王海燕

1臨床資料與方法

我院2013年6月-2014年6月共分娩600例，發(fā)生胎兒窒息82例，發(fā)生率13.5%。該82例發(fā)生新生兒窒息28例（34.14%），其中輕度窒息23例，重度窒息5例。新生兒死亡1例，宮內(nèi)重度窒息死產(chǎn)1例。胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷我們常以聽診法（胎心率<120次/分或胎心率>160次/分）為診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的主要指標(biāo)。頭位羊水胎糞污染Ⅰ-Ⅲ°）胎動(dòng)減少（<3次/h）或消失，B超監(jiān)測(cè)胎心率異常改變或羊水量減少（<300ml）等為診斷標(biāo)準(zhǔn)。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)為Apgar評(píng)分≤7分，其中4-7分為輕度窒息，≤3分為重度窒息。

2結(jié)果

2.1 引起胎兒窘迫有關(guān)因素。綜合因素24例、臍帶因素18例、妊高征8例、胎位異常6例，胎膜早破、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及原因不明各為5例，活躍期停滯、早產(chǎn)、巨大兒、羊水過少、過期妊娠各2例，宮內(nèi)感染1例。

胎兒窘迫的發(fā)生與臍帶繞頸，綜合因素為多見，其次為妊高征、胎位異常和胎膜早破，而綜合因素中也是以臍帶異常，妊高征、胎位異常和胎膜早破占多數(shù)。

2.2 胎兒窘迫與新生兒窒息的關(guān)系：

胎兒窘迫分單純胎心率異常，羊水糞染和胎心率異常同時(shí)合并羊水糞染三種臨床表現(xiàn)。

羊水糞染組和胎兒心率異常合并羊水糞染的胎兒窘迫的新生兒窒息率明顯高于單純胎心率異常，以胎心異常合并羊水糞染的新生兒窒息率最高。單純胎心異常的薪生兒窒息率最低（占12%），全部屬輕度窒息，愈后較好。

3討論

3.1 胎兒窘迫的病因：通過近兩年積累資料情況看，臍帶異常是胎兒宮內(nèi)窘迫的最常見原因，其次為胎位異常和胎膜早破。臍帶異常以臍帶繞頸最多見。臍帶異常可直接或間接的發(fā)生臍帶受壓或牽拉過緊，造成臍血流受阻導(dǎo)致胎兒窘迫。妊高征因胎盤絨毛發(fā)生退行性變，毛細(xì)血管痙攣、梗塞、出血和壞死等導(dǎo)致胎盤功能不全，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換及氧的供應(yīng)，引起急性或慢性胎兒宮內(nèi)窘迫。胎位異常導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)，此兩種因素均可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。尤其是難度較大的陰道助產(chǎn)、胎頭的擠壓和助產(chǎn)時(shí)的額外創(chuàng)傷，將加重缺O(jiān)2，極易引起胎兒窘迫。胎膜早破羊水過早流出，致羊水過少，宮壁緊裹胎體，致宮縮異常，臍帶受壓，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。其次臍帶附著異常以及胎盤異常應(yīng)引起重視。本文1例，臨產(chǎn)后胎心正常，產(chǎn)力較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，在分娩前20分鐘，胎心突然消失，胎兒急性宮內(nèi)窘迫，宮內(nèi)窒息死產(chǎn)。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，臍帶過細(xì)，密集假結(jié)，并帆狀附著，胎盤呈膜狀。另一例孕婦自述產(chǎn)前10天，因感冒高燒數(shù)日，給抗生素治療好轉(zhuǎn)，后自覺胎動(dòng)差，未引起重視。臨產(chǎn)后胎心尚規(guī)律，產(chǎn)程進(jìn)展順利。第二產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心減弱，漸不規(guī)則，迅速給予吸O2，靜推產(chǎn)科三聯(lián)，并急行會(huì)陰側(cè)切胎吸助娩一男嬰，新生兒重度窘息，評(píng)2分。經(jīng)搶救1小時(shí)后評(píng)分正常，胎盤胎膜娩出后，臍帶過短，約23cm，并于臍根部有一約5cm長(zhǎng)的瘀血。該例診斷因臍帶過短，在胎兒下降過程中過度牽拉（強(qiáng)有力的宮縮作用）致使臍血管發(fā)生部分破裂、瘀血，致胎兒窘迫。但也不排除產(chǎn)婦孕末期高燒或感染累及胎兒，使胎兒儲(chǔ)備力及對(duì)缺O(jiān)2的耐受性降低，同時(shí)合并臍帶過短，引起產(chǎn)時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫，造成新生兒重度窒息，雖搶救存活，產(chǎn)后第二天薪生兒頭部CT診斷腦瘀血，存活8天死亡。第二產(chǎn)程是胎兒發(fā)生窘迫和最危險(xiǎn)階段，胎兒除經(jīng)受宮縮時(shí)胎盤血流的阻斷外，產(chǎn)道對(duì)胎兒的擠壓及胎兒下降對(duì)盆底阻力等多重作用致胎兒缺O(jiān)2，本文兩例胎兒窘迫致死亡均與第二產(chǎn)程關(guān)系密切。

3.2 胎兒窘迫的診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒宮內(nèi)缺O(jiān)2，引起的一系列臨床表現(xiàn)，是分娩期重要的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)主要是胎心率異常、羊水糞染、胎動(dòng)減少或消失。臨床上我們常根據(jù)胎心率異常（<120次或>160次/分）或羊水糞染（Ⅰ-Ⅲ°）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床上仔細(xì)聽取胎心，觀察羊水有無糞染，是診斷胎窘的主要方法。宮縮后30秒內(nèi)胎心仍<120次/分或>160次/分均為胎兒缺O(jiān)2的表現(xiàn)，在無羊水糞染的情況下與胎心<120次/分，胎心>160次/分新生兒窒息率并無明顯差異，而出現(xiàn)羊水糞染無論胎心率有無改變，應(yīng)視為胎兒窘迫。其原因是胎兒缺O(jiān)2，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎便排入羊水中，同時(shí)胎兒缺O(jiān)2，出現(xiàn)喘息樣呼吸運(yùn)動(dòng)，把混有胎便的羊水吸入氣管內(nèi)，使末端呼吸道阻塞，因而引起新生兒窒息。我們認(rèn)為新生兒出生時(shí)，在出現(xiàn)呼吸前，迅速徹底清理呼吸道，是搶救新生兒窒息成功的關(guān)鍵，在臨床上出現(xiàn)胎心率異常，在條件允許的情況下行人工破膜觀察羊水性狀，如糞染嚴(yán)重，應(yīng)盡快終止妊娠，以減少新生兒窒息的發(fā)生。

3.3 胎兒宮內(nèi)窘迫的處理：胎兒窘迫一經(jīng)確診，積極有效的處理是降低新生兒窒息率的關(guān)鍵。臨床上我們常根據(jù)胎兒窘迫的程度和產(chǎn)程進(jìn)展速度決定處理原則。①單純胎心率異常（輕度胎兒窘迫）；產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心率加速或減慢，提示胎兒輕度缺O(jiān)2，可給予吸O2，變換體位，嚴(yán)密觀察胎心率變化及羊水性狀。②胎心率異常伴有輕度羊水糞染，應(yīng)吸O2，側(cè)臥位，若系催產(chǎn)索使用不當(dāng)造成不協(xié)調(diào)宮縮所致，應(yīng)暫停滴入，待胎心率正常后繼續(xù)使用并嚴(yán)密觀察。若在潛伏期內(nèi)出現(xiàn)或伴有活躍期進(jìn)展緩慢，經(jīng)一般處理無好轉(zhuǎn)，可考慮刮宮產(chǎn)。③明顯胎心率異常伴有重度羊水糞染（重度胎兒窘迫）：如條件允許，吸O2，靜推三聯(lián)，并急行陰道助產(chǎn)，盡快使胎兒脫離危險(xiǎn)境地，如估計(jì)30分鐘內(nèi)不能經(jīng)陰道娩出者，在積極的抑制宮縮，吸O2，靜推三聯(lián)的同時(shí)采取緊急剖宮產(chǎn)措施，以挽救胎兒生命。④處理胎兒窘迫的注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，監(jiān)護(hù)胎心率變化，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫出現(xiàn)的時(shí)間、程度，從而給予適當(dāng)及時(shí)的處理，在發(fā)現(xiàn)和治療胎兒窘迫的過程中，要注意下列問題：①正確使用產(chǎn)科三聯(lián)：產(chǎn)科三聯(lián)是指50%GS60-100ml，Vc0.5-1.5g，尼可剎米0.375g，是傳統(tǒng)的治療胎兒窘迫的藥物，它能增加胎兒組織對(duì)缺O(jiān)2的耐受性，興奮中樞系統(tǒng)，使異常胎心率恢復(fù)正常。但是由于胎兒窘迫的根本原因是缺O(jiān)2，應(yīng)用產(chǎn)科三聯(lián)使異常胎心率緩解，是消耗胎兒儲(chǔ)備能力或調(diào)動(dòng)代償能力的結(jié)果，如在短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，往往使胎兒再次陷入更嚴(yán)重的窘迫狀態(tài)。此外呼吸興奮劑的應(yīng)用能夠刺激胎兒宮內(nèi)呼吸樣運(yùn)動(dòng)，易發(fā)生胎糞吸入綜合征，因此產(chǎn)科三聯(lián)的應(yīng)用貴在掌握時(shí)機(jī)，其應(yīng)用原則是：a.可將產(chǎn)科三聯(lián)中的尼可剎米改為地塞米松或不用，這樣既能增加胎兒對(duì)缺O(jiān)2的耐受性，又能消除尼可剎米的副作用。b.產(chǎn)程中出現(xiàn)輕度胎兒窘迫指標(biāo)后，估計(jì)胎兒2小時(shí)之內(nèi)不能娩出，又無剖宮產(chǎn)指征者，慎用產(chǎn)科三聯(lián)，以防胎兒窘迫癥狀緩解掩蓋病情發(fā)展。我們?cè)谂R床習(xí)慣應(yīng)用產(chǎn)科二聯(lián)（50%Gs+Vc）提高胎兒對(duì)缺O(jiān)2的耐受性，效果較好。c.產(chǎn)程中出現(xiàn)中、重度胎兒窘迫指標(biāo)，需要急癥剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道助產(chǎn)或估計(jì)胎兒在2小時(shí)之內(nèi)能夠娩出者，必須應(yīng)用產(chǎn)科三聯(lián)，旨在充分調(diào)動(dòng)胎兒的儲(chǔ)備能力，增加胎兒對(duì)缺O(jiān)2的耐受性，度過危險(xiǎn)期。②正確解決胎兒窘迫與宮縮之間的矛盾：產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫指標(biāo)，是抑制宮縮還是維持最佳宮縮狀態(tài)，具體情況做具體分析。宮縮是分娩動(dòng)力，胎兒娩出是治療胎窘最有效的方法，抑制宮縮，能增加子宮胎盤血流量，緩解胎兒窘迫狀態(tài)，但抑制宮縮又可使產(chǎn)程延長(zhǎng)，對(duì)胎兒不利。我們認(rèn)為，宮縮強(qiáng)并出現(xiàn)明顯的胎兒窘迫情況下，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)胎兒不能娩出，應(yīng)抑制宮縮.積極的給予治療，如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)爭(zhēng)取在1-2小時(shí)內(nèi)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以降低新生兒窒息發(fā)生率。

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