桂 云 吳文軍

36例子宮切口妊娠的臨床分析

桂 云 吳文軍

目的：探討宮、腹腔鏡和子宮動脈栓塞術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用。方法：回顧性分析2010年1月-2016年4月收治的36例CSP患者。其中內(nèi)生型患者行腹腔鏡輔助宮腔鏡下子宮切口妊娠物清除術(shù)；外生型患者行宮腹腔鏡聯(lián)合子宮切口妊娠物清除＋子宮切口憩室修補術(shù)。部分胚胎活性高、病變部位血供豐富的患者術(shù)前48小時行介入治療。結(jié)果：36例患者中內(nèi)生型23例，外生型13例均經(jīng)一次手術(shù)治愈，手術(shù)時間（56．7±9．21）min；術(shù)中出血量（86±41）mL；術(shù)后陰道流血時間（5．1±1．2）天；血HCG降至正常時間（10．7±4．6）天；無膀胱及腸管損傷患者，無水中毒及低鈉血癥患者，所有患者術(shù)后隨訪2個月均有1次月經(jīng)來潮，且無明顯月經(jīng)量減少和月經(jīng)期延長。結(jié)論：CSP患者應(yīng)早期診斷，及時終止妊娠，采用宮、腹腔鏡聯(lián)合方式手術(shù)，且選擇性術(shù)前給予介入治療是對于子宮切口妊娠比較有效的治療方法，值得臨床借鑒。

子宮切口妊娠 宮腔鏡 腹腔鏡 子宮動脈栓塞術(shù)

子宮下段剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠(CSP)指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，簡稱子宮切口妊娠[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升和國家實施全面二孩政策的舉措，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。目前CSP公認的診斷標準為：有剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，孕囊不在宮腔和宮頸管內(nèi)，而著床在子宮切口處[2]。隨著B超和MRI等影像技術(shù)的發(fā)展，CSP的診斷率也逐漸提高。但若未及時診斷，在人流或清宮術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，危及生命。目前，CSP尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療標準[2～3]。為探討CSP的合理有效治療方法，總結(jié)安徽省立醫(yī)院自2010年1月-2016年4月收治的36例CSP患者的臨床資料進行分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例患者年齡23～42歲，平均（32.3 ±4.3）歲。孕次2～6次，平均（3.1±1.7）次。停經(jīng)時間48～70天，平均（52.4±3.9）天。其中5例患者有2剖宮產(chǎn)史。此次切口妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間最短為9個月，最長15年。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 檢查36例患者血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）為3134～19158mIU/mL。每例患者均行陰道超聲確診為CSP，其中15例行MRI確定妊娠囊與子宮切口肌層關(guān)系。根據(jù)影像學(xué)可將CSP分為：23例內(nèi)生型（孕囊著床于子宮切口瘢痕但向?qū)m腔內(nèi)生長）和13例外生型（孕囊著床于子宮切口瘢痕處或瘢痕憩室處并向子宮肌層浸潤）。

1.2.2 手術(shù)方法 ①腹腔鏡輔助宮腔鏡下子宮切口妊娠物清除術(shù)：內(nèi)生型患者腹腔鏡下可見子宮峽部膨隆，子宮前壁菲薄。若此處有粘連，分離粘連，下推膀胱，防止膀胱損傷。同時在腹腔鏡下行宮腔鏡檢查，確定孕囊位置后行清宮術(shù)。后再次行宮腔鏡檢查，必要可同時行局部妊娠殘留物物電切。若術(shù)出現(xiàn)子宮穿孔，可在腹腔鏡下行局部修補術(shù)。②宮、腹腔鏡聯(lián)合子宮切口妊娠物清除＋子宮切口憩室修補術(shù)：外生型患者腹腔鏡下可見子宮峽部明顯隆起，呈紫藍色，子宮前壁異常菲薄。打開反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宮下段瘢痕處妊娠包塊，在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡檢查并清宮。一般此類患者子宮前壁疤痕處肌層因病變浸潤變得異常菲薄，術(shù)中極易出現(xiàn)瘢痕處穿孔，可直接經(jīng)腹腔鏡打開子宮下段瘢痕，切除原手術(shù)瘢痕并行瘢痕處修補，打開時可用宮腔鏡作指引定位。術(shù)后可用宮腔鏡再次探查宮腔及縫合部位，了解宮腔內(nèi)情況。③對于HCG值＞10000mIU/mL的患者，或影像學(xué)提示瘢痕妊娠處血供豐富的患者。行上述兩種手術(shù)之前行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，超選擇雙側(cè)子宮動脈并注入MTX50mg，再使用明膠海綿顆粒分別栓塞雙側(cè)子宮動脈。48小時后選擇行上述手術(shù)治療。

1.3 觀察指標 觀察并記錄分析患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、血清HCG下降情況、術(shù)后陰道流血情況及病理報告。

2 結(jié) 果

納入分析的36例子宮切口妊娠患者，其中23例為內(nèi)生型，13例為外生型。23例內(nèi)生型患者中有6例在腹腔鏡輔助宮腔鏡下子宮切口妊娠物清除術(shù)前行介入術(shù)，17例直接手術(shù)。13例外生型患者其中有8例行宮腹腔鏡聯(lián)合子宮切口妊娠物清除＋子宮切口憩室修補術(shù)前行介入術(shù)。所有患者均于術(shù)后3天復(fù)查血HCG明顯下降。分析手術(shù)時間為30～120min，平均為（56.7±9.21）min；術(shù)中出血量30～300mL，平均（86±41）mL；術(shù)后陰道流血時間為2～10天，平均（5.1±1.2）天；血HCG降至正常時間為10～28天，平均（10.7±4.6）天；36例患者中無膀胱及腸管損傷患者，無水中毒及低鈉血癥患者；術(shù)后病理結(jié)果回歸均證實切口部位為妊娠物。所有患者術(shù)后第4天出院隨訪2個月均有1次月經(jīng)來潮，且無明顯月經(jīng)量減少和月經(jīng)期延長。

3 討 論

3.1 病因 CSP發(fā)病機制仍不明確。馮令達等從病理學(xué)角度認為CSP的病理學(xué)基礎(chǔ)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生[4]。國外多名學(xué)者認為子宮原手術(shù)瘢痕處的肌層和纖維組織包繞妊娠囊，使之與正常的內(nèi)膜分離；同時剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良形成切口處缺陷，受精卵在著床的過程中選擇切口處的小裂縫或附近著床、發(fā)育，發(fā)育過程中絨毛穿入肌層甚至穿透肌層形成植入，是導(dǎo)致子宮切口妊娠的主要原因[5～6]。FylsteaDL等的觀點認為切口部位的胎盤植入是區(qū)別于正常妊娠的主要病理因素，切口瘢痕處血管和結(jié)締組織的增生使得局部易發(fā)生破裂和穿孔，終止妊娠時出現(xiàn)難以控制的大出血[7]。

3.2 診斷 國內(nèi)外學(xué)者均認為經(jīng)陰道超聲是明確CSP的主要診斷方法[2,8]。另有學(xué)者表明，對于經(jīng)陰道超聲檢查有仍有疑問的CSP，MRI可更加清楚地顯示妊娠囊著床部位與切口肌層之間的關(guān)系[9]。而血清HCG值也可作為臨床選擇治療方案的參考指標。

3.3 治療方法 關(guān)于CSP的治療，目前仍沒有統(tǒng)一的方法[10]，但是目前公認對于確診CSP患者應(yīng)及時終止妊娠?，F(xiàn)存的方法主要有保守和手術(shù)治療，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情及患者的生育要求，選擇個體化的治療方案。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的進步，在治療CSP方面宮、腹腔鏡已明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[11～14]。腹腔鏡可了解膀胱和子宮切口粘連情況，減少膀胱損傷；宮腔鏡可明確著床部位、檢驗清宮效果和憩室修補情況；且可為腹腔鏡定位指引。介入手可于術(shù)前進行，減少切口部位血供，降低術(shù)中出血風(fēng)險。

本研究分析36例子宮切口妊娠患者的治療方法和效果，旨在一定程度上給臨床提供幫助。根據(jù)本研究的分析，筆者認為必要的術(shù)前檢查有助于評估病情，為選擇治療方式提供證據(jù)。宮、腹腔鏡聯(lián)合使用于CSP的患者，可減少手術(shù)時間及術(shù)中出血，減少盆腔臟器損傷，提高手術(shù)成功率。且可根據(jù)胚胎活性和局部血供決定是否先行介入治療。

綜上所述，CSP患者應(yīng)早期診斷，及時終止妊娠，采用宮、腹腔鏡聯(lián)合方式手術(shù)，且選擇性術(shù)前給予介入治療是CSP比較有效的治療方法，值得臨床借鑒。

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（編審：吳大保）

Clinical analysis of 36 cases of cesarean scar pregnancy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
GUI Yun, WU Wen-jun

Objective:To explore the application of hysteroscopy, laparoscopy and uterine artery embolization in the treatment of CSP. Methods:Retrospective analysis of 36 patients with CSP admitted from January 2010 to April 2016. Hysteroscopy by laparoscopy auxiliarling be used for endogenous cases. For exogenous,we used laparoscopy and hysteroscopy and repairing of the uterine incision diverticulum. For part case of the high activity of the embryo, and the rich blood supply to lesion site，we used uterine artery embolization 48 hours before the intervention treatment. Results:All the patients were cured by one operation. Operation time (56.7±9.21) min; intraoperative blood loss (86±41) mL;postoperative vaginal bleeding time (5.1±1.2) days; blood HCG dropped to normal time (10.7±4.6)days; patients without bladder and bowel injury, anhydrous poisoning and hyponatremia patients. All patients were followed up for 2 months，everyone has a period of menstruation. No significant reduction in the amount of menstrual cycle and the occurrence of prolonged menstrual period. Conclusion:CSP patients should be early diagnosis, timely termination of pregnancy. Using of hysteroscopy and laparoscopy，combined with appropriate anduterine artery embolization，is an effective treatment for CSP. It is worthy of clinical reference.

Cesarean scar pregnancy,CSP;Hysteroscopy;Laparoscopy;Uterine artery embolization

R719.8

A

1671-8054（2016）05-0144-03

安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽合肥 230001

2016-08-02收稿，2016-09-08修回