，，，

2006年2月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》[1]，首次提出建立社區(qū)首診制模式，重點(diǎn)指出建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診的城市醫(yī)療服務(wù)體系，“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”。隨后在全國各省市如深圳、青島進(jìn)行試點(diǎn)，然而推行并不順利。自2009年新醫(yī)改以來，陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，“看病難、看病貴”的問題仍未得到實(shí)質(zhì)上的緩解。三甲醫(yī)院數(shù)量越來越多，規(guī)模越來越大，面對(duì)全國各地紛至沓來的病患，分流病人依然是難點(diǎn)，首診制和雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)迫在眉睫。如何做好分級(jí)診療切實(shí)保障全民健康，直接關(guān)系到醫(yī)療可及性能否提升，公平性能否保障，更關(guān)系到醫(yī)改成敗的命運(yùn)。

1 區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究進(jìn)展及存在的問題

根據(jù)文獻(xiàn)研究和試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療信息溝通與醫(yī)療服務(wù)協(xié)作，落實(shí)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)信息共享是分級(jí)診療(首診制和雙向轉(zhuǎn)診)得以有序運(yùn)行的必要條件。從個(gè)人微觀層面看，病人需要可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息來引導(dǎo)就醫(yī)轉(zhuǎn)診需求；從社會(huì)層面看，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要信息平臺(tái)進(jìn)行上下轉(zhuǎn)診和病人歷史就診信息進(jìn)行醫(yī)療決策；從政府宏觀看，只有將疾病預(yù)防控制前置，減輕個(gè)人疾病負(fù)擔(dān)，才能降低醫(yī)療費(fèi)用支出，適應(yīng)我國社會(huì)人口老齡化的速度。

“十三五”期間，國家衛(wèi)計(jì)委提出全面推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)，建設(shè)推進(jìn)互聯(lián)互通的人口健康信息平臺(tái)(國家——省——市——縣級(jí))，2020年實(shí)現(xiàn)全民人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新[2]。然而，層出不窮的掣肘問題有：區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)搭建成本高，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無力負(fù)擔(dān)，大中型醫(yī)院積極性不高；區(qū)域內(nèi)共享程度低，橫向共享較少，縱向共享單一，轉(zhuǎn)診“只上不下”的情況普遍；缺乏統(tǒng)一規(guī)劃布局和標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是基于自身需要構(gòu)建信息系統(tǒng)，甚至有的強(qiáng)勢(shì)科室各立門戶，浪費(fèi)大量人財(cái)力在重復(fù)建設(shè)上；個(gè)人健康信息私密性極高，在沒有解決安全隱患之前，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)望而卻步；人才稀缺，既熟悉醫(yī)療行業(yè)管理又懂計(jì)算機(jī)信息的綜合素質(zhì)人才是發(fā)展的關(guān)鍵。

2 區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享的意義

大數(shù)據(jù)時(shí)代，人們不再拘泥于以往的求醫(yī)問藥模式，電話網(wǎng)絡(luò)微信預(yù)約、掛號(hào)和問診已經(jīng)廣泛開展，醫(yī)療信息共享帶來的將是診療模式的變化，也是建立居民健康電子檔案的契機(jī)，落實(shí)分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診的信息平臺(tái)，從根源上解決“看病難、看病貴、看病亂”。

2.1 臨床診療層面

將門、急診和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷信息、檢查結(jié)果、治療方案以及健康體檢等既往信息集成個(gè)人健康檔案，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生和大醫(yī)院專科醫(yī)生之間的信息共享、交流平臺(tái)，便于遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)療方案決策，壓縮醫(yī)療服務(wù)成本；跟蹤控制和隨訪個(gè)人或者特定整體的疾病發(fā)生發(fā)展愈后的全過程，便于病種管理和特定人群的臨床科研進(jìn)展；將診療疾病的重心前移——健康教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)，激活基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，分擔(dān)大醫(yī)院壓力，增強(qiáng)醫(yī)療可及性、公平性和效率。

2.2 健康管理層面

將健康管理個(gè)人化、人性化，每個(gè)人都是自己的私人醫(yī)生，方便觀測(cè)記錄自身情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通，起到防范于未然的作用，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

2.3 政府監(jiān)管層面

為制定合理的區(qū)域衛(wèi)生政策規(guī)劃，衛(wèi)生行政管理部門可根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行定性定量分析，緊急狀況下可以支持維護(hù)公共衛(wèi)生決策，并且有權(quán)調(diào)查特定對(duì)象的健康檔案[3]，保障社會(huì)的穩(wěn)定與有序。

3 區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展與共享

2016年10月22日，國家衛(wèi)計(jì)委啟動(dòng)“健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)試點(diǎn)”工作，確定福建省、江蘇省為首批試點(diǎn)省市。國家層面的醫(yī)療健康信息平臺(tái)并非一蹴而就，唯有基于日趨成熟的區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展方能構(gòu)建。其中，廈門模式就是集醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)搭建、信息管理和開放運(yùn)用的成功范例，成為首批試點(diǎn)醫(yī)院也是對(duì)其多年來在區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享方面的工作做出肯定。

廈門市民健康信息系統(tǒng)是2006年由解放軍總醫(yī)院牽頭，在廈門市委市政府的支持下建設(shè)的區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺(tái)[4]。它從慢病管理入手(慢病管理信息系統(tǒng)如圖1)，以公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向，靈活運(yùn)用“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”普惠性的互動(dòng)平臺(tái)引導(dǎo)患者，在糖尿病、高血壓“社區(qū)——醫(yī)院一體化管理模式”[5]的研究基礎(chǔ)上，建立廈門市民健康信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌全市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依托社區(qū)將慢病管理落實(shí)到可及性強(qiáng)的基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，將居民健康管理信息化，形成醫(yī)療數(shù)據(jù)云協(xié)同服務(wù)，反饋效果評(píng)估顯著。

圖1慢病管理信息系統(tǒng)

這是一套以居民電子健康檔案信息為基礎(chǔ)、發(fā)展區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、提供區(qū)域內(nèi)信息共享與服務(wù)的系統(tǒng)平臺(tái)，主要研究如何以患者為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)改革，將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向和縱向重新整合配置——盤活存量，利用網(wǎng)絡(luò)集成共享技術(shù)建立起一套可推廣移植的、能夠初步解決“看病難、看病貴、看病亂”的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療公共服務(wù)集成平臺(tái)和運(yùn)行機(jī)制——促進(jìn)增量，為新醫(yī)改的醫(yī)療服務(wù)模式提供強(qiáng)大的信息化技術(shù)支撐，被稱之為“廈門模式”。

3.1 廈門模式五大亮點(diǎn)

統(tǒng)一的信息化集成平臺(tái)，連通了全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如將全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息號(hào)源都放在統(tǒng)一平臺(tái)，拓展網(wǎng)上預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、APP預(yù)約和微信預(yù)約多種方式，將觸手可及的預(yù)約模式全方位融入醫(yī)療服務(wù)中，方便市民及時(shí)獲取相關(guān)就診信息，盤活醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有號(hào)源，統(tǒng)一的信息化集成平臺(tái)(圖2)；統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)接全市所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)，將患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的片段時(shí)點(diǎn)信息集合成連續(xù)的診療記錄，提高醫(yī)療服務(wù)效率；統(tǒng)一的數(shù)據(jù)云中心，長期安全儲(chǔ)存市民歷史醫(yī)療健康信息檔案；統(tǒng)一的市民電子健康檔案，從胚胎到死亡的全生命周期進(jìn)行健康信息記錄、管理和使用，服務(wù)于個(gè)人健康管理和政府宏觀監(jiān)測(cè)；統(tǒng)一的醫(yī)保卡，使市民可以實(shí)現(xiàn)“一卡在手”就能在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診看病。

圖2 統(tǒng)一的信息化集成平臺(tái)

3.2 廈門模式三大功能

該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了市民完整的就診和體檢等醫(yī)療健康檔案記錄、婦幼保健檔案信息、居民公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)檔案的共享，保證了衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性，既方便個(gè)人疾病預(yù)防和健康管理，又便于政府層面公共衛(wèi)生決策和提高應(yīng)急管理能力。另外，還與時(shí)俱進(jìn)為國家全面放開“二胎政策”提供支持，促進(jìn)居民建檔產(chǎn)檢流程的透明和便捷高效。

3.3 應(yīng)用三圈理論

三圈理論廣泛應(yīng)用于公共政策案例分析。通過構(gòu)架“價(jià)值”“能力”和“支持”三要素的理論分析體系，使之三圈相交，結(jié)構(gòu)平衡方能達(dá)到預(yù)期效果，使好政策真正實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造更大的公共價(jià)值。三圈理論如圖3所示，“廈門模式”的成功之處也在此體現(xiàn)。

圖3 “三圈理論”示意圖

3.3.1 價(jià)值

旨在分享的區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)是落實(shí)分級(jí)診療、疏通雙向轉(zhuǎn)診渠道的必由之路，更是實(shí)現(xiàn)全民大健康的基礎(chǔ)建設(shè)。

3.3.2 能力

財(cái)政方面：廈門市地方經(jīng)濟(jì)繁榮穩(wěn)定，著眼改善民生保障，為百姓謀福利提供有力支撐。

政策方面：重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，著力在構(gòu)建社區(qū)醫(yī)院一體化管理服務(wù)體系框架，多角度全方位推動(dòng)，例如社區(qū)免費(fèi)掛號(hào)，藥品零差率，醫(yī)保報(bào)銷比例在基層也有大幅度傾斜等等。

實(shí)施方面：全面升級(jí)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人員設(shè)備和服務(wù)設(shè)施配置，建立市民健康信息系統(tǒng)主要搭載各級(jí)醫(yī)院就診掛號(hào)和雙向轉(zhuǎn)診，將居民健康電子信息檔案個(gè)人化。

3.3.3 支持

理論方面：從糖尿病和高血壓慢病管理的方向入手，延伸社區(qū)服務(wù)范圍，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立居民健康檔案，引導(dǎo)居民就醫(yī)行為，點(diǎn)線面結(jié)合構(gòu)建一體化醫(yī)療服務(wù)模式，多管齊下、協(xié)調(diào)有序。

社會(huì)方面：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展先行，讓居民看到了政策利好和環(huán)境變化，親身感受到服務(wù)質(zhì)量和體驗(yàn)的改善，從心底里接納并且信任社區(qū)，愿意到社區(qū)看病。區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)重點(diǎn)在于醫(yī)療信息化平臺(tái)搭建，提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療推動(dòng)過程中的積極性，打破大醫(yī)院壟斷局面，推進(jìn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型和改革，便于整合資源優(yōu)化配置。社會(huì)企業(yè)和民營醫(yī)院也是不可或缺的一部分，社會(huì)企業(yè)可以在政策實(shí)現(xiàn)過程中參與，共同打造便民服務(wù)，民營醫(yī)院提供靈活多元的服務(wù)滿足不同群體需求，可以獲得定向共享信息，提高積極性和認(rèn)可度。

政府方面：采用PPP(政府-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-公司)模式，政府主要做前期投入和過程監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公司參與負(fù)責(zé)運(yùn)營和維護(hù)。因此財(cái)政沒有大幅波動(dòng)，促成區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)的條件日趨成熟。

4 對(duì)區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展的建議

4.1 信息標(biāo)準(zhǔn)化

北京市已經(jīng)有統(tǒng)一的電子病案首頁(2009年實(shí)施)，為醫(yī)療云計(jì)算、醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用提供了基礎(chǔ)平臺(tái)。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療文本信息、化驗(yàn)檢查和影像資料要求輸出格式，打破單一系統(tǒng)窗口，統(tǒng)一納入“醫(yī)療云”共享使用，保障醫(yī)療信息在不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的通用性。

4.2 醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心

在保證醫(yī)院正常診療秩序的同時(shí)，又好又快地建立醫(yī)療云系統(tǒng)，逐步完成機(jī)房系統(tǒng)遷移，整合醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一運(yùn)營維護(hù)，統(tǒng)一安全保障。

4.3 安全防護(hù)措施

醫(yī)療云中心的信息安全至關(guān)重要，關(guān)乎個(gè)人的隱私屬于“絕密”信息。嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律條例，出臺(tái)醫(yī)療信息安全細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)且落到實(shí)處，明晰信息交互界限，分級(jí)進(jìn)行數(shù)據(jù)開放授權(quán)，平衡維護(hù)個(gè)人隱私和服務(wù)公益性，建立嚴(yán)格監(jiān)管獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)懲以盜取信息牟利，侵犯隱私等違法犯罪行為。

4.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接口、統(tǒng)一服務(wù)

現(xiàn)階段各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)良莠不齊，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，嚴(yán)重桎梏了信息化進(jìn)程和居民健康檔案的建立。醫(yī)療云提供統(tǒng)一的在線服務(wù)，支持醫(yī)院各種醫(yī)療軟件應(yīng)用，包括在線維護(hù)更新等，不但可以定制軟件應(yīng)用服務(wù)，還可分享集成多種系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施，大大降低了支付軟件許可的成本費(fèi)用[6]，便于全市統(tǒng)一部署，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)口徑一致，智能化數(shù)據(jù)。

4.5 醫(yī)學(xué)信息專業(yè)人才培養(yǎng)

當(dāng)前醫(yī)療信息從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和數(shù)量都難以達(dá)到醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用人才的要求。他們只有具備衛(wèi)生管理學(xué)、信息學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等等交叉學(xué)科的知識(shí)體系，才能在海量數(shù)據(jù)中挖掘出有效信息，使之應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)、行業(yè)發(fā)展和科學(xué)研究與教育。