此類隱匿的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，且較開腹探查創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。目前腹腔鏡探查作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移輔助檢查手段受到各國(guó)際指南不同程度的推薦，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下約23.2%的病例可檢出之前未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的比例約為22.6%。但目前指南對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡探查的作用和適應(yīng)證選擇尚存在爭(zhēng)議。通過(guò)分析前期本中心開展臨床研究的數(shù)據(jù)，臨床診斷為局部進(jìn)展期的患者，經(jīng)腹腔鏡探查后可發(fā)現(xiàn)約20%的患者合并有腹腔轉(zhuǎn)移，與國(guó)際上相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似，即1/5左右的患者可通過(guò)術(shù)前腹腔鏡探查避免不必要的開腹探查。

本例患者腹腔鏡探查未見明確腹腔種植轉(zhuǎn)移，但腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查可疑陽(yáng)性（CY1）。日本Kodera等研究［10］，針對(duì)腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（CY1）的病例采取胃癌D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)并給予術(shù)后化療后，2、5年OS分別為46%、26%，5年DFS為21%，提示此部分患者可在手術(shù)中獲益。結(jié)合本病例患者，在術(shù)前放化療后臨床評(píng)效PR，考慮存在根治可能，因此予行根治性全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)于16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，日本的Yonemura的隨機(jī)研究［11］對(duì)比D2和D4手術(shù)，5年OS分別為52.6%、55.0%，D4手術(shù)并沒有帶來(lái)顯著的生存獲益（χ2=0.064，P=0.801），因此對(duì)于潛在可治愈的病例，并不推薦D4手術(shù)。

隨著術(shù)前新輔助治療的廣泛開展及臨床研究的深入，就手術(shù)安全性而言，目前并無(wú)直接證據(jù)表明術(shù)前放化療會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥率，相較于術(shù)前化療，術(shù)前放化療術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期死亡未呈現(xiàn)出增加的態(tài)勢(shì)。

參考現(xiàn)有大型隨機(jī)照臨床研究，在CROSS研究［5］中，術(shù)前放化療組患者吻合口瘺及呼吸道感染概率較高，考慮可能與該研究中食道癌患者比例較高，手術(shù)吻合重建難度大及手術(shù)麻醉插管時(shí)間較長(zhǎng)有一定關(guān)系，而其他幾項(xiàng)，無(wú)論是POET研究［6］、Walsh等［8］、Ronellenfitsch等［12］學(xué)者的研究還是其他薈萃分析［13］，均提示術(shù)前放化療后手安全性并不劣于直接手術(shù)，因此可以認(rèn)為術(shù)前放化療后的手術(shù)安全性相對(duì)較高。

4　小結(jié)

該患者為局部進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。初始治療的選擇尤為重要。就目前而言，該患者采用了術(shù)前同步放化療的治療方式，在2015年第3版NCCN指南中進(jìn)展期胃癌術(shù)前同步放化療證據(jù)級(jí)別為2B級(jí)，因此該治療方式尚存在一定的爭(zhēng)議，本文以多學(xué)科討論的模式來(lái)對(duì)食管胃結(jié)合部癌術(shù)前放化療進(jìn)行分析，以期得到更多同道的關(guān)注，推動(dòng)多學(xué)科合作、臨床研究的進(jìn)一步發(fā)展，得到級(jí)別更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

單中心的結(jié)果顯示出術(shù)前放化療的效果及腹腔鏡探查的必要性，尚需更高等級(jí)的證據(jù)進(jìn)一步論證。為分析腹腔鏡探查在國(guó)內(nèi)胃癌患者診斷分期中的作用，本中心發(fā)起了腹腔鏡探查及術(shù)前放化療的多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)，力求探索及證實(shí)進(jìn)展期EGJ癌術(shù)前同步放化療的安全性及有效性，對(duì)胃上部癌治療模式提出新的策略，并制定出相關(guān)的臨床路徑及治療指南。

參考文獻(xiàn)

[1] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer[J]. N Engl J Med, 2006, 355(1):11-20.

[2] Ashraf N, Hoffe S, Kim R. French fnclcc/ffcd 9703 study[J]. Oncologist, 2014, 19(4):431.

[3] Schuhmacher C, Gretschel S, Lordick F, et al. Neoadjuvant chemotherapy compared with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia: European organisation for research and treatment of cancer randomized trial 40954[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(35):5210-5218.

[4] Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al. Phase ii trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (rtog 9904): Quality of combined modality therapy and pathologic response[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(24):3953-3958.

[5] van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer[J]. N Engl J Med, 2012, 366(22):2074-2084.

[6] Stahl M, Walz MK, Stuschke M, et al. Phase iii comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(6):851-856.

[7] Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al. Phase iii trial of trimodali-ty therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: Calgb 9781[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(7):1086-1092.

[8] Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, et al. A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma[J]. N Engl J Med, 1996, 335(7):462-467.

[9] Burmeister BH, Smithers BM, Gebski V, et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of the oesophagus: A randomised controlled phase iii trial[J]. Lancet Oncol, 2005, 6(9):659-668.

[10] Kodera Y, Ito S, Mochizuki Y, et al. Long-term follow up of patients who were positive for peritoneal lavage cytology: Final report from the ccog0301 study[J]. Gastric Cancer, 2012, 15(3):335-337.

[11] Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, et al. Randomized clinical trial of d2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with gastric cancer[J]. Int J Clin Oncol, 2008, 13(2):132-137.

[12] Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Hofheinz R, et al. Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesophageal adenocarcinoma: Systematic review with meta-analysis combining individual patient and aggregate data[J]. Eur J Cancer, 2013, 49(15): 3149-3158.

[13] Fu T, Bu ZD, Li ZY, et al. Neoadjuvant chemoradiation therapy for resectable esophago-gastric adenocarcinoma: A meta-analysis of randomized clinical trials[J]. BMC Cancer, 2015, 15:322.

（2015-12-22收稿）

（2016-01-11修回）

（編輯：鄭莉）

賈子豫專業(yè)方向?yàn)槲改c腫瘤的綜合治療。E-mail：ziyukk@wo.cn

·讀者·作者·編者·

作者簡(jiǎn)介

通信作者：季加孚jiafuj@hotmail.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.01.456

作者單位：北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院，北京市腫瘤防治研究所，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)窒，北京腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心（北京市100142）