輸尿管軟鏡技術(shù)的教學(xué)體會(huì)

樊　松 梁朝朝

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◇教育與教學(xué)研究◇

輸尿管軟鏡技術(shù)的教學(xué)體會(huì)

樊松 梁朝朝

近年來(lái)輸尿管軟鏡技術(shù)受到越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生重視。輸尿管軟鏡可在直視下觀察各個(gè)腎盞以及腎盂、輸尿管、膀胱和尿道等整個(gè)泌尿系統(tǒng)，在泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和治療中有著不可或缺的地位。輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴且易損壞，且其操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，有必要進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)。

輸尿管軟鏡 技術(shù) 教學(xué)

輸尿管軟鏡可從人體自然腔道進(jìn)入，鏡體能主動(dòng)或者被動(dòng)彎曲，適應(yīng)輸尿管的自然走行，并可在直視下觀察包括腎下盞在內(nèi)的各個(gè)腎盞以及腎盂、輸尿管、膀胱和尿道等整個(gè)泌尿系統(tǒng)［1］。目前輸尿管軟鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科多種疾病的診斷和微創(chuàng)治療。但是，輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴且易損壞，且其技術(shù)操作難度大，要求高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因此有必要進(jìn)行相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)。結(jié)合我院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的情況，初步探討輸尿管軟鏡技術(shù)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以提高教學(xué)及臨床效果。

1 輸尿管軟鏡的發(fā)展及其特點(diǎn)

Addison等［2］于1929年首先報(bào)道了使用硬質(zhì)小兒膀胱鏡檢查患兒腎盂。Marshall等［3］于1964年首次應(yīng)用F9纖維光導(dǎo)輸尿管軟鏡通過(guò)F26膀胱鏡鞘經(jīng)尿道插入左側(cè)輸尿管達(dá)9cm，觀察到左側(cè)輸尿管中段結(jié)石。Takagi等［4］于1966年通過(guò)輸尿管造瘺口將輸尿管軟鏡插入腎內(nèi)觀察各腎盞及腎乳頭等結(jié)構(gòu)，之后經(jīng)過(guò)逆行插入輸尿管導(dǎo)管注水改善清晰度。但是早期輸尿管軟鏡工作通道細(xì)，視野清晰度差，導(dǎo)致輸尿管軟鏡技術(shù)不能廣泛開(kāi)展。近20年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡及相關(guān)輔助設(shè)備的制造技術(shù)不斷的快速發(fā)展，鏡體從最初的F13縮小到目前的F7.5，而且伴隨主動(dòng)彎曲技能、光纖技術(shù)的發(fā)展以及工作通道的出現(xiàn)，手術(shù)視野及清晰度不斷改善，其安全性和有效性也進(jìn)一步加強(qiáng)，提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎、輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄及上尿路內(nèi)生性腫瘤等疾病，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，涌現(xiàn)出包括一次性輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡以及機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡等一系列輸尿管軟鏡新技術(shù)，具有視野圖像清晰度增加、彎曲角度更大、工作通道增大、鏡身縮小以及損耗率降低［1］等特點(diǎn)。基于以上輸尿管軟鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及特點(diǎn)，其在泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和治療中的作用越來(lái)越突出。

2 輸尿管軟鏡技術(shù)的教學(xué)

2.1 理論教學(xué)

2.1.1 重視基礎(chǔ)理論和解剖知識(shí)學(xué)習(xí) 沒(méi)有理論指導(dǎo)的實(shí)踐是盲目的實(shí)踐，因此，在教學(xué)實(shí)踐中必須理論與實(shí)踐相結(jié)合。初學(xué)者必須熟悉輸尿管軟鏡技術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程，掌握輸尿管軟鏡及其顯示系統(tǒng)、各種配套材料的構(gòu)成以及進(jìn)行安全規(guī)范化操作（包括各種輸尿管內(nèi)引流管的使用規(guī)范）。更應(yīng)該遵循和熟悉掌握《中國(guó)泌尿外科疾病診斷和治療指南》中關(guān)于輸尿管軟鏡的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥及并發(fā)癥，以便更好的處理術(shù)中和術(shù)后的突發(fā)情況。并且要求術(shù)者全面掌握腎盂腎盞的分布、輸尿管的走行以及輸尿管生理性狹窄段等腎臟和輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)，熟悉泌尿系統(tǒng)疾病在B超、X線以及CT等影像學(xué)上的特征表現(xiàn)，才能在術(shù)中有的放矢，迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)石、腫瘤等病變的部位并給予有效治療。

2.1.2 重視輸尿管軟鏡各項(xiàng)參數(shù) 熟悉輸尿管軟鏡的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)正確的操作尤為重要，各個(gè)廠家的產(chǎn)品參數(shù)不一，性能也存在差異。以電子輸尿管軟鏡Olympus URFP 5為例，其鏡體尖部、中部和尾部直徑分別為5.9F、8.0F和8.9F，工作通道是3.6F，主鏡體長(zhǎng)度是67cm。以狼牌纖維輸尿管軟鏡7325.0711為例，鏡體外徑2.5mm，內(nèi)徑1.2mm，上彎130°，下彎160°，主鏡體長(zhǎng)度是70cm。由以上數(shù)據(jù)可知輸尿管軟鏡鏡體細(xì)長(zhǎng)且質(zhì)地柔軟，所以在使用輸尿管軟鏡時(shí)動(dòng)作要輕柔、順暢，以保護(hù)軟鏡鏡體。對(duì)于初學(xué)者，建議術(shù)前1～2周在患者體內(nèi)留置輸尿管支架管進(jìn)行輸尿管軟擴(kuò)張，術(shù)中在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘，此過(guò)程可減少進(jìn)鏡的阻力，能最大程度的保護(hù)輸尿管軟鏡鏡體。同時(shí)，在使用輸尿管軟鏡的整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，盡量不要讓軟鏡長(zhǎng)期處于過(guò)度彎曲狀態(tài)，避免輸尿管軟鏡的彎曲度下降。

2.1.3 人體模型操作、離體及活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練 人體模型操作教學(xué)可應(yīng)用于輸尿管軟鏡技術(shù)，按照操作要求進(jìn)行輸尿管軟鏡技術(shù)的人體模型操作示教和技術(shù)訓(xùn)練。這種人體模型操作的實(shí)踐性教學(xué)具有感性、直觀、易于記憶等特點(diǎn)，教員可以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)學(xué)員完成人體模型訓(xùn)練，及時(shí)糾正操作上出現(xiàn)的問(wèn)題，教員和學(xué)員們之間可在實(shí)踐的同時(shí)提出問(wèn)題并進(jìn)行相關(guān)討論。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)，豬腎是用于模擬泌尿外科手術(shù)訓(xùn)練較為理想的動(dòng)物器官。利用豬腎進(jìn)行離體或者活體實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，能更加形象地模擬、貼近人體真實(shí)情況，從而縮短輸尿管軟鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，讓學(xué)員能更加快速、高效地進(jìn)入相對(duì)熟練階段。

2.2 虛擬模擬器教學(xué) 隨著計(jì)算機(jī)和圖像處理技術(shù)的進(jìn)步，已開(kāi)發(fā)出多種醫(yī)用虛擬模擬器。臨床實(shí)踐顯示輸尿管鏡的手術(shù)并發(fā)癥主要發(fā)生在輸尿管鏡操作早期。初學(xué)者參加虛擬模擬器培訓(xùn)雖然不能完全代替臨床訓(xùn)練，但可以縮短學(xué)習(xí)曲線。虛擬模擬器在輸尿管軟鏡技術(shù)訓(xùn)練和評(píng)估等方面具有明顯的安全性和可重復(fù)性，且不受時(shí)間的限制，值得教學(xué)上推廣。

2.3 “手把手”培訓(xùn)以及循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí) 每位學(xué)員因其既往經(jīng)驗(yàn)及領(lǐng)會(huì)能力不同，培訓(xùn)后所能達(dá)到的技能水平也會(huì)有所不同。因此，在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)采取不同的教學(xué)方式。對(duì)于臨床操作技能基礎(chǔ)較好的學(xué)員，教授一些較為復(fù)雜的輸尿管軟鏡操作技巧，并且讓學(xué)員們之間進(jìn)行交流，總結(jié)各自的心得。對(duì)臨床操作技能和學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)能力較弱的學(xué)員，可采取“手把手”或者“學(xué)徒式”教學(xué)方式，先熟悉輸尿管硬鏡的操作技術(shù)，再進(jìn)行大量的輸尿管軟鏡模擬訓(xùn)練，進(jìn)而充分掌握輸尿管軟鏡技術(shù)的基本技能。

對(duì)于絕大多數(shù)泌尿外科手術(shù)，尤其是輸尿管軟鏡技術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到熟練的程度。作為教員，應(yīng)該考察學(xué)員的膀胱鏡及輸尿管硬鏡操作以了解其腔內(nèi)操作的基本技能水平。其次，教學(xué)病例上可以選擇結(jié)石負(fù)荷較小、位于腎臟中上盞且相對(duì)易進(jìn)的輸尿管口操作。然后選擇結(jié)石負(fù)荷較小、位于腎臟下盞結(jié)石病例由學(xué)員操作。需要注意的是，如果出現(xiàn)輸尿管狹窄、輸尿管抱鏡等進(jìn)鏡困難、手術(shù)視野不清等情況時(shí)需要教員來(lái)操作。

掌握了輸尿管軟鏡技術(shù)的各種操作和基本技巧后，可進(jìn)一步進(jìn)行復(fù)雜結(jié)石的處理的學(xué)習(xí)和實(shí)踐以及對(duì)血尿的探查、上尿路內(nèi)生性腫瘤的活檢與診斷。輸尿管軟鏡技術(shù)作為泌尿外科常用的手術(shù)方式，可有效地彌補(bǔ)輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡術(shù)的不足。因此，教員應(yīng)在教學(xué)中積極觀察和發(fā)掘各學(xué)員的長(zhǎng)處和短處，綜合、合理地運(yùn)用各種教學(xué)方法，以達(dá)到良好的教學(xué)效果，使學(xué)員們快速、熟練地掌握輸尿管軟鏡技術(shù)。

［1］MULTESCU R， GEAVLETE B，GEORGESCU D，et al.Improved durability of flex-Xc digital flexible ureteroscope∶how long can you expect it to last？［J］. Urology，2014，84（1）∶32～35.

［2］ADDISON O. Congenital Valvular Obstruction of the Urethra ［J］.Arch Dis Child，1929，4（23）∶255～263.

［3］MARSHALL VF.Fiber Optics in Urology ［J］.J Urol，1964，91（1）∶110～114.

［4］TAKAGI K.Fiberscope［J］.Geka Chiryo，1966，14（5）∶548～560.

Teaching experience in flexible ureteroscopy technique

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui
FAN Song，LIANG Chao-zhao

In recent years，more and more urological surgeons pay attention to flexible ureteroscope technology. The whole urinary system including every renal pelvis and calyces，ureter，urinary bladder and urethra can be observed directly under flexible ureteroscope，which pays an indispensable role in the diagnosis and treatment of urinary system diseases.Flexible ureteroscope is very expensive and easily damaged，furthermore，it is very difficulty in operating with long learning curve，therefore，it is necessary to teach standardized management.

Flexible；Ureteroscope；Teaching

R69-4

A

1671-8054（2016）03-0113-02

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 合肥 230022

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目（2012）
泌尿外科臨床技能虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心（編號(hào)：2014xnzx028）

樊松，男，博士
2016-04-05收稿，2016-05-13修回

/（編審：劉文華 施仲賦）